【文档说明】冠心病的社区随访医学课件.ppt，共(49)页，10.639 MB，由小橙橙上传

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冠心病患者的社区随访管理1◼冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。2◼在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预

防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。3冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞4冠心病危险因素年龄遗传性别高血压糖尿病高血脂5冠心病危险因素吸烟肥胖缺乏运动精

神紧张…….不合理膳食6无危险因素吸烟吸烟高脂血症吸烟高血压高脂血症年龄（岁）5052545658606264？吸烟酗酒高血压糖尿病脂血症精神压力···冠心病危险因素7辅助检查心电图检查X线检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心

脏超声检查8冠状动脉造影冠心病诊断金标准9冠心病治疗目的✓预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危险性。✓减轻症状和缺血发作，提高生活质量。10冠心病治疗原则n改善冠状动脉供血n降低心肌耗氧量n控制危险因素11冠心病治疗原则✓改变生活

方式✓药物治疗✓介入治疗✓冠脉搭桥手术121.抗心肌缺血治疗n硝酸酯类nβ受体阻滞剂n钙拮抗剂2.抗血小板治疗n阿司匹林nADP受体拮抗剂3.抗凝治疗4.他汀类5.ACEI/ARB药物治疗13介入治疗（PTCA）14介入治疗（Stent）1

5冠脉搭桥手术16冠心病的社区教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1．什么是冠心病？2．冠心病的危险因素有哪些？如何控制？3．冠心病的主要症状4．冠心病的危害5.冠心病的治疗171、非药物治疗/干预◼纠正不良饮食习惯◼纠正血脂紊乱◼戒烟◼减轻体重◼控制高血压、糖尿

病的发病◼康复治疗冠心病的社区干预1819◼控制总热量－每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品－多吃蔬菜、水果2021◼运动三原则：有恒、有序、有度◼可按照一、三、五、七进行锻炼◼“一

”是每天至少锻炼一次◼“三”是每次要锻炼30分钟以上◼“五”是每星期要锻炼5次◼“七”是每次锻炼的心率要达到170－年龄22232、药物治疗/干预24冠心病药物治疗改善预后的药物◼1、抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片：75-150mg/d氯吡格雷：75mg/d◼2、β受

体阻滞剂25冠心病药物治疗◼3、调脂治疗：首选他汀类药物LDL-C目标值<2.60mmol/l(100mg/dl)主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调脂作用。主要副作用是肝损伤和横纹肌溶

解症。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。26冠心病药物治疗◼4、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI）27冠心病药物治疗减轻症状、改善缺血的药物◼1、β受体阻滞剂◼2、硝酸酯类：28冠心病

药物治疗减轻症状、改善缺血的药物◼3、钙拮抗剂29冠心病治疗的ABCDE牢记以下5条基本措施A.长期服用阿司匹林B.应用ß－受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.健康教育与体育锻炼30制定干预计划的原则◼个体化原则◼药物与非药物结合的原则◼结合患者实际和个

人意愿相结合的原则◼初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）3132心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主

，如：步行、慢跑、游泳等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，但应尽量避免比赛。冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。33患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10

秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止7—10分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。一般开始参加运动时为10~20分钟，可逐渐延长至30～45分钟。健康情况差的心脏病人每次运动3~5分钟也有益

处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。3435心梗病人出院后社区管理路径时间管理内容第1

周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用波立维应随访血常规结果）

。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干

预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。36稳定冠心病人社区管理路径（

1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）

（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；随访内容随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时37冠

心病患者的随访与管理3839PCI患者的随访与管理40冠脉旁路移植术后患者的随访与管理41冠心病患者随访登记表1、患者编号:2、登记时间:____年_____月_____日3、姓名:年龄:性别:4、冠心病类型:1=心绞痛2=经皮介入治疗3=冠脉旁路移植术5、首

次诊断冠心病的时间:_____年____月6、经皮介入治疗时间:_____年____月0=未支架7、冠脉旁路移植术时间:_____年____月0=未搭桥8、危险因素和疾病伴随情况1=高血压2=血脂异常3=糖

尿病4=肥胖5=早发心血管家族史6=肾病7=脑卒中4243444546患者基本信息档案号：患者信息姓名：_______________性别：□男□女年龄：________住院号________电话：____________________住址：___________________________

出生日期：___________________住院时间：________________________既往病史既往心肌梗死病史：□否□是心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□侧壁□右室□不详心肌梗死类型

：□ST段抬高□非ST段抬高心绞痛：□否□是并发症情况糖尿病：□否□是糖尿病病史：年选择治疗方式：□饮食控制□口服降糖药□注射胰岛素高血压病：□否□是病史：年高脂血症：□否□是病史：年冠心病家族史：□否□是病史：年既往脑血管病史：□否□是病史：年后遗症：既往外周血管病史

：□否□是病史：年吸烟史：□否□是吸烟史：年□已戒烟其它重要病史：□否□是疾病名称：病史：年临床诊断47四、本次住院介入治疗情况档案号：手术日期＿＿年＿＿月＿＿日□择期□急诊（发病后＿小时）支架１名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿

＿＿＿＿＿＿支架２名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿＿＿＿＿＿＿支架３名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿尺寸＿＿＿＿＿＿＿＿＿冠脉造影结果：五、本次住院主要检查结果肝功：谷丙转氨酶ALT____U/L(0-41)谷草转氨酶AST__U/L(0-37)肾功：尿素UR

EA___mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳__mmol/l(23-31)肌酐CREA___umol/l(53-110)尿酸UA___umol/l(142-416)血脂：甘油三酯___mmol/l

(0-1.72)胆固醇___mmol/l(0-5.17)高密度脂蛋白___mmol/l(0.77-2.25)低密度脂蛋白___mmol/l(0-3.52)超声心动左室：舒末内径＿＿ｍｍ，收末内径＿＿ｍｍ。射血分数＿＿％瓣膜情况：其它相关数值：六、本次出院带药

：七、随诊计划八、随诊记录48谢谢!49