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核与辐射皮肤损伤的临床救治军事医学科学院附属307医院随着核电站、核反应堆、核工业生产、工业探伤及辐照工业的发展，各种放射源和放射性核素在许多行业得以广泛应用，各类核与辐射事故不断发生；了解放射性皮肤损伤的临床特点、诊断标准及治疗原则，对做好各类核与辐射事故造成放射性皮肤损伤人员的救治有

重要意义。概述辐射事故均匀照射不均匀照射局部照射放射病局部损伤局部损伤+放射病核辐射全身大面积皮肤肢体恶心呕吐水、盐电解质紊乱休克肝肾功能损伤死亡代谢分解毒性物质水肿渗出造血功能障碍一、放射性皮肤损伤

机理微组织血缺血管缺氧慢纤射变性性维理化溃线坏死皮硬刺激疡组结构炎化织代谢细功能胞改变血栓、闭塞充血、淤血概述二、放射性皮肤损伤的分类及定义1．急性放射性皮肤损伤----身体局部受到一次或短时间内（数日）多次大剂量（Χ、γ及β射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。2．慢性放射性皮

肤损伤----由急性损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。概述三、放射性皮肤损伤的分度与分期（一）急性放射性皮肤损伤根据损伤程度的不同，采用四度分类；根据病变发展，每一分度的临床表现又可以分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。Ⅰ度损伤——脱毛、暂

时性脱毛Ⅱ度损伤——红斑、永久性脱毛Ⅲ度损伤——水疱或湿性皮炎Ⅳ度损伤——坏死、溃疡概述初期反应期假愈期反应期恢复(慢性)期病程分期概述（二）慢性放射性皮肤损伤根据损伤程度和病理变化的不同，临床上分为三度。Ⅰ度损伤----慢性放射性皮炎Ⅱ度损伤----硬化水肿Ⅲ度损伤----慢性放射性溃疡

概述临床表现急性放射性皮肤损伤临床表现分度初期反应期假愈期症状明显期恢复期3～4周毛囊局部无改变、丘疹、暂时脱毛毛发可再生Ⅱ红斑2—6周脱毛、红斑皮肤干燥、脱屑永久性脱毛红斑1—3周二次红斑皮肤变薄、搔痒烧灼感肿胀、水疱“大理石样”红斑、麻木数

小时二次红斑水疱坏死、溃疡Ⅳ搔痒、水肿～10天疼痛、肿胀刺痛坏死、溃疡ⅠⅢ2023/5/412+36d2023/5/413+16d2023/5/414+35d2023/5/415+11d2023/5/416+4d2023/5/417+9d2023

/5/418+1d+2d2023/5/419+4d+5d2023/5/420+9d2023/5/421+12d2023/5/422+38d+38d+11d11d+23d2023/5/426+40d慢性放射性皮肤损伤临床表现慢性皮肤损伤临床表现分度

临床表现Ⅰ皮肤粗糙、萎缩、变薄、呈“大理石”样改变,指甲灰暗或纵嵴、色条,质脆，呈舟状改变。Ⅱ皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，非凹陷性水肿,指甲增厚变形,指纹紊乱或消失、Ⅲ坏死溃疡，溃疡边缘不整齐，呈潜行性；基底凹凸不平，肉芽生长不良、污秽，常有一层黄白色

纤维素样物复盖；溃疡四周色素沉着手部角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩、关节变形，功能障碍2023/5/4292023/5/4302023/5/4312023/5/4322023/5/4332023/5/4342023/5/4352023/5/4362023/5/437诊断3.诊断依据3.1病史射线

接触史职业史射线种类剂量率时间位置照射剂量诊断红斑灼痛搔痒肿胀假愈期(首次红斑消退或症状减轻)二次红斑、肿胀、疼痛，水疱糜烂溃疡皮肤干燥、脱屑、萎缩变薄、粗糙、弹性差，或出现经久不愈的溃疡；手部指甲变形、增厚、纵嵴和质脆易劈裂等3.2症状

与体征诊断3.3物理剂量的检测事故现场射线种类剂量率照射时间污染程度源距离诊断红外线热成像技术同位素标记血流图核磁共振皮肤温度测定组织学、免疫化学3.4.检测技术的应用诊断急性放射性皮肤损伤诊断标准（GBZ106—201

