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更年期与性激素治疗（TH）内容•更年期定义•更年期综合征•激素种类•激素治疗2更年期与性激素治疗（TH）有关定义•更年期卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下

降。45-55岁。3更年期与性激素治疗（TH）•1994.6WHO人类生殖特别规划委员会召开90年代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期(climacteric)，推荐采用围绝经期(perimenopause)•国际绝经学会（IMS）投票赞同保留“更

年期”和“更年期综合征”4更年期与性激素治疗（TH）三、绝经的生理变化•卵巢：体积缩小，卵泡数减少•体内性激素的变化特点5更年期与性激素治疗（TH）雌激素•绝经前期：不排卵的周期数增加,失去正常周期变化的特点。绝经前期，高低波动不定。•绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期10%•雌酮为主要雌激素

，来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮在外周组织的转化6更年期与性激素治疗（TH）•孕激素：绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极低，为卵泡期的1/3，来自肾上腺•睾酮：绝经后相对浓度增加•促性腺激素：FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH增高；FSH升高幅度>LH7更年期与性激素治疗（TH

）更年期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状逐渐出现生育能力下降卵巢功能逐渐动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升8更年期与性激素治疗（TH）定义•HRT/HT(HormoneReplacementTherapy,)

是一种医疗措施，当机体缺乏性激素，并由此发生或将发生健康问题时，外源给予具有性激素活性的药物,以纠正性激素不足有关的健康问题。9更年期与性激素治疗（TH）HT的发展史•60年代：确立雌激素治疗（ET）在临床上的重要地位,为应用HT的第一个高潮•70年代：由于雌激素替代治疗（ERT）致子宫内膜

癌的副作用，HT进入第一次低谷•80年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了HT的第二个高潮•90年代：在美国曾将ET列入冠心病的Ⅱ级预防指南中，使HT进入第二个高潮延续期•本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用，使HT迅

速陷入第二个低谷10更年期与性激素治疗（TH）临床常用雌激素的种类•非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚•甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE）尼尔雌醇•天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺更宁•组织特异的甾体激素（TissueSpecific

Steroid):利维爱(7-异甲基炔诺酮),•选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulator,SERM)：三苯氧胺、雷洛昔酚*是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌

激素作用•Phytoestrogens11更年期与性激素治疗（TH）常用方案•周期序贯•连续序贯•周期联合•连续联合12更年期与性激素治疗（TH）2004/2009HT临床应用指南•美国妇产科协会特别工作组：激素治疗（2004.10）•美国、澳大利亚、荷兰专家

组：绝经后激素治疗的临床实践指导（2005.5）•欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明：更年期医学（2005.5）•国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与绝经后激素治疗指导（2005.5）•中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指南（2004

.4,）06.5重新修定，09年再次修订•IMSupdatedrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapy（07年）13更年期与性激素治疗（TH）指南要点•中到重度绝经症状应选用HT

•全身或局部应用HT,均可有效治疗泌尿生殖道萎缩问题•对有绝经症状的妇女，首选HT预防绝经后骨质疏松症及骨折•为保护子宫内膜要加用孕激素，调整或预防子宫出血，预防子宫内膜增生和癌14更年期与性激素治疗（TH）•植物雌激素不能用做

ET的替代物•绝经后HT增加静脉血栓（VT）危险，尤其在最初1～2年内，对VT有高危险的妇女，可选用经皮途径•年轻健康的绝经后妇女使用HT，心血管疾病（CVD）危险依然未知，尚待研究•年轻绝经后妇女应用HT，可能减少老年痴呆症的危险，尚需临床证明15更年期与性激素治疗（TH）•HT是否少量

增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长，尚待研究•利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌激素相同，利维爱还改善性能力；•雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺癌的危险•没有必要限制HT的期限，应该每年基于个体的需要、愿望和可得到的最好的证据，知情

同意，权衡利弊，决定是否停用HT。16更年期与性激素治疗（TH）IMSupdatedrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapyClimacteric2007;10:181-19417更年

期与性激素治疗（TH）HT指导原则•HT是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动…）治疗策略中的一部分，必须个体化•围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同•45岁以前绝经（尤其是40岁），患CVD\OP风险更高

，从HT获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（50岁）•咨询时以简单的名词表达风险和益处，用绝对数而不用相对危险度/数18更年期与性激素治疗（TH）•无明确适应症的情况下,不推荐使用HT•对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的目标和

目的，对获益和风险的估计•逐步确定最低有效剂量•HT使用者，应每年至少进行一次随访•低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要联合孕激素•有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素19更年期与性激素治疗（TH）HT适应证•绝经症状严重影响生活质量：HT

