【文档说明】规培计划之二学习循证医学与临床应用课件.ppt，共(47)页，3.637 MB，由小橙橙上传

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规培计划之二学习资料循证医学与临床应用运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计、最安全有效的治疗方法来诊治病人。-王吉耀循证医学什么是循证医学（）整合病人的价值，临床医生的专业技能和最佳证据，将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。2001临床研究不断

产生的新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断标准和治疗方案，也将随时被更强、更准确、更有效、更安全的新证据所取代。2•无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题。•医生能够回答的问题不到1/3（a(33%)）•,,.:?1985;103

:596-9为何循证医疗•以机械通气相关性肺炎（）的防治为例•上机病人的体位对的发生有否影响？•关闭气管抽吸及开放气管抽吸，哪一种预防的效果更好？•2%洗必泰口腔清洗对预防是否有效？•如何恰当使用抗生素，降低的死亡率？•使用益生

菌对预防是否有效？•非侵害性正压通气、生物膜、银化合物等的适时应用是否有助于预防的发生？•……3为何循证医疗•胆囊切除术一直是国际上治疗胆结石的金标准。近20年来，国内一些学者认为对胆囊功能良好的胆结石患者采用保胆取石有望成为胆囊切除术的替代

疗法之一。内镜保胆取石术的规范已收编入我国高等院校教材。•临床问题：胆结石外科治疗，应该保胆还是去胆？4系统评价（及时传播最新证据）以2013年4月份为例，新增和更新的知识（共78篇）。\\\&为何循证新知识增长速度5前哈佛大学医学院院长告

诫他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”6http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/c

ms/efficacy-categorisations.html2013为何循证医疗现有的临床诊疗措施一半缺乏科学证据▪是谁第一次把这些知识放到教科书里的？▪他们是依据什么标准选择了这些知识？▪这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？▪如果改变了

，我们怎么才能快速地接受到新知识？▪卫生部中国循证医学中心四川大学华西医院董碧蓉7◆不必要的诊疗◆胡大一认为：大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。◆为何循证医疗

随着药物支架植入成倍的增长，迟发性支架血栓已成为心肌梗塞或死亡的重要原因。8◆一些真正有效的方法因不为医生所知而长期未被临床采用◆溶栓治疗在上世纪70年代已有多个临床研究证明有效，但直到13年后才开始被广泛应用并写入教科书（13）。◆临床研究早就证明

糖皮质激素能加速胎儿肺成熟，但10年后才在临床得到应用（10）。◆28个里程碑式的临床试验结果只有2个在1-2年内用于临床实践(28“”,2(1-2)1987)。为何循证医疗9◆一些实际无效甚至有害的方法因从

经验和理论上推断或从非人体研究结果判断可能有效而被广泛使用➢经验可靠吗？➢理论推断可靠吗？➢1980年以来，许多人体的大样本随机对照研究(，)结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上是无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实

利大于害，应该推广。➢动物实验可靠吗？➢更常见的是，许多动物试验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。➢吴一龙,杨学宁.循证医学及临床研究.循证医学.2001,；1（1）：1-4为何循证医疗10为何循证医疗—经验可靠吗？◆据统计，2010年全球用于

尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透

析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%(被称为花费最昂贵的疾病)。◆侯凡凡院士◆很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这种想法是不正确的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能

影响越大。”◆结果表明：等到肾小球滤过率低于7时开始透析是安全的◆.，.NJ.2010,36（7）：609-19◆分析结果:早开始透析及高死亡风险相关(=1.33,95%:1.18-1.49,p<0.00001)。◆Y，.:.◆.2012V120N312

1-3111➢原来认为绝经后女性进行雌激素替代治疗有可能减少心脑血管疾病的发生率，因为从理论上来说女性为什么心脑血管疾病的发生率会比男性低、发生时间晚，很可能及女性高水平的雌激素有关。➢为了验证这些理论的正确性，在美国进行了大规模的临床研究，绝经后女性一组给予雌激素替代

治疗，另一组不给予，结果发现给予雌激素替代治疗组心脑血管事件的发生率不但没有下降，反而增加了。➢因此，理论上有好处的治疗实际上是不是也有效，只有经过大规模临床研究才能证实，如果只是根据理论推断，反而会造成有害的结果。为何循证医疗理论推断

可靠吗？12……..◆世界范围先天畸形灾难性事件被美国科学杂志《月球》列为20世纪十大科学错误之一。为何循证医疗–动物研究可靠吗？13为何循证医疗14◆如何规避医疗风险◆遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动。◆卫生部