6）分度初期反应期假愈期症状明显期参考剂量毛囊丘疹暂时脱毛红斑2—6周脱毛、红斑≥5Gy红斑1—3周二次红斑烧灼感水疱红斑、麻木数小时二次红斑、水疱≥20Gy搔痒、水肿～10天坏死、溃疡刺痛Ⅰ≥3Gy

Ⅲ≥10GyⅡⅣ慢性皮肤损伤诊断标准（GBZ106—2016）分度临床表现(必备条件)Ⅰ皮肤色素沉着或脱失、粗糙、指甲灰暗或纵嵴、色条甲Ⅱ皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形Ⅲ坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩、关节变形，功能障碍(具备其中一项即可)2023/5

/445红外线热成像检测是依据人体表各部位红外线辐射量多少即表面皮肤温度的变化大小，以红外线摄像机准确地捕捉这些红外线，再通过计算机测温分析系统将其转换成图像显示出来。以此推断出局部损伤程度，从而作出正确诊断。诊断2023/5/44620

23/5/4472023/5/4482023/5/4492023/5/4502023/5/451红外线热成像温度变化在诊断中的意义红斑水肿期温度升高水疱、坏死区温度降低温度升高越早，损伤越重温度改变的区域与损伤范围基

本一致2023/5/452温度变化与照射剂量损伤程度相关可作为损伤程度与范围的指标和依据之一临床救治一、急救：对危及生命损害的抢救脱离放射源撤离沾染区除沾染(局部或全身)保护损伤区皮肤治疗:急性放射性皮肤损伤二、全身治疗加强营养、给予高蛋白和富含维生

素及微量元素的饮食；给予维生素类药物，如维生素C、E、A及B族；加强抗感染措施，应用有效的抗生素类药物；给予镇静止痛药物；注意水、电解质和酸碱平衡，必要时可输入新鲜血液；必要时可使用活血化淤，改善微循环药物；间、充质干细胞移植；治

疗:急性放射性皮肤损伤三、局部保守治疗Ⅰ、Ⅱ度损伤或Ⅲ度损伤出现水疱之前，注意保护局部皮肤，必要时可用抗组织胺类或皮质类固醇类药。Ⅲ、Ⅳ度损伤出现水疱时，在严密消毒下抽去水疱液，加压包扎。水疱破溃形成浅表溃疡，可使用维斯克溶液外敷，预防创面感染。如创面

继发感染，可根据创面细菌培养结果，选用有效抗生素湿敷。治疗:急性放射性皮肤损伤四、治疗研究进展1.关于创面用药应用抗炎、抑菌和刺激再生作用的制剂，各种生长因子的应用,如EGF、bEGF、FGF、PDGF等生物制剂在放射性皮肤损伤领域已广泛应用。这些生长因子能激活巨噬细胞、缩短细胞增殖的Go期、

加快S期，从而促进创面的修复。2.新型敷料的研制与临床应用利用密闭和保湿原理，使局部造成一个微酸性与潮湿环境，从而刺激成纤维细胞和毛细血管生长，促进创面愈合。如负压封闭引流技术（VSD）2023/5/458+20d2023/5/4592023/5/460四、手术治疗急性期不宜手术治疗

,必要时进行简单清创，以游离皮片或生物敷料覆盖，消灭创面。待恢复期后再施行完善的手术治疗。大面积局部重度损伤伴有全身放射病的情况下，争取在放射病极期之前使创面得以覆盖或大部分愈合，为放射病的治疗创造良好的条件。位于功能部位的Ⅳ度损伤或损伤面积较大的溃疡，应进行早期彻底手术治疗。治疗

:急性放射性皮肤损伤2023/5/4622023/5/4632023/5/464慢性放射性皮肤损伤的治疗一、一般原则Ⅰ度损伤保护受损皮肤避免外伤及过量照射,作长期观察;Ⅱ度损伤减少射线接触或脱离放射线工作,给予积极治疗;Ⅲ度损伤脱离放射线工作

,及时给予局部和全身治疗,对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变,尽早手术治疗;治疗:慢性放射性皮肤损伤二、保守治疗Ⅰ度损伤可用润肤霜、膏保护皮肤。Ⅱ度损伤有角质增生、脱屑、皲裂，使用含有尿素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激

性小的霜膏保护皮肤。Ⅲ度损伤早期或伴有小面积溃疡，短期内可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶（SOD）、上皮生长因子（EGF）、Zn的抗生素类霜、膏，促进创面愈合。间、充质干细胞移植治疗:慢性放射性皮肤损伤三、手术治疗局

