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冠心病的现代治疗徐州医学院附属医院心内科郝湛军冠心病的现代治疗1冠心病的治疗包括慢性稳定型心绞痛的治疗急性冠脉综合征的治疗★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗◆非Q波心肌梗死（NQMI）的治疗◆不稳定性心绞痛（UAP）的治疗★ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治

疗◆急性Q波心肌梗死的治疗冠心病的现代治疗2ACC/AHA操作治疗分类和证据力度★ACC/AHA操作治疗分类★ACC/AHA操作治疗证据力度冠心病的现代治疗3ACC/AHA操作治疗分类Ⅰ类：指已证实/或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗Ⅱ类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效Ⅱb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效Ⅲ类：指已证实/或一致公认无用/无效甚至有害的操作或治疗冠心病的现代治疗4ACC/AHA操作治疗证据力度支持某一具体建议的证据力度如下：证据级别A：资

料来自多中心大规模临床随机试验。证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验。证据级别C：专家们的一致意见。冠心病的现代治疗5加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级分级表现I级“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。II级"日常

体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。III级"日常活动体力明显受限"，以一般速度在一般条件下平地步行100-4

00m或上一层楼梯时受限。IV级"不能无症状地进行任何体力活动"，休息时即可出现心绞痛综合征。冠心病的现代治疗6慢性稳定型心绞痛的治疗冠心病的现代治疗7★慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征★慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征★慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度

分层★慢性稳定型心绞痛治疗目标★慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容冠心病的现代治疗8慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征★有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重

者。★非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者除外)★有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。冠心病的现代治疗9慢性稳定型心绞痛

冠状动脉造影指征1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。3.慢性稳定型心绞痛

伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。5.严重室性心律失常者。6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。冠心病的现代治疗1

0慢性稳定型心绞痛危险因素慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素：◆左室功能（LVEF）◆病变血管支数◆新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）

◆一般健康情况和伴随疾病冠心病的现代治疗11稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时心电图低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III

级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130次/分ST段压低>1mm冠心病的现代治疗12慢性稳定型心绞痛治疗目标1.预防心肌梗塞和死亡——改善预后、延长寿命为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程

,并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。2.缓解或消除症状——改善生活质量改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。冠心病的现代治疗13慢性稳定型心绞痛治疗处理措施延长寿命降血压降血脂戒

烟阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）ACEI（适合伴糖尿病及其它危险因素者）CABG（适合左主干或多支病变，LVEF低者）缓解心绞痛β-受体阻滞剂Ca2+-拮抗剂硝酸酯制剂（长效、短效）CABG（适合生活质量

下降且药物疗效不佳者）PCI（适合2～3支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）冠心病的现代治疗14慢性稳定型心绞痛的治疗内容慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面★控制危险因素★改善生活方式★药物治疗★血管重建冠心病的现代治疗15控制危险因

素积极控制以下危险因素：★高血压★肥胖★高脂血症★糖尿病★吸烟冠心病的现代治疗16ACC/AHA有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南Ⅰ类：★高血压的降压治疗（A级）★吸烟者的戒烟治疗（B级）★糖尿病的治疗（C级）★运动锻炼方案（B级）★降脂治疗：LDL-C>130mg/dl

靶水平<100mg/dl（A级）Ⅱa类：降脂治疗：LDL-C100～129mg/dl靶水平<100mg/dl（B级）Ⅱb类：★绝经期后妇女的激素替代治疗（B级）★抑郁症治疗（C级）★维生素补充疗法（B级）★心理减压治疗（C级）★无高血压、高血

脂、糖尿病的肥胖病人的降脂治疗（C级）★高同型半光氨酸血症病人的叶酸治疗（C级）Ⅲ类：鏊合物、大蒜素、针灸（C级）冠心病的现代治疗17改善生活方式★饮食地中海饮食——多吃疏菜、水果、鱼和家禽适量饮酒——每日量不超

过30g★体力活动鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐量和胰岛素敏感性均有益处★心理平衡努力保持宽松、平和、乐观的健康心态冠心病的现代治疗18慢性稳定型心绞痛的药物治疗★稳定型心绞痛药物治疗的选择原则★ACC/AH

A对稳定型心绞痛药物治疗指南冠心病的现代治疗19稳定型心绞痛药物治疗的选择原则心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后★阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件★β-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也

应是首选药物★硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率★短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件★缓慢型心率失常者不宜选用β受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂★严重外周血管病伴休息时

缺血症状者应避免使用β-受体阻滞剂和钙拮抗剂冠心病的现代治疗20ACC/AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南Ⅰ类：阿司匹林Aβ-受体阻滞剂作首选药A（有MI史者）B（无MI史者）Ca2+-拮抗剂或长效硝酸盐作首选药B短效硝酸盐用于缓解心绞痛C降脂治疗用于LDL-C>130

mg/dl者AⅡ类：氯吡格雷B长效双氢吡啶类钙拮抗剂华法令B（Ⅱb类）降脂治疗用于LDL-C100～129mg/dl者B（目标水平100mg/dl）Ⅲ类：潘生丁B冠心病的现代治疗21慢性稳定型心绞痛血管重建★ACC/AHA对慢

性稳定型心绞痛血管重建治疗指南★慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则★有关慢性稳定型心绞痛CABG问题★慢性稳定型心绞痛PCI适应症冠心病的现代治疗22ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南Ⅰ类：★对严重左主干病变行

CABG（证据级别A）★对三支病变行CABG可改善LVEF（证据级别A）★对两支病变（包括LAD近端严重病变）伴EF<50%者行CABG（证据级别A）★对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）适合导管治疗且EF正

常，而又未伴糖尿病者行PTCA（证据级别B）★对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA或CABG（证据级别B）★对PTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA或CABG（证据级别C）★对药物疗效差并

能承受血运重建风险者行PTCA或CABG（证据级别B）冠心病的现代治疗23ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南Ⅱa类：★对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次行CABG，在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（证据级别C）★对一支

或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA或CABG（B级）★对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA或CABG（B级）Ⅱb类：★对两支或三支病变（包括LAD近端严重

病变）或已开始治疗糖尿病者或低LVEF者适合行PTCA（B级）★对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA（C级）★对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行PTCA（C级）冠心病的现代治疗24ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛

血管重建治疗指南Ⅲ类：★对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA或CABG（C级）★对临界病变（50～60%，左主干除外）经无创

试验无缺血客观依据者行PTCA或CABG（C级）★对冠脉轻度狭窄（<50%）行PTCA或CABG（C级）★对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTCA（B级）冠心病的现代治疗25慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则★对单支血管病变者P

TCA优于药物治疗★对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG★对严重左主干病变或三支病变者首选CABG★对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PC

