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呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)1内容VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学12气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通

气48小时后撤机拔管48小时内呼吸机相关肺炎定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~4163定

义44◆机械通气时间延长5.4～14.5d◆ICU留治时间延长6.1～17.6d◆住院时间延长11～12.5d◆美国：第二位的院内感染经济损失4000美元/每次住院JosephNM，SistlaS，Du

ttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病学5流行病学ChinJInternMed,June2013,Vol

.52,No.666VAP的诊断l临床诊断l病原学诊断l其它：感染生物标志物7临床诊断临床表现：(1)体温>38℃或<36℃(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物(4)

胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病2/前三项+第4项8⚫症状和体征缺乏特异性⚫仅靠临床征象来诊断不完全可信没有VAP的患者接受了抗生素治疗医疗费用细

菌耐药率9VAP的病原学诊断方法开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）气道污染侵入性10气管内吸引(ETA)通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本污染

率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养有87.5%阳性�ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALculturer

esultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[2012,46(3):421-431]ETA定量培养以分离

细菌的菌落数≥105CFU/ml为阳性阈值，诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）11肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）⚫侵入性方法⚫病原学诊断更准确⚫PSB：≥103CFU/ml

BAL：≥104CFU/ml设备条件和技术要求高，费用大定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断12病原学诊断⚫细菌培养PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）1

3病原学诊断⚫细菌涂片：快速检测方法初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有助于微生物的初步判别BraselKJ，AllenB，Edmis

tonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，2003，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片阴性，特别是革兰

阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）14感染生物标志物◆CRP和PCT◆sTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体）◆1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS评分其

他诊断方法15CRP和PCT⚫CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低⚫PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在⚫细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降

⚫在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期⚫PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断16sTREM-1--人可溶性髓系细胞触发受体⚫是肺炎非常强的独立预测因素，但是否

有助于VAP的诊断，研究结果差异较大，甚至相反⚫目前未能在临床推广使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1．solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asa

diagnosticmarkerofventilator-associatedpneumonia．RespirCare，2012，57：2052-2058．17⚫协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物⚫支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者）⚫

BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足1，3-β—D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1．ClinMicrobiolInfe

ct．2011．17：1053-1060．18量化评分—CPIS1C注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-8219

19VAP与CPIS动态变化的关系VAP患者病情严重程度及预后与CPIS分值高低及动态变化趋势存在相关性动态监测VAP患者CPIS变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.ChinJ

RespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.42020VAP的发病机制与预防措施21VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机

体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染22一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)预防23操作相关预防⚫经口插管⚫声门下分泌物引流⚫抬高床头(30-45°)

⚫鼻肠管营养⚫套囊压力＞20mmH2O⚫手卫生⚫口腔护理24药物预防⚫消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染⚫PTA-口服/涂抹口腔➢P：多粘菌素E➢T：妥布霉素➢A：两性霉素B2

5⚫呼吸机的清洁与消毒（1B）⚫无需定期更换呼吸回路(1A)⚫加热湿化5-7天更换(1B)⚫密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)⚫不常规使用细菌过滤器（2C）⚫纤支镜严格清洗消毒器械相关预防126集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤

醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓➢口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C27VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗在VAP经验性抗

感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗28LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006

，27：158—164．29VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadult

swithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41630MDR感染的高危因素1、90天内接受过抗菌药物治疗2、本

次住院＞5d3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗31初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗

生素敏感的肠G-杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南32初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科MRSA晚

发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺/替加环素33VAP耐药菌的抗生素选择34VAP的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesfo

rthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416

48-72小时临床改善寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养

阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性35VAP：8天疗程是否可行？Chastreetal.JAMA2003,290:2588-983636哪些VAP患者不适合短期疗程？l初始抗感染选择不当l混合感

染的患者l多重耐药菌感染者l伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为7~10d1B降阶梯治疗策—PCT/CPIS1C37小结⚫VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好

的临床结果⚫联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高VAP诊断准确率⚫VAP的诊断应快速、准确、经济38