【文档说明】规范化治疗幽门螺旋杆菌课件.ppt，共(38)页，1.633 MB，由小橙橙上传

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L/O/G/O规范化诊治幽门螺杆菌感染北京大学第一医院消化科王蔚虹www.themegallery.com不规范的检测：非适应证不规范的治疗：•不经检测即开始治疗•长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素•小剂量或大剂量的使用某种或某

几种抗Hp药物•单独使用抗酸剂或加阿莫西林•没有期限的疗程或断断续续用药Hpylori诊治中的临床问题www.themegallery.com两个重要问题待共识•治疗适应证•治疗方案www.themegaller

y.com幽门螺杆菌诊治的共识•欧洲共识1996年Maastricht-12000年Maastricht-22005年Maastricht-3•我国共识海南三亚共识（1999年）安徽桐城共识（2003年）江西庐山共识（2007年）www.themegallery.com庐山共识——根除的适应证证据

级别Ⅰ设计完善、随机对照研究Ⅱ设计完善、有对照，但研究结果是间接证据Ⅲ病例报告，间接证据Ⅳ属于临床经验Ⅴ不足以形成观点的证据推荐强度按三层次划定Ⅰ、必须治疗Ⅱ、建议治疗Ⅲ、不明确www.themegaller

y.com推荐必须根除的幽门螺杆菌阳性疾病•消化性溃疡•早期胃癌术后•胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤•慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂•慢性胃炎伴消化不良症状www.themegallery.com推荐支持根除的幽门螺杆菌阳性疾病•计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs)•胃癌家族史•不明原因

缺铁性贫血•特发性血小板减少性紫癜(ITP)•其他幽门螺杆菌相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)•个人要求治疗www.themegallery.com问题•胃食管反流病患者

？•体检发现的感染者？www.themegallery.com幽门螺杆菌现症感染的诊断•胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、细菌培养三项中任一项阳性；•13C或14C-UBT阳性；•HpSA检测(单克隆法)阳性；•血清抗体检测阳性提示曾经感染(根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)，从未治

疗者可视为现症感染。www.themegallery.com有时需要结合多种检测方法•胃黏膜活动性炎症；活动性消化性溃疡排除NSAIDs因素后，如H.pylori检测阴性，应不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果•消化性溃疡出

血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，可能使许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认www.themegallery.com庐山共识——治疗方案一

线方案•PPI+两种抗生素，7-14天•RBC+两种抗生素，7-14天•甲硝唑耐药率≤40%时，首选PPI+M+C/A•克拉霉素耐药率≤15%～20%时，首选PPI+C+A/M•四联疗法作为一线治疗方案www.themegallery.com我国幽门螺杆菌对常用抗生素耐药情况我国200

5年多中心流行病学调查显示：•甲硝唑50%～100%(平均75.6%)•克拉霉素0～40%(平均27.6%)•阿莫西林0～2.7%•抗生素的耐药率地区差异大，尤其甲硝唑胃肠病学，2006；11：385www.themegallery.com庐山共识——治疗方案二线方案/补救方案P

PI+RBC+两种抗生素，7-10天•避免用过的抗生素www.themegallery.com治疗方案选择的抗生素阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四环素左氧氟沙星、莫西沙星www.themegallery.com拟实施幽门螺杆

菌根除前的注意事项•符合根除适应证者仔细检测，确定诊断•严格掌握根除适应证，非适应证不检测•不明情况，不给治疗•根除治疗前至少2周，不用对H.pylori有抑制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂和铋剂www.themegallery.com确定幽门螺杆菌根

除方案的注意事项•使用规范的有效治疗方案•力争首次根除成功•选用品质好的药物www.themegallery.com幽门螺杆菌根除中的注意事项•各方案均为2次/d，7d或10d疗程，耐药严重地区可考虑适当延长到14d，但不超过14d•PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用

www.themegallery.com影响Hp根除率的主要因素Hp根除率Hp耐药性胃内pH抗生素治疗方案（包括用药时间及方法）吸烟病人依从性治疗前已用过PPIwww.themegallery.com胃内pH值的提高可增加抗生素的稳定性药物胃液中的半衰期（小时）pH

=1pH=7阿莫西林克拉霉素151.0167205Erah,etal.JAC.1997;39:5-12.www.themegallery.com胃内pH值的提高可增加抗生素的敏感性幽门螺杆菌在不同pH条件下对抗生素的MIC90www.themegallery.com几种疾

病的抑酸最佳水平疾病pH每天时限消化性溃疡>3>18h胃食管反流病>4>18h根除Hpylori>5>18h溃疡出血>6>20h功能性消化不良>3>12hSachG.AlimPlarTher2000.14:1383www.themegallery.com埃索美拉唑抑

制胃酸作用更强AlimentPharmacolTher2003;17(Suppl.1):10–15.www.themegallery.com埃索美拉唑起效更迅速、持续时间更长耐信服药第1天，胃内pH>4的时间较其他P

PI延长约2小时1.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-539.2.RohssK,etal.DrgDisSci.2002;47:954-958.耐信雷贝拉唑耐