I；若伴糖尿病者应首选CABG★对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG冠心病的现代治疗26有关慢性稳定型心绞痛CABG问题★CABG动脉桥尤其内乳动脉（LIMA）桥优于大隐静脉桥

（SVG）★CABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEF者、两支或三支病变包括LAD近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）★CABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治

疗冠心病的现代治疗27慢性稳定型心绞痛PCI适应症CCSⅠ级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：Ⅰ类：CCSⅠ级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（B级）Ⅱa类：CCSⅠ级有糖尿病的一

支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（B级）Ⅱb类：CCSⅠ级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（B级）Ⅲ类：CCSⅠ级不符合Ⅰ、Ⅱ类标准，且有下述情况者：★无心肌缺血客观证据★仅小面积存活心肌有受累危险★PCI成功性小的病变★轻微症状不是由心肌

缺血所致★左主干病变★非严重狭窄<50%（C级）★有使并发症和死亡率危险增高的因素冠心病的现代治疗28CCSⅡ级～Ⅳ级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议：★许多CCSⅡ级～Ⅳ级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄

适合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG优于PCI★对单支或2支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主干病变、LAD近端严重病变优选CABG）★对UAP或NQMI（即非ST段抬高的

ACS）病人在血管重建（PCI或CABG）前应开始强化药物治疗慢性稳定型心绞痛PCI适应症冠心病的现代治疗29急性冠脉综合征的治疗冠心病的现代治疗30★急性冠状动脉综合征的定义和分类★有关急性冠脉综合征危险分层问题★有关急性冠

脉综合征的治疗问题冠心病的现代治疗31急性冠状动脉综合征的定义和分类定义：急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndomes,ACS)是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死的一组临床综合征，通常(但并非总是)由于C

AD所致，在病理生理上有很多相似之处。急性冠状动脉综合征的分类：★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍）◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍）★ST段抬高的急性冠状动脉综合征——急性Q波心肌梗死STEMI冠心病的现代

治疗32急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）冠心病的现代治疗33有关急性冠脉综合征危险分层问题★急性冠脉综合征危险分层指标★Braun

wald不稳定性心绞痛的分型★不稳定性心绞痛临床危险度分层★无ST段抬高的AMI的危险性分层★ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层冠心病的现代治疗34急性冠脉综合征危险分层指标临床资料心电图改变生化指标冠脉造影冠心病的现代治疗35临床资料(1)年龄：高龄(≥70岁)患者危险性高(2)病史：有静息心绞

痛发作者危险性高。依据Braunwald的不稳定心绞痛分级：Ⅲ级患者(48小时内有静息心绞痛发作)的住院期急性心肌梗死和死亡率比Ⅱ级患者(48小时以外至1个月内有静息心绞痛发作)明显增高(11%vs.4%)。(3)伴随疾病：以合并糖尿病者危险性高。冠心病的现代治疗36心电图改变◆

ST段水平下降≥0.1mv或新出现LBBB者危险性最高◆ST段升高≥0.1mv者为次◆单纯T波改变或心电图正常者危险性低冠心病的现代治疗37(1)心肌酶谱：包括CK、CK-MB、肌红蛋白(Myoglobin)、肌钙蛋白T和I(TnT、TnI),可以

反映心肌损害情况。其中以TnT和TnI最为敏感和特异。(2)炎症指标：CRP作为炎症指标已被广泛应用,具有独立的预后判断价值。有报告指出BraunwaldⅢ型不稳定心绞痛(UA)患者中CRP升高占50%～70%,其中40%～50%患者的CRP和白细胞介素6(IL6)升高可持续至3

个月,并与再发UA和MI有关。另一组研究结果示AMI发病前有不稳定心绞痛发作病史者入院时CRP升高占90%,AMI为突发者,入院时CRP升高仅30%。研究还发现3～6个月随访的死亡率和AMI发病率随CRP浓度升高而增加。生化指标冠心病的现

代治疗38有以下表现者为高危险性：(1)危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高。(2)左主干病变(3)含血栓性病变(见图1)(4)病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架

。(见图2)图1图2冠脉造影冠心病的现代治疗39Braunwald不稳定性心绞痛的分型Braunwald按照心绞痛的严重程度、临床情况和抗心肌缺血的治疗强度将不稳定性心绞痛分型。这种分型反映了不稳定性心绞痛的危险程度，目前在国际上普遍采用，较为实用：Braunwald不稳定性心绞痛的分型1．胸痛程

度I初发或者恶化型劳力性心绞痛II休息时胸痛，亚急性（2-30天前）III休息时胸痛，急性（48小时以内）2．临床情况A继发性B原发性C梗死后（梗死后2周内）冠心病的现代治疗40不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时心电图肌钙蛋白低危险组初发、恶化

劳力型、无静息时发作ST段低≤1mm，持续时间<20分阴性中危险组①1个月内出现的静息心绞痛，但48h内未再发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）ST段>1mm，持续时间<20分阴性或弱阳②梗塞后心绞痛高危险组①4

8h内反复发作静息心绞痛ST段低>1mm，持续时间>20分常呈阳性②梗塞后心绞痛冠心病的现代治疗41不稳定性心绞痛临床危险度分层注意事项★陈旧性心肌梗塞患者，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时应视为高危险组；★左心室射血分数<0.4应视为高危险组；★若心绞痛发作时并发左心功能不

全、二尖瓣反流或低血压（收缩≤90mmHg）应视为高危险组；★当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类，例如心绞痛类型为低危险组但心绞痛发作时ST段压低>1mm应归入中危险组。冠心病的现代治疗42非ST段抬高的AMI的危险

性分层I低危险组无合并症、血液动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者II中危险组伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者a.心绞痛发作时ECGST↓≤1mmb.心绞痛发作时ECGST↓>1mmIII高危险组并发心源性休克，急性肺水

肿或持续性低血压对于无ST段抬高的AMI患者，经内科治疗病情仍不稳定，如表现持续性胸痛、反复心绞痛发作或出现血液动力学不稳定者，急诊PCI应为首选治疗返回冠心病的现代治疗43临床低危(＜2%)中危(2-5%)高危(5-20%)稳定性心绞痛不稳定心绞痛

不稳定心绞痛(ⅢB)不稳定性心绞痛(IB、IC)(ⅡB、ⅡC)心梗后早期心绞痛(ⅢC)AMI发病＜12小时血栓闭塞植入支架术＜70岁70-80岁＞80岁ACS介入治疗的死亡和心梗危险分层冠心病的现代治疗44造影低危(＜2%)