《三级综合医院评审标准实施细则》规定◆以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。◆选择具有循证医学结论:经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量指标。◆三级综合医院评审标准实施细则第三节单病种质量指标

（2011年版）◆卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》规定◆医疗机构的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”。◆卫生部《临床路径管理指导原则（试行规定）2009年》为何循证医疗15◆三甲医院建设的要求◆卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》

2011年◆第一章六、科研及其成果推广◆1.6.2.1【C】：承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）为何循证科研16◆提升科研水平◆发现有价值的研究课题◆被

判为“”(效果不明)的诊断/治疗/预防措施是未来临床科学研究必须解决的问题，可以帮助科研人员和研究基金会从中寻找有研究价值的课题。◆系统评价的结论，往往是发现临床问题的去处。◆促进基础研究成果向临床应用转化◆北京大学肿瘤医院任军教授披露:中国

肿瘤细胞免疫治疗基础研究取得进展，但及临床治疗脱节，目前临床治疗水平仍然落后国外至少5到10年。◆中新网北京10月22日电为何循证科研17•发现有研究价值的临床课题•分析可揭示单个研究中未阐明的问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课

题或研究方向。为何循证科研◆以“β阻滞剂治疗高血压的疗效研究”为例◆结论：进一步的研究需要探讨阻滞剂在不同亚组间疗效是否有差异或在不同年龄组间是否有差异。◆.,2012182023/5/4促进临床研究方法的科学化，以此提升

临床科研水平。应用临床流行病学方法于临床科学研究(当前和未来临床研究的大趋势)，减少研究结果的偏倚和误差，从而大大提高临床研究质量和水平。向高质量证据学习研究方法，同时也是制定研究方案的参考。为何循证科研192023/5/4◆临床

医生在寻求和应用当前最佳证据来解答临床问题的过程中，其知识不断得到更新、更正和丰富。◆循证临床实践正是提倡基于问题的持续学习模式，以促使医护整体素质和专业水平不断提高。例如,美国推行的“以研究证据指导医师临床实践”的具体做法。为何循证人才培养20•据美国30个州医疗质量

改善及病人满意度3年统计数据•循证实践后•出院率提高了15.5%•神经外科住院时间缩短了50%•医疗错误减少了62%•医务人员闲置率从7.5%降到0%•医务人员对单位的认可度提高•P,.2008;62(3):80-85病房机械通气相

关肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、导管相关血液感染和其他并发症显著减少。.J.2010;69(4):855-60.每个住院病人的平均费用从循证干预前的$45,709减为干预后的$26,162(P=.009)。..2013;

137(9):1247-54循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，不断提高医疗卫生服务质量、效率、效益的必由之路。为何循证管理21循证医学基本知识什么是临床证据临床证据是指：针对临床存在的病因/危害、诊断、预防、治

疗、康复和预后等问题，运用临床流行病学研究设计的原理和方法，对患者实施干预措施后获得的结果。◆POEMs证据Patient-OrientedEvidencethatMatters医生在实践中最常遇到的临床问题采用终点指标()如果结果真

实，有可能改变我们的实践。给出证据级别和推荐强度◆DOE证据Disease-OrientedEvidence医疗方案应基于证据对了解疾病过程很重要采用即时指标()其结果不能代表整个病程的“终极结果”，常引起误导。循证临床实践实际上是

一种寻求和应用最好证据的医疗过程22按临床研究方法分类按临床问题类别分类原始研究随机对照试验队列研究病例-对照研究无对照的研究病因/危害诊断治疗预防预后二次研究系统评价分析临床实践指南卫生技术评估循证医学基本知识证据分类23

2023/5/4循证医学基本知识证据分级24高质量中等质量低质量极低质量,&()目前已被包括和协作网在内的79个国际组织、专业协会所采纳。《中国循证医学杂志》2010年10期1128-1130循证医学基本知识国际标准(2010)25推荐级别证据分级研究类型(治疗/预防，病

因/不良反应)A1a同质的1b95%可信区间窄的单个1c全或无的病案系列(传统治疗全部无效)B2a同质队列研究的2b单个队列研究及低质量2c结局研究3a同质病例-对照研究的3b单个病例对照研究C4病例分析或低质量队列和病例对照研究D5基

于经验未经严格论证的专家意见循证医学基本知识证据分级及推荐级别牛津中心新五级26临床问题类型研究类型治疗>>>诊断,a病因/伤害>>>预后>>预防>>>临床检查,成本效益分析.,:美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆,.2004.不同临床问题对应的研究类型循证医学基本知识27循证医学