部皮肤病损疑有恶性变时；皮肤有角化、萎缩变薄、增生，皲裂或溃疡；损伤区因疤痕畸形有碍肢体功能者；经久不愈的溃疡，其面积较大、较深者；治疗:慢性放射性皮肤损伤2023/5/4692023/5/4702023/5/4712023/5/4722023/5/4732023

/5/4742023/5/4752023/5/4762023/5/4772023/5/478与局部损伤有关的辐射事故案例分析事故性急性辐射损伤的临床特点剂量分布不均匀性初期反应差异大相互加重伤情多部位损伤休克、多脏器损害后遗症和致残率高1985年南京

加速器事故右颈部加速器电子线照射后28d，一次照射剂量约26Gy，局部组织坏死，部分泡皮脱落+2d，一次照射剂量约30Gy+21d，局部坏死组织脱落，广泛溃疡1996年1月吉林丢源事故192Ir74.73Ci大面积严重放射性皮肤

损伤伴中度骨髓型ARS一、事故经过1996.1.5，吉林某单位工人“文”，男20岁，未婚。于当日7:40在施工现场用左手拾到一园柱型金属物（192Ir放射源），观赏15min后用右手将放射源放在牛仔裤右前膝下裤袋中，并开始上班。约上午10:0

0开始感头晕乏力，于10:00~10:30趴在桌子上休息，10:30开始出现频繁的恶心呕吐，每2分钟呕吐一次。11:50~12:20乘班车（有座位）返回宿舍，将装有放射源的裤子放在床下纸箱中，在床上休息。至下午17:00单位发现放射源丢失，在

“文”床下找到取走，放射源伴随“文”达9h20min。二、剂量估算全身剂量：2.9±0.3Gy局部剂量：右下肢：3737.8Gy左下肢：左膝内侧20Gy，其余为10~15Gy左手及前臂：左手心830.2Gy，左手腕8.3Gy右手5~20Gy右下肢：3737.8Gy，左手心830.2G

y，左手腕8.3Gy，右手5~20Gy左膝内侧20Gy，其余为10~15Gy。2023/5/4951995年11月天津操作失误加速器10—30Gy2例大面积严重放射损伤事故经过95．11．21“民”与“勋”同在高频高压电子辐照加速器Cdynamitron束流

窗口下进行操作。头、颈及背部正对束流窗，操作时间为3～5min。束流窗口直径90cm，窗与地面距离为150cm、背部距离为20～30cm。当时加速器电压所致光子能量约为2.5～3.0MeV，电子枪开关

未打开，考虑致伤原因为高电压下部分电子散射所致。剂量估算：局部剂量15～20Gy“民”微核率2.93%(正常值1.02～1.33%)染色体检查淋巴细胞畸变率1%损伤面积：“民”约占体表面积12%Ⅲ~Ⅳ(头枕部耳后、颈部及

背部）“勋”约占体表面积8%Ⅲ~Ⅳ（颈及背部）2023/5/499+38d一年2023/5/4100+12d2023/5/4101+38d2023/5/4102+56d2023/5/4103一年2023/5/41042000年10月哈尔滨操作失误加速器10—25Gy2例大面积严重放射损伤事故

经过:2000.9.30.“宝”及“堤”在GJ1.2高频高压电子加速器下进行操作，电压1.2Mev，流强0.5Ma,束流出口为50X5Cm，距地2m，当时加速器未关闭，束流窗口被一块8mm铝板遮盖，覆盖之铝板不能完全阻挡射线，有9%的射线可穿出，且铝板有一侧倾斜打开，裂隙5Cm。操作时依次将8根塑

料管摆放至窗口下的送料台上进行照射，其中“堤”在窗口正下方时间为30s，并曾抬头看过窗口。二人总操作时间约2min。当时“宝”曾发现电子束挡板上有闪光。另外在辐射区附近活动时间约4分钟2023/5/4106+9d+4d+3d20

23/5/4107+50d+56d+10d2023/5/41082023/5/41092023/5/4110+4d+4d2023/5/4111+30d+16d2023/5/41122023/5/41132023/5/41142023/5/41152023/5/41162023/5/