中危(2-5%)高危(5-20%)单支血管病２支血管病３支血管病右冠脉病变弥漫病变静脉桥限局性病变提供侧枝循环的靶血管病变静脉桥弥漫和退化病变冠心病的现代治疗45低危(＜2%)中危(2-5%)高危(5-20%)病变形态Ａ型Ｂ１型Ｂ２型和Ｃ型Braunwald分级Ⅰ-初发或恶化劳力心绞痛,

无静息心绞痛Ｂ-无心梗Ⅱ-有48小时至1个月内静息心绞痛Ｃ-心梗后Ⅲ-48小时以内有静息心绞痛冠心病的现代治疗46有关急性冠脉综合征的治疗问题★急性冠脉综合征的治疗策略及其进展★无ST段抬高的急性冠状动脉综合征UAP/NSTEMI的治疗★ST段抬高的急性冠状动脉综合征（

STEAMI）治疗指南（AMI的治疗指南）★有关血运重建问题冠心病的现代治疗47急性冠脉综合征的治疗策略（一）基本治疗特异治疗介入治疗UAPAspirinGPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂PTCANQMIHeparin(

血小板)StentAMIAspirin溶栓治疗PTCAHeparin(血栓)Stent冠心病的现代治疗48急性冠脉综合征的治疗策略（二）★首先对UAP患者进行危险度分层★低危患者予保守治疗，即低分子肝素加阿司匹林和抗心绞痛药物★高危患者联合静脉应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体

拮抗剂会使病人进一步获益，并且不增加颅内出血的并发症★无条件进行介入治疗的医院，保守治疗可以作为UAP/NSTEMI的首选治疗，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进行急诊冠状动脉造影，必要时需介入治疗★有条件的医院，高危UAP/NSTEMI患者可早期进行冠状

动脉造影，必要时行PCI/CABG，尽早给予静脉血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂冠心病的现代治疗49ACS的治疗策略进展急性冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个方面：(1)抗血小板制剂：包括阿斯匹林,ADP受体拮抗

剂(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel)和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Rrepro)(2)抗凝制剂：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(水蛭素Hirudin)和戊聚糖钠(3)介入治疗冠心病的现代

治疗50UAP/NSTEMI紧急冠状动脉造影必要时介入治疗的指征★负荷试验阳性：低负荷量，ST段压低≥3mm，低血压，表现出短暂的ST段上抬或T波倒置★严重和长时间心绞痛伴有肺水肿★伴/不伴持续高血压冠心病的现代治疗51无ST段抬高的急性冠

状动脉综合征（UAP/NSTEMI）的治疗★UA/NSTEMI治疗的主要目的★UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗52UA/NSTEMI最佳治疗的主要目的★即刻缓解缺血★预防严重不良结果(即死亡或MI/再梗死)冠心病的现代治疗53UA/NSTEMI治疗措施及其治疗指

南★CCU处理措施★UA/NSTEMI处理策略★标准治疗措施及其治疗指南冠心病的现代治疗54CCU处理措施★入住CCU条件★CCU监测内容★离开CCU指征冠心病的现代治疗55入住CCU条件★UA/NS

TEMI、症状复发或ECG上ST段改变或心脏标记物阳性并且血流动力学稳定的病人,应当入CCU并且连续监测心律★胸痛持续和/或血流动力学不稳定的病人,应当在CCU至少观察24小时冠心病的现代治疗56CCU监测内容

★连续监测心律★随时确定生命体征和神智★记录到心室颤动后很快进行电复律冠心病的现代治疗57离开CCU指征病人在CCU连续监护，如果没有下列严重并发症，24小时后可以离开CCU：★持续性室性心动过速或心室颤动★窦

性心动过速★心房颤动或扑动★高度房室传导阻滞★持续低血压★有症状或ST段改度的复发性缺血★新出现的机械性缺损(室间隔缺损或二尖瓣关闭不合)★充血性心力衰竭冠心病的现代治疗58UA/NSTEMI处理策略ACS高危的病人一旦入院就应当开始进行标准治疗：◆均应开始阿司匹林

、β阻滞剂、抗凝血酶和GPIIb/IIIa抑制剂治疗，除非有禁忌症◆常规行冠状动脉造影和血管重建治疗,除非有禁忌症（采用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定一段时间或采取更积极的策略在24小时内完成）◆应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室

功能,因为使用血管紧张素-转换酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)和β-受体阻滞剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要冠心病的现代治疗59★抗缺血治疗★抗血小板与抗凝治疗★ACEI的应用★其它治疗★血管重建标准治疗措施及其治疗指南

冠心病的现代治疗60抗缺血治疗★ACC/AHA对抗缺血治疗的建议★抗缺血药物冠心病的现代治疗61ACC/AHA对抗缺血治疗的建议I类1.静息性胸痛正在发作的病人,床旁连续ECG监测,以发现缺血和心律失常(C级)2.舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及其相关症状(C级

)3.有紫绀或呼吸困难的病人吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度(SaO2)应>90%。缺氧时持续吸O2(C级)4.硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,静脉注射硫酸吗啡(C级)5.如果有进行胸痛并且没有禁忌症,先静脉给首剂β-受体阻剂,然后

改为口服(C级)6.频发性心肌缺血并且β-受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心室功能受损或其它禁忌症时,可以开始非二氢吡啶类拮抗剂(例如异搏定)治疗(B级)7.ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β-受体阻滞剂治疗后的高血压病人,以及合并

糖尿病ACS病人(B级)冠心病的现代治疗62IIa类1.没有禁忌症并且β-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血病人,口服长效钙拮抗剂(C级)2.所有ACS病人使用ACEI(B级)3.药物加强治疗后仍频发或持续缺血者,或冠状动脉造影之前或之后血流动

力学不稳定者,使用主动脉内气囊反搏治疗严重缺血(C级)IIb类1.非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代β-受体阻滞剂(B级)2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β-受体阻滞剂合用(B级)III类1.使用西地那非(Viagra)24小

时内使用硝酸甘油或其它硝酸酯类(C级)2.没有β-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂(B级)ACC/AHA对抗缺血治疗的建议冠心病的现代治疗63抗缺血药物★硝酸盐类★硫酸吗啡★β-受体阻滞剂★钙拮抗剂冠心病的现代治疗64硝酸盐类★硝酸盐类是一种依赖内皮细胞的血管扩张剂,对周围动脉和冠状

动脉者有扩张作用★静脉硝酸甘油开始剂量为10ug／min持续滴注,每3-5min增加10ug／min．直到出现用药后症状或血压下降★既往血压正常的病人,如果收缩压降低至＜110mmHg,或者使高血压病平均动脉血压降低>25％,则应当引起注意