基本知识证据资源二次研究证据资源（经过严格评价）原始研究证据资源未经过严格评价尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结,得出综合结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。直接在受试者中进行的单个有

关病因、诊断、预防、治疗和预后的研究，对获得的第一手数据进行统计学处理、分析、总结，得出结论。根据研究设计又分为观察性研究和试验性研究两种。原始研究证据资源观察性研究（未向受试者施加干预措施）队列研究()病例对照研究()横断面研究（）描述性研究（）病例系列（）病例报告（）

观察性研究（给予受试者一定的干预措施）随机对照试验(，)交叉试验(–)自身前后对照试验(）非随机同期对照试验（）282023/5/4◆按照查证、用证的快捷性、相关性和有效性进行排列◆层级越往上，对解决临床问题的时效性和可行性越强床旁决策支持系统循证教科书和循证指南(当前最佳证据、

及时更新)某个临床问题多个独立研究证据的综合评价单个研究的概要及其严格评价(新发表、有重要临床意义)根据个体患者特征(电子病历)，自动链接至及该患者具体情况相关的当前最佳证据；并提醒医务人员诊治的关键所在（整合有临床指南）。原始研究证据未经评价循证医学基本知识海恩斯5S证据系统292023/5/

4•一站式检索通道••……循证医学基本知识最佳证据资源检索通道302023/5/4循证实践第二篇312023/5/4循证实践步骤提出临床上需要解决的问题查找当前最佳证据严格评价证据真实性-是否最少偏倚适用性-是否适合我的病人个体重要性-对临床实践影响的大

小权衡益害正确应用证据后效评价、止于至善322023/5/4临床证据获取通道•（）DoctorInYourPocket332023/5/4•为何必须查英文文献•国内临床医学研究及国外的差距(以疗效研究为例)•国内外文献的数量和质量对比•国外：高级别证据（系统评

价、分析、）8篇•国内：高级别证据（系统评价、分析、）0篇342023/5/4案例一•预防问题：弹力袜能否预防血栓形成后综合征的发生？•25-50%急性深静脉血栓()患者会发生血栓形成后综合征(),引起不同程度的肢

体肿胀、大腿剧烈疼痛和大腿溃疡。•之前有小型、单中心、缺乏安慰剂对照的研究表明：弹力袜()对预防血栓形成后综合征()有效。352023/5/4问题类型：病因诊断预防治疗预后快速、准确地获取证据研究类型：……过滤掉弱证据1提出你的病

人需要解决的问题()–P:–I:**–C:*–O:–T:–T:(、)362023/5/42:查找证据372023/5/43:评价证据–借助严格评价的二次文献过滤器系统评价数据库？？疗效评价数据库？??重要循证

医学期刊？382023/5/43:评价证据–借助研究方法过滤器？检索时，主题词和文献类型标引尚未完成。该研究按照网络随机化系统将患者分为2组：弹力袜()组（410名）和安慰剂组（396名）。主要比较治疗≥6个月后（按标准，腿部疼痛和肿胀持续

≥1个月）发生率。研究结果表明，两组严重程度或同侧大腿溃疡发生率无差异。两组静脉血栓栓塞、同侧深静脉血栓形成()发生率以及死亡率相似。另外，两组患者生活质量也无明显差异（36量表和量表）。392023/5/4案例二–治疗问题：进展

性慢性肾病患者，透析应该早开始还是晚开始？◆据统计，2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年

用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%。◆侯凡凡院士◆很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这种想法是不正确的，透析开

始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”402023/5/4–P:–I:–C:–O:*1提出你的病人需要解决的问题412023/5/42:查找证据422023/5/413:评价证据-借助严格评价的二

次文献过滤器432023/5/413:评价证据–借助严格评价的二次文献过滤器研究方法:642a10-151.73m(2)a10-14()5-71.73m(2)().结论:(,,($18,715;95%,-$3,162$43,021),).442023/5/4第三篇小结提出问题聚焦1查找证

据一站式检索通道+二次研究证据2评价证据借助经严格评价的证据资源3应用证据以最佳作为决策依据；尊重病人的期望和选择445Bytheyear2020,90%ofclinicaldecisionswillbesupportedbyaccurate,ti

mely,up-to-date,clinicalinformation,reflectingbestavailableevidence.--BrianHaynes46谢谢大家！