信奥美拉唑耐信兰索拉唑耐信泮托拉唑P=0.002n=35P<0.001n=130P=0.0182n=36P<0.001n=3240mg40mg40mg40mg20mg40mg30mg40mg7.08.09.77.112.19.711.79.80123456789101112

13胃内pH>4的时间（小时）www.themegallery.com埃索美拉唑为基础的根除方案优于其他PPI1.WangX,etal.Digestion.2006;73:178-186.2.TulassayZ,etal.Eur

JGastroenterolHepatol.2001;13:1457-1465.3.VeldhuyzenVanZS,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:1605-1611.11项随机对照临床研究荟萃分析以埃索美拉

唑为基础的根除方案疗效优于其他PPI支持其他PPIs1支持埃索美拉唑OR=1.38（95%CI=1.09-1.75）OR固定95%CI11项临床对照研究www.themegallery.comPPI剂量对根除率的影响——荟萃分析•第一代：OME20,LAN30,PAN4

0•第二代：ESO20，REB20•大剂量增加含克拉霉素方案根除率•埃索美拉唑40mg优于一代标准剂量PPIRR1.12(1.04-1.20),P=0.002•同代PPI标准剂量与大剂量差异不显著(rab20/eso20v

s.eso40或ome20vs.ome40)RR1.02(0.94-1.09),P=0.68AlimentPharmacolTher2008;28,868–877标准剂量www.themegallery.comH.pylori根除方案的评价级别ITT评价A≧95%极好B90-94%好C

85-89%可接受D81-84%差F80%不可接受级别PP评价A≧95%极好B90-94%好C85-89%差F≦85%不可接受www.themegallery.com10天序贯治疗•PPI+AMX5天，•PPI+CLA+Tin5天89%(序贯)vs

.77%(标准三联)克服克拉霉素耐药AnnInternMed.2007;146:556-563.www.themegallery.com序贯疗法优于传统三联疗法Helicobacter13(Suppl.1):35–40www.them

egallery.com•经典序贯•广义（不规范）序贯2+3或3+3方案各5天10天序贯治疗www.themegallery.com国内10天序贯疗法的临床实践作者方案对照结果(%)陈国平OA5d+OCT5dOAC10d97.6vs.7

3.3刘健OA5d+OCT5dOAC10d92.4vs78.1马春曦OA5d+OCT5dOAC7d91.8vs69.5?OA5d+OCT5dOAC7d93.9vs76.7钱邵红OA5d+OCL5dOAC7d90.5vs73.7陈文提OA5d+OEM5dOAC10d95.5vs86.6赵

大国OC5d+OAF5dOAC7d90.7vs71.4王靖飞OC5d+OAL5dOAC7d95.9vs85.4赵太云OAT5d+OCL5dOAT10dOCL10d94vs74vs80www.themegallery.com•后续的三联继续使用MAX?•延长疗程7+7天

？10天序贯治疗www.themegallery.com序贯疗法的优点•提高根除率，克服三联疗法失败的危险因素，如克拉霉素耐药、CagA基因缺失、有吸烟史或非溃疡性消化不良；但不适合双重耐药•避免PPI+三种抗生素的不良反应•避免或减少耐药性的产生www.themegallery.com10天序贯

疗法不适合补救治疗ITT根除率p<0.010.01<p<0.05PP根除率成功失败合计ITT根除率PPI-A+PPI-CT18183650%PPI-AM2683476.47%成功失败合计PP根除率PPI-A+PPI-CT1816345

2.94%PPI-AM2683476.47%www.themegallery.comConcomitanttherapy合并疗法（四联）•PPI+3种抗生素•3-7天（5天）•PPI(常规剂量)+AMX1000mgbidC

LA0.25-0.5bid(Roxithromycin150mgbid)MET250-500mg或Tin500mgbid•随机对照研究：concomitanttherapy根除率87.5-94.5%，三联疗法59-90.5%www.themegallery.com多次根

除失败的处理——个体化措施•详细了解既往用药(包括服法)、依从性•疾病的解释•停止任何根除用药3-6月•细菌培养+抗生素MIC试验•选用敏感及未使用过的抗生素•考虑方案的复杂性、不良反应www.themegallery.com病例•男性，62岁。•半年前因上腹不适行胃镜检查，病理示胃黏膜慢性

炎症，腺体轻度萎缩，轻度肠化•曾3次接受H.pylori根除治疗•1月前完成末次治疗，复查13C-UBT(+)，尿素酶(+)•曾使用方案：奥美拉唑+克拉霉素+胶体铋，1周雷尼替丁铋+克拉霉素+阿莫西林，2周雷贝拉唑+枸橼酸铋+阿奇霉素+替硝唑，2周•耐信20mgbd+阿莫西林1g

bd+莫西沙星0.4Qdwww.themegallery.com病例•男性，62岁。•3年来反复上腹不适，胃镜慢性萎缩性胃炎伴糜烂•2次H.pylori根除治疗失败方案：耐信+阿莫西林+克拉霉素7天耐信+左氧氟沙星+克拉霉素+枸橼酸铋钾14天细菌培养+药敏：Cla,Lev,Mox,Fu

r耐药；Amx,Tet敏感方案：耐信+阿莫西林+四环素+枸橼酸铋7天L/O/G/O谢谢大家！