。尽管不能推荐出最大剂量,但是,一般常用最大剂量为200ug／min★病人对硝酸甘油血流动力学作用的耐受性,呈剂量和时间依赖性,任何剂型治疗24小时后均可出现★尽量使用不产生耐受性的硝酸甘油给药方案(低

剂量和间歇给药)冠心病的现代治疗65硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用药物给药途径剂量作用时间硝酸甘油舌下含服0.36mg,可达1.5mg1.7min喷雾剂必要时0.4mg1.7min皮肤贴片0.2-0.8mg/小时,12小

时1次治疗间歇期8-12小时静脉制剂5-200mg/min7-8小时耐受二硝基异山梨酯口服片5-80mg,2-3次/日达8小时口服缓释片40mg,1-2次/日达8小时单硝酸异山梨酯口服片20mg,2次/日12-24小时口服缓释片60-240mg1次/日四硝酸季戊四醇舌下含服片必要

时10mg不清楚四硝酸赤藓醇舌下含服片必要时5-10mg不清楚口服片10-30mg,3次/日不清楚冠心病的现代治疗66硫酸吗啡★硫酸码啡且有强烈的止痛和抗焦虑作用,以及明显的血流动力学效应,这对UA/NSTMI病人有潜在益处。★吗啡引起静脉扩张,并且通过提高迷走张力降低心率和收缩压,从而

进一步降低心肌需氧。★吗啡的主要不良反应与其过强的治疗作用有关,它可引起低血压,尤其是在血容量不足和/或使用血管扩张剂治疗时，这种影响通常可以通过仰卧即Trendelenburg体位或静脉快速注射生理盐水、合并心动过缓时使用阿托品予以纠正。一般不需要使用血管收缩药物或纳洛酮来恢复血压。★对于吗啡过

量引的呼吸和/或循环障碍,可能静脉注射0.4-2.0mg纳洛酮予以纠正。★连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者,或者是充分抗缺血治疗后症状复发者,主张静脉注射硫酸码啡1-5mg，必要时每5-30min重复使用一次。冠心病的现代治疗

67β-受体阻滞剂★竞争性地阻断细胞膜上β-受体的儿茶酚胺作用，能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通过这种作用,可以减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和其它刺激的反应，可以减少MVO2★减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长舒张间期和舒张压力-时

间,这是影响冠状动脉血流和侧支血流的一个主要因素。★没有禁忌症时,应当早期开始使用β-受体阻滞剂。高危用于进行性静息性疼痛的病人,先静脉使用,然后改为口服。中度或低度危险的病人口服β-受体阻滞剂★有明显Io房室传导阻滞(atrio-venteiclecond

uctionblock,AVB)(即ECG表现为PR间期>0.24S)任何形式的IIo或IIIoAVB而没有起搏器保护、有哮喘病史或严重左心室功能障碍伴充血性心力衰竭,均不应急诊使用β-受体阻滞剂★COPD病人应当非常小心的使用β-受体阻滞剂

冠心病的现代治疗68临床应用的β-受体阻滞剂特性药物选择性部分拮抗作用心绞痛的常用剂量心得安无无20-80mg,,2次/日美多心安β1无50-200mg.,2次/日氨酰心安β1无50-200mg/日纳多洛尔无无40-80mg/

日噻吗心安无无10mg/日醋丁酰心安β1有200-600mg,2次/日索他洛尔β1无10-20mg/日比索洛尔β1无10mg/日艾司洛尔(静脉)β1无50-30mg·kg-1·min-1拉贝洛尔无有200-600mg,2次/日吲哚洛尔无有2.5-7.5mg,3

次/日冠心病的现代治疗69钙拮抗剂★这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形成的程度不同★硝苯地平和氨氯地平扩张外周动脉的作用明显,但是对房室结或,对周围动脉也有扩张作用。所有四种制剂以及新型制剂对扩张冠状动脉的作用相似★快速释放的短效二氢吡啶类具有危险★

主要副作包括低血压,加重充血性心力衰竭,窦性心动过缓和AVB★在ACS没有联合使用β受体阻滞剂时,避免使用快速释放的短效二氢吡碇(即硝苯地平),★用于控制下列病人的进行性缺血或复发性缺血症状：已经使用足量硝酸甘油和β-受体阻滞剂的病人,不能耐受硝酸甘

油或β-受体阻滞剂的病人,或变异型心绞痛病人★总之,所有钙拮抗剂在UA受益的证据主要限于控制症状冠心病的现代治疗70临床应用的钙拮抗剂特性药物常用剂量作用时间副作用硝苯地平即刻:30-90mg,口服,

1次/日缓慢释放：30-180mg,口服短效低血压、眩晕、颜面潮红、恶心氨氯地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿非洛地平5-10mg,1次/日长效头痛、水肿依拉地平2.5-10mg,2次/日中效头痛、疲劳尼卡地平20-40mg

,3次/日短效头痛、眩晕、颜面潮红、红肿尼索地平20-40mg,1次/日短效头痛、水肿尼群地平20-40mg,1-2次/日中效头痛、水肿即刻释放：30-80mg,4次/日短效低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿缓慢释放：120-320mg,1次/日长效异搏定即刻

释放：80-160mg,3次/日短效低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓缓慢释放：120-480mg,1次/日长效冠心病的现代治疗71抗血小板与抗凝治疗★ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议★抗血小板

药物★抗凝药物冠心病的现代治疗72ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议I类1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出现症状,马上给药并持续用药(资料分级：A)2.阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病人,应当使用氯吡格雷或噻氯匹啶(资

料分级：B)3.除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶进行抗血小板治疗外,还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝(资料分级：B)4.持续性缺血或有其它高危特征(表6)的病人,以及准备行PCI的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外,还应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(资料分级：A)5.

UA/NSTEMI病人准备在未来24小时内行PCI者,使用阿昔单抗12-24小时(资料分级：A)III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发左束支传导阻滞(LBBB)病人,进行静脉溶栓治疗(资料分级：

A)冠心病的现代治疗73★抗栓而不溶栓，阿司匹林+静脉GPIIb/IIIa拮抗剂仍然是UA/NSTEMI高危病人的标准抗血小板治疗★抗血栓治疗对于改变疾病过程、防止其演变至死亡、MI或复发性MI是必需的,联合应用阿司匹林+普通肝素+GPIIb/IIIa受