41172023/5/41182001年05月辽宁灯塔市192Ir14～16Ci手、头部放射损伤2例伴轻度骨髓型ARS例1高x头部全身剂量2.0例2赵x头部全身剂量1.0例3李x双手2023/5/4119+64d2023/5/412086d2023/5/4121+55d2

023/5/4122+86d+86d2023/5/41232001年09月北京丢源事故192Ir17.85Ci大面积严重放射损伤伴轻度骨髓型ARS事故经过:海男年龄41岁。2001-9-2-凌晨5时某施工队在工地上检测完后放射源（1

92Ir）从仪器中掉出，遗留在工地上。患者于8:30时到工地上班，工作地点离放射源4～5m。至10:00时蹲地休息，离放射源约0.5m。10:15时无意发现并用左手拾起放射源，用双手来回玩耍观看约20min（以左手为主），然后放入左

裤兜约15min；于10:50又放入右裤兜，至12：00下班放入工具箱内。12:00～13:15在车间吃饭、休息（距存放放射源的工具箱约1.5m），13:15离开，于15:50返回，打开工具箱，在工具箱周围20分钟后（16:10）离开车间。18:00洗澡时发现右大腿有2x2cm的充血性红

斑。＋5h入院。受照剂量：全身剂量：1.0Gy±（0.55—0.6Gy、0.8—1.2Gy）（0.64—1.06Gy、0.6-0.77Gy）（物理剂量0.6Gy左右，生物剂量在0.87-1.0Gy）局部剂量：右大腿皮肤100Gy右大腿骨中心剂量8Gy（皮下1cm正中剂

量100Gy，皮下8cm正中剂量7.8Gy。右大腿骨中心平均剂量8Gy)）临床表现+3h45min感恶心，+4h45min出现呕吐，15min内呕吐4次，均为胃内容物，无腹痛、腹泻。各部位急性放射损伤临床表现如下：2023/5/4127+1d+2d2023/5/4128+5d+4d+1

5d+9d+39d+39d于+39d手术，术后愈合良好，功能恢复好2023/5/41331d2023/5/413415d11d2023/5/413521d21d2023/5/41395d2d2023/5/4140+15+22河南2000.3.6事故事故经过2000-3-6患者在清理放

射源过程中将60Co放射源棒（活度4X1013Bq）拉出，一端搭在源棒滑道口，左手托住另一端，右手用棉纱擦拭源棒表面约10s；然后右手托住源棒，左手擦拭源棒表面约6s。擦拭时源棒离地面约50Cm，放射源偏向身体左侧，人

站在源棒前方。剂量估算：全身受照剂量大于1Gy±，染色体畸变率12.8%，微核率15.99%，生物剂量估算为1.13Gy～1.41Gy。右手局部受照射剂量20-26Gy，左手局部受照射剂量12-18Gy，+11d右手明显肿胀

、颜色呈暗红色，掌心及拇、食指出现水疱，活动受限，不能持物；图照射后第18d，右手背虎口处出现水疱；+19d剪开右掌部水疱引流。图照射后20d，将左手水疱剪开引流后图照射后第23d，右去除脱落之表皮，见掌部

原水泡边缘已有散在新生上皮生成。掌侧观图照射后第32d，见右手创面皮岛较前增多,创面有所缩小，但掌横纹至2、3指近节、虎口及拇指掌侧仍无皮岛生长。图照射后第36d，在全麻下行双手清创植皮术，术后10d双手创面愈

合。2023/5/41492006.07.13事故山东•工业探伤放射源75Se•全身轻度骨髓型急性放射病•局部多部位放射损伤受照经过：某工地检测完毕后无意中将放射源（137Se，10Ci±）掉出。患者发现一个金属链条样物，拾取后在双手玩耍约12分钟，然后放入右侧上衣口袋

中，12分钟后回宿舍睡觉，取俯卧位，上衣盖在背后。约30分钟后起床穿上衣服继续工作约半小时后感到恶心并呕吐，半小时内呕吐胃内容物8次。到附近卫生院就医输液(具体用药不详)，16点放射源被发现并取走。+14h背部出现两个约8cmX1

0cm的红斑，红斑中心有小水泡，+8d开始双手手指和手掌部皮肤及软组织充血、水疱，进行性扩大，伴有食欲不佳，胸闷，乏力等症状。+13d双手拇指、食指、中指、无名指可见明显水泡，大部分融合成片，水泡周围皮肤红斑充血、水肿明