对血管运动功能不稳定症状有特效，神经精神症状可能有效•防治绝经后骨质疏松症：低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质疏松的高危人群•萎缩性泌尿生殖道问题20更年期与性激素治疗（TH）HT的益处•血管舒缩症状

和雌激素缺乏的泌尿生殖道症状，仍然是最有效的治疗方法•其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍和性功能障碍可得到改善•可能降低结肠癌的风险•对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘•联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活动的一线用药•性生活和生活质量得到提高21更年期与性

激素治疗（TH）HT禁忌证•乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤•原因不明的阴道出血•严重肝、肾疾病•近6个月内血栓栓塞性疾病•红斑狼疮、耳硬化等•血卟啉症22更年期与性激素治疗（TH）HT应用方式•单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜•单用孕激素：

周期用多用于绝经过渡期24更年期与性激素治疗（TH）HT与肿瘤25更年期与性激素治疗（TH）HT与宫颈癌Hunt（1987）认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险；Lacey（2000）认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识,对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者良好沟通和权

衡利弊之后，可以采用HT。26更年期与性激素治疗（TH）HT与卵巢癌早期的观察性研究似乎倾向于HT对卵巢癌有益，而近期的一些研究表明HT可能轻微增加卵巢癌的危险；Coughln综合15篇文献发现HT很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有统计学显著性（

RR＝1.1，95％CI0.9～1.3）。27更年期与性激素治疗（TH）绝经后骨质疏松•预防绝经后骨质丢失，HT是有效和合理的一线药物，尤其60岁以下和早绝经•降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的•有骨折风险的50-60岁绝经后妇女HT是用药指征•〉60岁只为预防骨折，不推

荐开始使用标准剂量HT，继续使用应权衡利弊•低危者可以用小剂量•为了减少HT的副作用，可用小剂量HT或非口服途径给药•对骨密度的保护作用，在停止HT后仍然一定程度存在•钙、维生素D和运动不可少28更年期与性激素治疗（TH）心血管疾病•是绝

经后妇女发病率和死亡率的主要原因•绝经是妇女CHD的危险因素•高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因素•如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差•多数观察性研究支持HT对减少CHD风险有潜在好处•HT可降低糖尿病风险，改善胰岛抵抗•对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用29更年

期与性激素治疗（TH）•围绝经开始并长期使用HT，对心血管有保护作用，提出机会或时间窗的概念(windowofopportunity)•绝经<10年使用对冠状动脉有保护作用•60岁以下开始使用，可减低心血管疾病的发病率和死亡率30更年期与性激素治疗（TH）•孕激素

对CHD的作用不清，单用雌激素可能较好•60岁以上，继续使用应权衡利弊•雌激素对患有CHD的老年妇女无治疗作用•一级预防措施：减轻体重，降低血压、血糖及血脂，戒烟，控制饮食31更年期与性激素治疗（TH）卒中•是HT的危险因素•高血压将使这种风险显著增长•在WHI研究中<60岁风险无增

长•>60岁风险增长极少（1/1000/year）32更年期与性激素治疗（TH）静脉血栓栓塞（VT）问题•是HT的副作用•风险随年龄，BMI增加而增加•非口服雌激素，避开肝脏的首过效应，对凝血的影响小，适用于有VT风险和倾向的患者•经皮雌激素治疗将降低VT风险•不同孕激素对VT产

生不同的影响•不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查，可根据个人和家族史进行筛查33更年期与性激素治疗（TH）AD问题•对于AD患者，有限临床试验证据显示，HT不能改善症状和减慢疾病的进程•有限临床证据显示，64岁后开始HT可能增加AD风险•观察的证据提示，围绝经期较年轻妇女使用可减少AD的风

险•HT对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚•一项研究，表明联合使用HT将增加癫痫妇女发作频率34更年期与性激素治疗（TH）乳腺癌问题•与乳腺癌发生相关的雌激素，不是循环中的雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素•在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用•WHI研究显示联合HT（>5年）增

加乳腺癌的风险，单用雌激素（7年）风险无增加•护士健康的研究显示雌激素暴露15年，不增加乳癌的风险35更年期与性激素治疗（TH）◼关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论◼目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpda

tedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织顾问委员会36更年期与性激素治疗（TH）•停用TH后，乳癌的风险迅速下降，

5年后发生乳癌的风险与未使用者相同•乳腺X线密度与乳癌的风险相关，不适用于HT引起乳腺的密度增加，但其可影响乳腺X光片诊断性读片•微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素联用与合成孕酮相比，8年风险无增加，或者可以减少风险37更年期与性激素治疗（TH）激素

治疗的发展趋势•严格掌握适应证与禁忌证；•绝经早期应用；•低剂量激素治疗；•局部应用；•个体化用药，期限酌情；•作好用药前后的监测。38更年期与性激素治疗（TH）