体拮抗剂,代表了一种最有效治疗冠心病的现代治疗74抗血小板药物血小板内环氧化酶-1抑制剂——阿司匹林ADP受体拮抗剂——噻氯匹啶和氯吡格雷GPIIb/IIIa受体阻断剂——阿昔单抗、tirofiban、lanifiban和ept

ibatide冠心病的现代治疗75抗凝药物★普通肝素各种LMWH★水蛭素★人工合成的戊聚糖★凝血酶抑制剂冠心病的现代治疗76临床应用的抗血栓治疗阿司匹林开始剂量162-325mg,然后75-160mg/日氯吡格雷(Plavix)75

mg/日,需要快速起效时,使用负荷剂300-600mg噻氯匹啶(Ticlid)250mg/日,2次/日。需要快速起效时,使用负荷剂500mg/日法安明(Fragmin)120IU/kg皮下注射,12小时。最大剂量：10000IU,2次/日。克赛(Lovenox)1mg/

kg,12小时1次。首剂可一次静脉注射30mg。普通肝素60-70IU/kg一次静脉注射(最大剂量5000IU)后,静脉滴注12-15U·kg-1·h-1(最大剂量1000IU),将aPTT控制在对照值的1

.5-2.5倍。阿昔单抗(ReoPro)0.25mg/kg一次静脉注射后,静脉滴注00.125ug·kg-1·min-1(最大剂量10ug/min)12-24小时。Eptifibatide(Inegrilin)180ug/kg一次静脉注射后,20ug·kg-1·min

静脉滴注72-96小时Tirofban(Aggrastat)0.4ug·kg-1·min-1静脉滴注30min,0.1ug·kg-1·min静脉滴注48-96小时冠心病的现代治疗77ACEI的应用★A

CEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者,糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD者★β-受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压病人,应当应用ACEI冠心病

的现代治疗78UA/NSTEMI的其它治疗★他汀类药物的早期干预◆多个大规模临床试验已确立了他汀类药物在降低心血管病病死和致残率方面的作用◆对于急性冠状动脉综合征，目前倾向于将总胆固醇（TC）控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

控制在100mg/dl以下★主动脉内气囊反搏◆药物治疗无效的顽固性心绞痛是应用主动脉内气囊反搏的指征◆改善缺血症状和稳定血液动力学，并为冠状动脉造影和进一步的介入或手术干预提供支持冠心病的现代治疗79UA/NSTEMI的血管重建★紧急血管重建指

征★紧急血管重建的主要目标★血管重建的选择原则返回冠心病的现代治疗80UA/NSTEMI的血管重建指征在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：★虽经内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。★心绞痛发作时间明显延长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。★心绞痛

发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。冠心病的现代治疗81UA/NSTEMI紧急血管重建的主要目标以迅速开通“罪犯”病变的血管,恢复其远端血流为原则冠心病的现代治疗82UA/NSTEMI血管重建的选择原则★左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入

性治疗时,则应选择急诊CABG★对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏,力求稳定高危患者的血液动力学★大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行★不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治疗的基础上，早期（1周内）经皮冠状动脉干预（PCI）或者CAB

G（1个月内），成功干预后无需再使用低分子肝素或者肝素★CABG适用于左主干病变狭窄>50%、三支病变和病变虽然不严重，但左室功能下降（射血分数<50%）或者患糖尿病的高度危险的不稳定性心绞痛患者。也可用于双支病变，

近端近似闭塞的冠状动脉病变和射血分数下降的中等度危险的病人冠心病的现代治疗83AMI的治疗指南★诊断与危险评估★治疗部分冠心病的现代治疗84诊断与危险评估★急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序★急性缺血性胸痛

及疑诊AMI患者危险性的评估冠心病的现代治疗85急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序★急诊科对疑诊AMI患者的诊断目标★缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查★AMI的诊断冠心病的现代治疗86急诊科对疑诊AMI患者的诊断目标★争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7

～V9、V3R～V5R）并进行分析★对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊PCI冠心病的现代治疗87缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理★缺血性胸痛史◆典型胸痛◆非典型疼痛部位◆无痛性心肌梗

死◆其他不典型表现◆女性常表现为不典型胸痛◆老年人更多地表现为呼吸困难★迅速评价初始18导联心电图应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91％，敏感性为46％。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。冠心病的现代治

疗88缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序冠心病的现代治疗89缺血性胸痛患者可能的临床转归冠心病的现代治疗9018导联心电图所确定的即刻处理方针★对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者即刻处理方针★对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，

临床病史高度提示心肌缺血的患者即刻处理方针★对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者即刻处理方针冠心病的现代治疗91◆应迅速评价溶栓禁忌证◆抗缺血治疗◆尽快开始再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内PCI）◆入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。对ST段抬高或新发左束支传导

阻滞的患者即刻处理方针冠心病的现代治疗92◆入院抗缺血治疗◆作心肌标志物及常规血液检查（同前）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者

即刻处理方针冠心病的现代治疗93对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者即刻处理方针★应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。★二维超声

心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。★床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。冠心病的现代治疗94AMI的诊断★AMI的诊断标

准★血清心肌标志物的测定冠心病的现代治疗95AMI的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：◆缺血性胸痛的临床病史◆心电图的动态演变◆心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变冠心病的现代治疗96对AMI诊断标准的说明◆部分心肌梗死患者

心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。◆在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现

，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。冠心病的现代治疗97血清心肌标志物的测定AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBASTCtnICtnT出现时间（h）1～22～42～463～46～12100

％敏感时间（h）4～88～128～128～12峰值时间（h）4～810～2410～242410～2424～48持续时间（d）0.5～15～105～143～42～43～5冠心病的现代治疗98◆应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST>ALT方有意义；◆CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工

酶；AST：天冬氨酸转氨酶AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间表的说明冠心病的现代治疗99血清心肌标志物测定的注意事项◆AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）／心肌

疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。◆肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或

肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。◆肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnI或cTnT的浓度，用

作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。◆CK－MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。◆推荐于入院即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小时采血。冠心病的现代治疗100急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估◆对到达急

诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。◆如患者伴有下列任何一项：女性、高龄（>70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗

死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。◆非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。◆血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定型心绞痛患者，

约30％cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK－MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。冠心病的现代治疗101AMI的治疗

部分★院前急救★ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗★非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理★有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG适应证选择冠心病的现代治疗102院前急救AMI死亡的患者中约50％在发病后

1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。◆院前急救的基本任务◆院前急救的重点◆院前急救的措施冠心病的现代治疗103院前急救的基本任务帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗冠心病的现代治疗104院前急救的重点◆缩短患者就诊延误的时间◆缩短院前检查

、处理、转运所需的时间冠心病的现代治疗105院前急救的措施◆停止任何主动活动和运动。◆立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5分钟可重复使用；若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话◆救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMI的高危患者[如有低血压（<

100mmHg）、心动过速（>100次／分）或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。◆送达医院急诊室后，对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。◆在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AM

I时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。冠心病的现代治疗106ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗★一般治疗★再灌注治疗★药物治疗★并发症及处理冠心病的现代治疗107一般治疗◆监测：持续心电、

血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。◆卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。◆建立静脉通道：保持给药途径畅通。◆镇痛：给吗啡

3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。◆吸氧：无并发症者鼻导管吸氧，有并发症者面罩加压给氧或气管插管并机械通气。◆硝酸甘油：只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，

然后改用口服硝酸酯制剂。◆阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。◆纠正水、电解质及酸碱平衡失调◆饮食和通便冠心病的现代治疗108再灌注治疗★溶栓治疗★介入治疗冠心病的现代治疗109溶栓治疗★溶栓治疗

的目的★溶栓治疗的适应证★溶栓治疗的禁忌证★溶栓治疗的再通标准★溶栓剂的使用方法冠心病的现代治疗110溶栓治疗的目的使梗死相关血管早期（30～90分钟）、完全（血流达TIMI3级）及持续开放冠心病的现代治疗111溶栓治疗的适应证◆2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.

