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冠状动脉介入治疗后并发消化道出血赤峰学院附属医院王凯抗栓vs出血病例1基本资料◼女患，63岁◼住院时间：2007年10月9日◼主诉：反复活动时胸痛4年，加重7天◼既往史：无高血压病、糖尿病、脑卒中病史；无上腹痛、反酸、呕血、黑便史◼家族史：无特殊记载◼体格检查

：心、肺、腹无异常，外周血管无杂音◼心电图：正常◼入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能1级化验检查结果◼血常规RBC4.15×1012/LHB133g/LHCT38.2%PLT229×109/L◼肾功能BUN4.3mmol/lCRE78umol/l◼血凝四项正常◼粪便潜血阴性

围术期药物◼拜阿斯匹灵100mgqd.◼氯吡格雷75mgqd.◼辛伐他汀20mgqn.◼倍他乐克25mgbid.◼鲁南欣康20mgbid.◼替米沙坦20mgqd◼克赛0.6mliH（术后一次)择期行介入治疗CAG+PCI2007/10/13st

ent:LCX3.0×23firebird术后12小时呕血◼呕吐新鲜血约500ml，血压120/80mmHg，心率90次/分◼立即下胃管，冰盐水冲洗，静脉补液◼交叉配血，Rh阴性O型血，无血源！◼血红蛋白下降至81g/L，考虑继续出血，急诊胃镜检查：食道

下段贲门处溃疡、糜烂出血。局部注射肾上腺素，钛夹止血，观察5分钟无活动性出血，返回病房◼动态监测血红蛋白水平2007年10月13日11:pm止血＆抗栓◼暂停所有抗栓药物◼止血：止血敏0.5/d×3天;云南白药，康复新胃管注入◼抗酸治疗：洛赛克6mg/h持续泵入24小时；继以

40mg/bid×7天；20mg/d口服4◼奥曲肽25-50ug/h持续泵入48小时◼铝镁加（安达）口服液：15mltid◼24小时无继续出血，予低分子肝素0.5ml/q12hIh×12天◼术后13天自动出院，氯吡格雷37.5mg/d◼术后21天随访，血红蛋白11

0g/l，便潜血阴性，加拜阿斯匹灵100mg/d。HP未查。随访至今无不良事件血红蛋白水平020406080100120140BA0.51.535815HB出血后时间（h）HBg/L2w3w病例2基本资料◼男患，80岁◼住院时

间：2007年12月19日◼主诉：胸闷气短一周◼既往史：高血压病史20年，未系统治疗；无糖尿病、脑卒中病史；无上腹痛、反酸、呕血、黑便史◼家族史：无特殊记载◼体格检查：心、肺、腹无异常，外周血管无杂音◼心电图：T波低平◼

冠脉CTA：右冠近段重度狭窄◼入院诊断：（1）冠心病，不稳定型心绞痛，心功能1级（2）高血压病2级（极高危险组）化验检查结果◼血常规WBC6.64×109/LRBC4.34×1012/LHB142g/LHCT42.8%PLT229×109/L◼肾功能BUN6.5mmol/lC

RE88umol/l◼血凝四项正常◼粪便潜血阴性围术期药物◼拜阿斯匹灵0.1qd.◼氯吡格雷75mgqd.◼洛伐他汀20mgqn.◼倍他乐克25mgbid.◼鲁南欣康20mgbid.◼低分子肝素（速避凝）0.4mlq12h×5d(23日-28日)拟择期行介

入治疗CAG+PCI2007/12/23stent:RCA3.0×33firebird消化道出血2008/1/7(术后两周)3:pm◼术后常规双联抗血小板治疗◼在家中休息时突发新鲜血便，计3次，量约500ml，乏力，头晕，无呕血及腹痛。来院后反复血便◼

血压：100/60mmHg，心率110次/分。腹软无压痛◼急查血常规：4pm:HB128g/L6pm:HB116g/L↓18.3%8pm:HB126g/L（输血RBC8U后）紧急处理◼静脉补液◼交叉配血，请血◼消化科急会诊◼急诊肠镜检查：降结肠多发

憩室，距肛门28cm处一憩室可见活动性出血，局部反复喷洒凝血酶、去甲肾上腺素后出血停止。观察30分钟无明显活动性出血，返回病房◼镜检中患者一过性血压70/40mmHg，意识模糊。加快输血，补液，多巴胺静注后意识好转，血压120/80mmHg止血＆抗栓◼停用所有抗栓药物

◼局部止血◼静脉输注止血药：止血敏1.0/d×3天卡洛磺钠40mg/d×3天◼抗酸治疗：洛赛克静滴40mg/d×7天止血＆抗栓◼第二天，少量暗红色陈旧性血便1次,HB:152g/L◼第三天，有正常便HB:142g/L→出血停止

◼第三天：阿司匹林75mgqd→长期◼第七天：氯吡格雷37.5mgqd→一年随访31个月无胸痛，无再出血ACS患者增加出血的因素MajorbleedNomajorbleedP-value◼Aspirin(+)828(3.7%)21471(96.3%)<0.00

1◼Aspirin(−)103(6.1%)1597(93.9%)◼IIb/IIIA(+)339(6.7%)4734(93.3%)<0.001◼IIb/IIIA(−)581(3.1%)18127(96.9%)◼LMWH(+)390(3