显，右手较左手肿胀明显。腰背部脊柱两侧可见两个溃疡，左侧溃疡直径约5cmX5cm，右侧约5X8cm，表面均有黑痂覆盖。右大腿上内侧可见1x2cm的红斑，以后逐渐扩大，形成溃疡。2006年10月11日（+99d）行背部，右大腿内侧溃疡切除，中厚皮片移植

术；2006年11月24日行背部溃疡切除，局部皮瓣转移术修复术；2008年5月16日行右手食指、中指放射性损伤皮肤切除，胸壁带蒂皮瓣转移术修复术；2009年3月10日右行侧拇指、无名指局部清创术+右侧腹部带蒂皮瓣修复术。2008年2月（照射后19个月）出现胸11、12以下截瘫。2023

/5/4152+40+40d，创面大部分愈合，右手中指、食指掌面残留溃疡（双手掌面观）2023/5/4153+40+40d，腰背部大片泡皮脱落，左侧有7cmX5cm、右侧有10cmX8cm坏死干痂2023/5/4

15454d54d+54d，右大腿及下腹壁大片损伤区基本愈合，右髂部及大腿前侧残留溃疡背部损伤区经多次手术后愈合，图为术后6年余右大腿及右下腹壁损伤区经多次手术后愈合图为术后6年余2015-02-07山东藏xx，男，30岁2015-02

-0714:40检修放射测量仪（测量钢板厚度）X射线80KV,3mA，由下向上照射。剂量：面部5~10Gy右手10~15Gy事故经过：仪器放置于桌面上，X射线视野呈管状、直径约5cm。2月7日14:40检修放射测量仪。患者右手握抹布深入管腔

内部擦拭，此时机器处于工作状态，持续约3~5分钟，期间弯腰用双眼观察管腔内情况。照射时面部距球管发射窗口30cm,手指为直接接触发射窗口。16:40结膜充血，2月8日8:00眼周皮肤发红，双眼睑红肿，结膜充血；2月9日7:30出现右手拇、食、中、

无名指针刺样疼痛，皮肤发红，进行性加重，逐渐出现水泡。+35d2015-04-23甘肃兰州张xx，男，电子加速器（电子线1.25Mev）模拟测量剂量：15~20Gy2015-04-23在电子加速器下做

实验，距离15cm，持续2分钟。双手来回穿过中心区二次，每次2~3秒钟左右。当时感觉手灼热、刺痛。立即到当地医院给予烫伤膏外敷，+3d双手出现红肿、紧张感。+14d入院。+14d+20d+22d+40d山东2015年6月

25号前后上岗检测手机充电器，工作7天左右就出现双手红肿、右手食指、中指背出现水泡，食指溃烂。以后双手背侧呈黑紫色，部分手指背侧呈花斑，皮肤干燥，右手食指末节溃疡结痂。2016.5.5就诊山东周xx,男26岁4月

18日在检修放疗加速器过程中，由于屏蔽门和机器检修开关故障，导致检修过程中直线加速器未关闭。另一位工程师在控制室发现后立刻关闭加速器电源，导致患者左手接受照射约18-20S，当时感觉刺痛，局部红肿，在当地治疗。受照后第10

天出现脱皮，形成创面。当地医院继续予以治疗后效果不明显。射线种类60MevX射线。物理模拟估算全身受照射剂量：0.33-0.5Gy。局部剂量：15~20Gy临床诊断：左手放射性损伤+21d天津市(2016-07-07)滨海区某工厂在进行电缆辐照加工过程中,2名维修工人进入辐照间

受到照射。2016年7月7日星期四下午6时许，由于辐照间有漏水现象，2名维修工人进入维修。进入前未检查加速器是否开动，由入口进入辐照室，距离加速器粒子束约1.5米时突然发现加速器处于工作状态，遂立刻以最短距离逃离。辐照间面积

约30平方米，墙面质地为瓷砖，地面质地大理石，金属轨道面积约10平方米。进入出口迷宫。查体：2名患者左半侧肢体受到照射，局部出现红、肿、热、痛等症状，呈弥漫性改变。局部有少量出血点。眼睛虹膜明显充血水肿，视力目前未见明显异常。后模拟进入辐照室时加速器（2.2MeV，满功率运行20mA），运行约0.

2mA，出辐照室时约2mA。全程时间约10-15S。例1+3d+3d+3d例2+3d+3d2023/5/4180谢谢！