2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁（ACC／AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大

。◆ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC／AHA指南列为Ⅱa类适应证）。◆ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓

治疗（ACC／AHA指南列为Ⅱb类适应证）。冠心病的现代治疗112溶栓治疗的禁忌证（一）◆高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。◆既往任何时间发生过出血性

脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。◆颅内肿瘤。◆近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。◆可疑主动脉夹层。◆入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。冠心病的现代治疗113溶栓治疗

的禁忌证（二）◆目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。◆近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。◆近期（<3周）外科大手术。◆近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。◆曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或

对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。◆妊娠。◆活动性消化性溃疡。冠心病的现代治疗114溶栓治疗的再通标准★冠状动脉造影评价再通的标准★临床评价再通的标准冠心病的现代治疗115冠状动脉造影评价再通的标准◆冠状动脉

造影是判断溶栓后血管再通的金标准。◆标准的观察时间应为溶栓开始后60～90分钟，梗死相关动脉的血流灌注为TIMIⅡ～Ⅲ级，判定为再通。◆梗死相关动脉的血流灌注与病死率密切相关。◆目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（TIMIⅢ级），而且心肌水平也得到完全灌注（TMPⅢ

级）。冠心病的现代治疗116TIMI分级标准0级：表示无灌注或闭塞远端无血流；1级：表示造影剂部分通过闭塞部位，但梗死区供血的冠状动脉充盈不完全；2级：表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较

完全正常的冠状动脉要慢；3级：表示完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。冠心病的现代治疗117TMP分级标准(TIMI心肌灌注系统）0级：无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush）;1级：造影

剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样，或罪犯血管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒）仍然存在；2级：造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续

3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低；3级：造影剂在心肌组织中进入及排空正常。即进入心肌组织的造影剂呈“毛玻璃”样（Blush）或在罪犯血管供应区心肌密度增高，排空正常（即在3个心动周期内完全排空，与非梗死相关血管相似。或仅有轻／中度造影剂染色，在3个心动周期内肉眼可见密度明显

减轻，亦称为TMP-3级）冠心病的现代治疗118临床评价再通的标准◆溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。◆开始给药后2小时内ECG之ST段在抬高最明显的导联迅速下降≥50%。◆溶栓开始后2小时～3小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室

传导阻滞等。◆酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK值提前至16小时以内。具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准冠心病的现代治疗119溶栓剂的使用方法◆尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分

钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。◆链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500

～10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。◆重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60分钟内静脉滴

注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000U,继之以1000U／h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60～80秒。我国进行的TUCC临床试验证实，应用50

mgrt－PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用冠心病的现代治疗120介入治疗★介入治疗的优点★稳定的MI不宜行PCI的冠脉造影特征★ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南★补救性PCI的指征★溶栓治疗再通者PCI的指征冠心病的现代治疗121介入治疗的优点目前随

着PCI器械的改进，特别是支架术的应用，以及第二代ADP受体拮抗剂氯吡格雷和静脉GPIIb/IIIa受体阻断剂的应用，使得直接PCI的成功率得到进一步的改善★梗塞相关血管（IRA）开通率高开通率>95%TIMI-3级率>90%★死亡率低30天<3%

★脑卒中率低★再闭塞率低★适应症范围广冠心病的现代治疗122稳定的MI不宜行PCI的冠脉造影特征◆无保护的左主干，狭窄>60%◆IRA以达TIMI-3级，病变的形态再闭塞危险性高或极易发生无再流（如血栓负

荷重的静脉桥血管）◆多支血管病变，IRA达TIMI-3级，病人稳定，无胸痛发作◆IRA残余狭窄<70%，前向血流达TIMI-3级◆IRA属小血管，仅供应较小范围的心肌，PCI风险已超过开通的受益◆不能明确识别TRA冠心病的现代治疗123ACC／AHA有关AMI直接PCI治

疗指南（一）Ⅰ类◆在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗。直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时。条件是：①从病人入院至首次球囊扩张的时间在

90分钟以内；②术者技术熟练，所在导管室每年至少完成200例手术，并有外科搭桥的可能性。◆急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，

并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗Ⅱa类适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者冠心病的现代治疗124ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南（二）Ⅱb类◆AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12小时内完成，可

考虑进行PCI。Ⅲ类◆在AMI急性期对非梗死相关动脉行选择性PCI。◆己接受溶栓治疗12小时以内，无症状或复发心肌缺血。◆病人符合溶栓条件，且PCI不能在有条件的介入中心实施。◆病人就诊时>12小时以上，无心肌缺血证据冠心病的现代治疗125补救性PCI的指征对溶栓治疗未

再通的患者使用PCI恢复前向血流即为补救性PCI。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。◆对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通◆对发病12

小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。冠心病的现代治疗126溶栓治疗再通者PCI的指征◆对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PCI。◆对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PCI。冠心病的现代

治疗127药物治疗★硝酸酯类药物★抗血小板治疗★抗凝治疗★β受体阻滞剂★血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）★钙拮抗剂★洋地黄制剂★其他冠心病的现代治疗128硝酸酯类药物◆该类药包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5－单硝山梨醇酯等。◆AMI

患者使用硝酸酯可轻度降低病死率，AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。◆血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为

有效治疗剂量。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。◆静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5－单硝山梨醇酯等继续治疗。◆该类药的禁忌证为AMI合并低血压（收

缩压≤90mmHg）或心动过速（心率>100次／min），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。冠心病的现代治疗129抗血小板治疗◆冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。◆抗血小板治疗已成为AMI的常

规治疗，溶栓前即应使用。◆阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。◆静脉用GPIIb/IIIa受体阻断剂作为AMI之PCI的重要手段。冠心病的现代治疗130抗凝治疗◆凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制

凝血酶至关重要。◆普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5000U冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注，每4～6小时测定1次aPT