.3%)11570(96.7%)<0.001◼LMWH(−)528(4.5%)11157(95.5%)◼PCI(+)404(5.5%)6984(94.5%)<0.001◼PCI(−)519(3.2%)15841(96.8%)Mo

scucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.Predictorsofmajorbleedinginacutecoronarysyndromes:theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvent

s(GRACE)GASTROINTESTINALVASCULARACCESSRETROPERITONEALGENITOURINARYOTHERS31.523.86.04.8MoscucciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRAC

EEurHeartJ2003;24:1815-1823.BleedingsitesFrequencyofmajorbleedinginthethegroupofpatientswithSTEMI,NSTEMIandunstableangina.Moscu

cciM,FoxKA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.n=24,045RelationbetweenmajorbleedingandhospitaldeathMoscucciM,Fox

KA,CannonCP,etal.GRACEEurHeartJ2003;24:1815-1823.**p＜0.01NomyjorbleedingMyjorbleeding30-DayBleedingComplic

ationsin1-YearSurvivorsandNonsurvivorsGjinNdrepepa,MD*,PeterB.Berger,MD,JulindaMehilli,MD*,etalPeriproceduralBleedingan

d1-YearOutcomeAfterPercutaneousCoronaryInterventionsJAmCollCardiol,2008;51:690-697输血可能导致死亡率增加GUSTOⅡb、PUR

SUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%输血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035时间（天）未输血输血生存率RaoSV,etal.JAMA,2004PCI患者的临床特点与上消化道出血的关系◼高龄：≥70岁◼消化性溃

疡病史◼入院时诊断为ACS◼女性◼糖尿病史宋现涛吕树铮陈韵岱等.经皮冠状动脉介入治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析.中华心血管病杂志.2007（35）4：308-311出血风险高WHATSHOULDWEDOBEFOREPCI?ACCF,ACG,

AHA联合专家共识◼(1)对于心血管疾病高危患者,长期口服抗血小板药物能有效降低缺血事件的风险,但可能增加出血性并发症的风险.对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况,并在必要时采取相应的预防或治疗措施;◼(2)PPIs是预防NSAIDs和阿司匹林相关的胃肠道损害的首选药物

,优于米索前列醇、H2-受体拮抗剂;◼(3)推荐有消化系溃疡复发风险者采用阿司匹林联合PPIs进行治疗,以减少溃疡复发及消化系出血风险,不建议氯吡格雷替代阿司匹林;◼(4)推荐下列患者加用PPIs:急性心梗后服用阿司匹林

的患者;有溃疡并发症病史;有溃疡病(非出血性)病史;胃肠道出血患者;双联抗血小板治疗的患者;同时应用华法林等抗凝药物的患者;无上述情况但有下列1项以上危险因素(消化不良或有胃食管反流症状,年龄超过60岁,使用皮质激素)的消化系高风险人群;ACCF,ACG,AHA联合专家共识◼(5)在出血与血栓形成

有关的抗血小板治疗风险评估中,双联抗血小板治疗的高危心血管疾病患者可以进行内镜检查,心脏科和消化科应该合作以决定何时停止抗血小板治疗;◼(6)消化系出血患者,在溃疡治愈8wk可恢复抗血小板治疗.对于消化系出血高危人群,建议在内镜下止血同时给予持续静脉输

注PPIs治疗,在3-7d内没有发生再出血,可恢复抗血小板治疗,并密切监测患者溃疡出血复发的可能.ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestina

lrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConse

nsusDocuments.JAmCollCardiol2008;52:1502-1517关于氯吡格雷与PPI联用◼氯吡格雷，普拉格雷：依赖肝细胞色素P450酶CYP2C19活化◼奥美拉唑：抑制肝细胞色素

P450酶CYP2C19代谢作用强，降低氯吡格雷活性◼泮托拉唑：抑制肝细胞色素P450酶CYP2C19代谢作用弱◼埃索美拉唑◼雷贝拉唑◼兰索拉唑支持氯吡格雷与PPI合用◼SchreinerGC,LaineL,MurphySA,Evaluationofprotonpu

mpinhibitoruseinpatientswithacutecoronarysyndromesbasedonriskfactorsforgastrointestinalbleed.CritPathwCardiol2007;6:169-172◼Stev

enPD,TracyEM,DanielleMB,etal.Baselineprotonpumpinhibitoruseisassocatedwithincreasedcardiovasculareventswithandwithouttheuseofclopidogrelin

theCREDOtrial.Circulation2008;118:815A◼O'DonoghueML,BraunwaldE,AntmanEM,etal.prasugrelwithorwithoutaproton-pumpinhibitor:an

analysisoftworandomisedtrials.Lancet2009;374:989-997不支持氯吡格雷与PPI合用◼JuurlinkDN,GomesT,KoDT,etal.Apopulation-basedstudyofthedruginteractionbetweenpr

otonpumpinhibitorsandclopidogrel.CMAJ2009;180:713-718◼HoPM,MaddoxTM,WangL,etal.Riskofadverseoutcomesassociatedwithconcomitantuseofclopid

ogrelandprotonpumpinhibitorsfollowingacutecoronarysyndrome.JAMA2009;301:937-944小结◼PCI前充分评估出血风险（病史，治疗措

施）◼高危病人应给予PPI◼及时发现出血，合理治疗◼停抗栓治疗◼止血药物治疗◼内镜治疗◼手术治疗◼介入治疗◼及时恢复抗栓治疗，预防血栓形成◼无活动性出血24小时后可予LMWH◼72小时后予阿司匹林◼一周后予氯吡格雷，1-2天后停LMWH