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冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床FibrinPlateletsRBCs血栓的构成RBCs,redbloodcells.2冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床血栓形成的主要参与者3冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床4正常内皮细胞有强烈抑栓作用4冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床内皮损伤

诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X1095冠心病患者抗血

小板治疗从基础到临床内皮是血栓形成的主导者–复杂的、高度调节的生理过程–保持血管中的血液呈液体状态–防止管壁损伤导致血液丢失6冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床血小板粘附与聚集7冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床单纯血小板活化的局限性---

-凝血系统活化有利于持久性血栓的形成8冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床单纯凝血系统活化的局限性----血小板提供凝血平台9冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床血栓的类型•动脉系统血栓形成•高度依赖血小板•抗血小板+抗凝治疗•

心腔内血栓形成•对血小板依赖介入动静脉之间•高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗•静脉系统血栓形成•对血小板依赖较低•抗凝治疗为主10冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小

板+抗凝治疗11冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主12冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床稳定性冠心病StableCHD冠心病急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome13冠心病患

者抗血小板治疗从基础到临床斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛(UAP)NSTEMI(ECG通常

无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱14冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血

栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块15冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床急性冠脉综合征的治疗•抗血栓治疗奠定了ACS治疗的基石•PCI治疗成为ACS治疗的里程碑16冠心病患者抗血小板治疗从

基础到临床1抗血小板药物•血栓素A2抑制剂–阿司匹林(ASA)•ADP-受体拮抗剂–氯吡格雷•糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂–abciximab,eptifibatide,tirofiban17冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床PCI术后双重

抗血小板治疗的剂量与疗程——需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格18冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).R

ioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesion(IVUS)Patients(%)79%of

PatientsWith2051015202530012345N=24ACS患者常伴发多个破损斑块19冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床ACS患者冠脉血栓演变（破裂斑块）20冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床距心梗发作时间<8天8-10天10-

15天15-30天P值斑块性质(%)白色（稳定）23222315.95黄色（不稳定）76787785血栓比例(%)83707179.95血栓形态(%)薄层53867045.31突向管腔47143055血栓性质(%)白血栓7291028.54红血栓20423036混合血栓732

96036急性心肌梗死后罪犯病变的自然演变VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Coronaryangioscopicfindingsintheinfarct-relatedvesselwith

in1monthofacutemyocardialinfarction:naturalhistoryandtheeffectofthrombolysis.Circulation1998;97:26–33.56例2

1冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变罪犯病变血栓比例22冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal

.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.E

urHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%23冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床24冠心病患

者抗血小板治疗从基础到临床罪犯病变以外的破损板块数119(63%)24(13%)35(17%)42(7%)Angioscopicfollow-upstudyofcoronaryrupturedplaquesinnonculpritlesionsMasamichiTakano,MD

,ShigenobuInami,MD,JAmCollCardiol,2005;45:652-658Atotalof50rupturedplaqueswerefoundin36arteries30位入选患者：除罪犯病变外至少有一处破损斑块罪犯病变以外破损斑

块的自然演变25冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床血管镜所见血栓48(96%)红色28(56%)灰白20(40%)斑块黄色46(92%)裂隙22(44%)碎瓣9(18%)糜烂6(12%)入选时患者破损斑块情况Atotalof50rupturedplaqueswerefoundin36art

eriesAngioscopicfollow-upstudyofcoronaryrupturedplaquesinnonculpritlesionsMasamichiTakano,MD,ShigenobuInami,MD,JAmCollCardiol,2005;45:652-658罪

犯病变以外破损斑块的自然演变26冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床血管镜所见血栓035(100%)红色—6(17%)灰白—29(83%)斑块黄色7(47%)34(97%)裂隙016(46%)碎瓣04(11%)糜烂02(6%)Follow-upangioscopywasp

erformed13±9months愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)13月后破损斑块情况27冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束28冠心病患者抗血小板

治疗从基础到临床双联抗血小板治疗增加出血风险，该如何解决？29冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床出血并发症及处理•出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险•大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高•预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险•对出血

风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS200730冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支

架后患者的建议多种抗血小板联用发生严重出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板

药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐：31冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史双重抗血小板治疗联合抗凝治疗胃肠道出血检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗PPI、胃粘膜保护剂1项以上下列危险因素：年龄>65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状是

是是否评估消化道出血风险抗血小板治疗的适应证减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程评估、预防预防是防止抗血小板药物导致出血的关键!33冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床1）严重出血威胁生命时（如低血压、休克、颅内出

血）立即停用所有的抗栓药物。2）当出血发生时应用止血药须小心以免增加血栓风险，但致命性出血时可给予新鲜血浆、血小板悬液、维生素K1等，肝素过量可被鱼精蛋白对抗（1mg对抗100u肝素），磺达肝葵钠过量可

被重组7a因子（Novo7）对抗。3）PCI围术期发生严重出血（需要输红细胞≥2U、红细胞压积降低≥10%）时，必须减少抗栓药物种类和剂量，建议按照下列顺序减停药物：GPI—肝素类—阿司匹林—氯吡格雷。4）血小板减少症及其他出血性疾病患者禁用抗栓药物治疗，若血小板＜5万/dl则会有自发性出

血属于绝对禁忌。5）严格掌握输血的适应证，对血液动力学不稳定、红细胞压积<25%或血红蛋白<80g/L的患者应予输血。严重出血：抗栓药物联用的救治34冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议共识目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小

板治疗35冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床阿司匹林治疗建议(一)•NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100mg,长期治疗•ACS患者拟行CABG术前不建议停药•STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林1

50－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗36冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床阿司匹林治疗建议(二)•有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)•不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可

考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代•因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂37冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床氯吡格雷治疗建议(一)•NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天

内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月•STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以

上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年38冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床氯吡格雷治疗建议(二)•服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险•如果患者

有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg39冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床GPIIb/IIIa受体拮抗剂

治疗建议•中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂•不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是

年龄大于75岁的患者•GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)•出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数40冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床特殊人群的抗血小板治疗--老年人◼治疗决策需个体化◼老年人

同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益◼急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg41冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床特殊人群的抗血小板治

疗--肾功能不全患者–是ACS预后不良的独立危险因素–目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量–要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量42冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床特殊人群的抗血小板

治疗--手术或有创操作时的处理–择期手术•需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗–紧急手术•服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议

输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸43冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床阿司匹林出血处理策略阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗停药组阿司匹林联合PPI治疗心脑血管事件总死亡率氯吡格雷替代治疗溃疡复发及出血增加《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》中华内科杂志2009;48(7):60

744冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床出血并发症及处理•轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗•严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用–ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小

板每200ml含2.5Χ1011血小板）–输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血45冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床谢谢46冠心病患者抗血小板治疗从基础到临床