T或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7500U每12小时1次，注射2～3天。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附壁血栓形成／心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者，静脉肝

素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。◆低分子量肝素：鉴于低分子量肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。冠心病的现代治疗131β受体阻滞剂◆β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的

氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。◆用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg／次，间隔5分钟后可再给予1～2次，继

口服剂量维持。◆β受体阻滞剂治疗的禁忌证为：①心率<60次／分钟;②动脉收缩压<100mmHg；③中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮

喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：①哮喘病史；②周围血管疾病；③胰岛素依赖性糖尿病。冠心病的现代治疗132血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）◆ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。◆AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周

的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACE1。◆一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。◆对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停

服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。◆ACEI的禁忌证：①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。冠心病的

现代治疗133钙拮抗剂◆钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。◆对于无左心衰竭临床表现的非Q波AMI患者，服用地尔硫可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。◆对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（

≤90mmHg）者，该类药为禁忌。冠心病的现代治疗134洋地黄制剂◆AMI24小时之内一般不使用洋地黄制剂。◆对于AMI合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。◆目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地

高辛。◆对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射毛花甙丙0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛维持。冠心病的现代治疗135其他镁：目前不主张常规补镁治疗。以下临床情况补镁治疗可能有效

：◆AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者。◆AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。葡萄糖—胰岛素－钾溶液静脉滴注（GIK）：用大剂量静脉滴注GIK（25％葡萄糖－胰岛素50IU／L＋氯化钾80mmol/L,以1.5ml/kg/h速率滴注24小时）或低剂量静脉滴注G

IK（10％葡萄糖＋胰岛素20IU／L＋氯化钾50mmol／L,以1ml/kg/h速率滴注）治疗AMI，均可降低复合心脏事件的发生率。冠心病的现代治疗136并发症及处理★左心功能不全★右室梗死和功能不

全★并发心律失常的处理★机械性并发症冠心病的现代治疗137左心功能不全◆AMI合并左心功能不全时临床上出现程度不等的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良表现。◆血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征。◆当肺毛细血管楔压（PCWP）>18m

mHg、心脏指数（CI）<2.5L/min/m2时表现为左心功能不全。◆PCWP>18mmHg、CI<2.2L/min/m2、收缩压<80mmHg时为心原性休克。当存在典型心原性休克时，CI<1.8L/m

in/m2PCWP>20mmHg。冠心病的现代治疗138漂浮导管血流动力学监测适应证◆严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿；◆心原性休克或进行性低血压；◆可疑的AMI机械并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞；◆低血压而无肺瘀血，扩容治疗无效。冠心病的现代治疗13

9血流动力学监测指标★PCWP★CO★CI★动脉血压（常用无创性血压测定，危重患者监测动脉内血压）冠心病的现代治疗140急性左心衰竭的处理◆适量利尿剂，KillipⅢ级（肺水肿）时静脉注射呋塞米（速尿）20mg；◆静脉滴注硝酸甘油，由10μg/mi

n开始，逐渐加量，直到收缩压下降10％～15％，但不低于90mmHg；◆尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；◆肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10μg/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；◆

洋地黄制剂在AMI发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110次／分，以维持适当的

心排血量；◆急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。冠心病的现代治疗141心原性休克的处理◆在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg/kg/min,一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min），以减少多

巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺（≥15μg/kg/min），仍无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。轻度低血压时，可将多巴胺或与多巴酚丁胺合用。◆AMI合并心原性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）

。IABP对支持患者接受冠状动脉造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用血管扩张剂（如硝普钠）以减轻心脏前后负荷可能有用。◆迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院

期间的生存率密切相关。对AMI合并心原性休克提倡机械再灌注治疗。冠心病的现代治疗142IABP适应证◆心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠状动脉造影和急诊血运重建术前的一项稳定措施；◆AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔时，作为冠脉造影和修补手术及血运重建术前的一项稳定性治疗手

段；◆顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定；◆AMI后顽固性心绞痛在冠脉造影和血运重建术前的一种治疗措施。冠心病的现代治疗143右室梗死和功能不全◆下壁伴右室梗死者病死率大大增加◆右胸导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1m

V是右室梗死最特异的改变◆下壁梗死时出现低血压、无肺部音、伴颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是右室梗死的典型三联征◆临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为低血压◆维持右心

室前负荷为其主要处理原则，积极扩容治疗，若补液1～2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺◆在合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应时，应予临时起搏以增加心排血量冠心病的现代治疗144并发心律失常的处理首先应加强针对AMI、心肌缺血的治疗。溶栓、血运重建术

（急诊PTCA、CABG）、β受体阻滞剂、IABP、纠正电解质紊乱等均可预防或减少心律失常发生AMI并发室上性快速心律失常的治疗AMI并发室性快速心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗冠心病的现代治疗145AMI并发室上性快速心律失常的治疗★房性

早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。★阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。★心房扑动：少见且多为暂时性。★心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：◆血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足／心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。◆血流动

力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。心功能不全者应首选洋地黄制剂。治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或硫氮酮或β受体阻滞剂。◆胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。冠心病

的现代治疗146AMI并发室性快速心律失常的治疗◆心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。◆持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压（<90mmHg），应予同步直流电复律，电能量同上。◆持续性单形

室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。利多卡因50mg静脉注射，需要时每15～20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2～4mg/min维持静脉滴注，时间不宜超过24小时；或胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg／min静滴6

小时，再0.5mg／min维持滴注。◆频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24小时）。◆偶发室性早搏、加速的心室自主心律可严密观察，不作特殊处理。◆AMI、心肌缺血也可引起短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，

但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。冠心病的现代治疗147缓慢性心律失常的治疗（一）★无症状窦性心动过缓，可暂作观察，不予特殊处理。★症状性窦性心动过缓、二度Ⅰ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS

波逸搏心律，患者常有低血压、头晕／心功能障碍、心动缓慢<50次／分钟等，可先用阿托品静脉注射治疗。★出现下列情况，需行临时起搏治疗：◆三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；◆症状性窦性心动过缓、二度Ⅰ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效；◆双侧束支传导阻

滞，包括交替性左、右束支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞；◆新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞；◆二度Ⅱ型房室传导阻滞。冠心病的现代治疗148根据有关证据，以下情况多数观点也倾向于临时起搏

治疗：◆右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞（新发生或不肯定者）；◆右束支传导阻滞伴一度房室传导阻滞；◆新发生或不肯定的左束支传导阻滞；◆反复发生的窦性停搏（>3s）对阿托品治疗无反应者。缓慢性心律失常的治疗（二）临时起搏治疗的其它指征冠心病的现代治疗149机械性并发症AMI机械性并发症为心脏破裂，

包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。常发生在AMI发病第1周，多发生在第1次及Q波心肌梗死患者。溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移。临床表现为突然或进行性血流

动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。药物治疗病死率高。◆游离壁破裂：急性者可突然死亡，亚急性心脏破裂者应争取冠状动脉造影后行手术修补及血运重建术。◆室间隔穿孔：在胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期杂音，粗糙、响亮，50％伴震颤。室间隔穿孔伴血流动

力学失代偿者提倡在血管扩张剂和利尿剂治疗及IABP支持下，早期或急诊手术治疗。如室间隔穿孔较小，无充血性心力衰竭，血流动力学稳定，可保守治疗，6周后择期手术。◆急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能不全或断裂所致。生左心衰

竭和（或）低血压，主张血管扩张剂、利尿剂及IABP治疗，在血流动力学稳定的情况下急诊手术。冠心病的现代治疗150非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理★非ST段抬高的AMI的危险性分层★非ST段抬高的AMI的药物治疗★非ST段抬高的AMI的

介入治疗冠心病的现代治疗151非ST段抬高的AMI的危险性分层参阅前述冠心病的现代治疗152非ST段抬高的AMI的药物治疗临床资料显示，约一半的AMI患者有心肌坏死酶学证据，但心电图上表现为ST段压低而非抬高。患者的最

初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂：对接受介入治疗的ACS患者均有肯定的疗效，在非介入治疗的ACS患者中疗效不肯定。低分子量肝素：临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方

面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。参阅前述冠心病的现代治疗153非ST段抬高的AMI的介入治疗首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选

，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。参阅前述冠心病的现代治疗154有创检查评价（冠状动脉造影）及PCI或CABG适应证选择AMI恢复期间，如有自发性或轻微活动后诱发的心肌缺血发作、需要确定治疗的心肌梗死后机械并发症（如二尖瓣反流、室间隔穿

孔、假性动脉瘤或左室室壁瘤）、血流动力学持续不稳定、或有左室收缩功能降低（EF<40％）者，在有条件的单位应考虑行有创评价（包括冠状动脉造影），并根据病变情况考虑PCI或CABG。★溶栓治疗后延迟PCI：目前仍无大规模研究评价这一方

法的有效性。★AMI未溶栓者恢复期行PCI：◆有自发或诱发性缺血症状者应考虑延迟PCI；◆既往有心肌梗死者可考虑行择期心导管检查，若病变适宜，行PCI；◆对未溶栓或溶栓未成功，梗死相关动脉仍闭塞，虽无症状但提示有存活心肌者也可考虑PCI。冠心病的现代治疗15

5有关血运重建问题★单支冠状动脉病变血运重建方式的选择★多支冠状动脉病变血运重建方式的选择★急性心肌梗死血运重建方式的选择★选择理想的血运重建方式时应考虑的因素★完全血运重建问题★部分血运重建问题★临界性狭窄病变问题冠心病的现代治疗156单支冠状动脉病变血运重建方式的选择◆病变部

位局限可首选PCI,次选MIDCAB◆近段或开口处病变可考虑MIDCAB◆慢性闭塞病变或单支左主干病变不宜首选PCI冠心病的现代治疗157多支冠状动脉病变血运重建方式的选择★每支冠状动脉中只有单一的局限性病变,可考虑PCI★对于伴左主干病变、两支以上冠状动脉完全慢性闭塞病变,不首选PCI★伴

有左心功能不全或左主干病变的多支冠状动脉病变不考虑PCI★每支冠状动脉为单一弥漫病变或多处病变,或伴有糖尿病,宜选CABG★三支冠状动脉病变,尤其是有完全闭塞者,优选CABG冠心病的现代治疗158急性心肌梗死血运重建方式的选择★发病6小时后而无并发症的透壁性心肌梗死属急诊CABG禁

忌证★若冠状动脉系主干病变、广泛多支病变,或合并室间隔穿孔、乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全等情况,首选急诊CABG★对急诊PTCA后仍有持续或反复胸痛者,应考虑CABG★单支局限的冠状动脉病变、多支冠状动脉病变如果梗死相关血管属局限性适宜PCI且另外有病变的梗死相关血管有良好的

侧支循环供应,可考虑急诊PCI。对急诊PTCA者,最好备有主动脉气囊反搏的支持冠心病的现代治疗159选择理想的血运重建方式时应考虑的因素★房性早搏与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。★阵发性室上性心

动过速：伴快速心室率，必须积极处理。★心房扑动：少见且多为暂时性。★心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：◆血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足／心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。◆血流动力学稳定的患者，以减慢心室

率为首要治疗。心功能不全者应首选洋地黄制剂。治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或硫氮酮或β受体阻滞剂。◆胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。冠心

病的现代治疗160完全血运重建问题目前主张介入治疗力争1次性完成全部血运重建(指大血管的血运重建)，其操作顺序：1.如果存在完全闭塞病变应先开通闭塞的血管，(特别是有侧支血流的闭塞血管)，再行其他血管的PCI2.如果无闭塞的血管则先作缺血相关血管的PCI，即主要冠状动脉中病变最重的血管

，然后再作非缺血相关病变冠心病的现代治疗161部分血运重建问题★当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外科血管旁路移植(CABG)可解决全部血运重建情况下，原则上CABG应为首选治疗★急性冠脉综合征的患者出现紧急情况需作急诊PCI时，PCI治疗适合于任何病变，但也只解决缺血相关血管的血运

重建★当存在一支或二支冠状动脉完全闭塞(慢性完全闭塞性病变)，而又不准备作该血管的PCI或PCI未成功时，是否作非闭塞血管的PCI，需视以下情况而定：◆若非闭塞血管为缺血相关血管，罪犯病变狭窄程度严重(>70%)，斑块呈不稳定状态，应行PCI治疗◆若非闭

塞血管为非缺血相关血管，特别是斑块形态学稳定，狭窄<70%，不宜作PCI治疗★缺血相关血管为严重弥漫性狭窄病变不适合作介入治疗时，不宜只作非缺血相关血管的PCI，应选择CABG★当患者不能作CABG时，PCI则成为唯一的有

创治疗的选择冠心病的现代治疗162临界性狭窄病变问题临界性病变是否需要作介入治疗可借助血管内超声或压力导线协助判断。普遍性意见认为：★如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据，此病变不宜

做PCI★若斑块为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶病变，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后也有较好的作用★对于那些造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变是否行介入治疗最好要结合血管内超声检查结果综合判断，

若血管内超声显示斑块呈明显偏心性，最小腔内截面积小于4.0mm2或最小腔直径<2mm,则PCI在减少此类患者心脏事件方面优于内科保守治疗冠心病的现代治疗163冠心病的现代治疗164