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高敏肌钙蛋白T的临床应用中国医科大学附属盛京医院马淑梅2011-6-3我们曾经熟悉的面孔Contents为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果Contents为何要使用高敏肌

钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症进展持续的

LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段动脉粥样化形成内膜增厚正常动脉内皮功能不全动脉粥样硬化性心肌缺血的三个特点：全身系统性、渐

近式发展、多因素影响LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比FrenchJandWhiteHHeart2004;90(

1):99–106.制作工艺不断进步肌钙蛋白检测水平不断提高第一代1989年ELISATroponinT第一代心脏特异性单克隆抗体第二代1993年EnzymunTroponinElecsysTroponinT第二代心脏特异性单克隆抗体（定标液：牛肌钙蛋白）第三代19

96年Elecsys®TroponinT第二代心脏特异性单克隆抗体（定标液,人基因重组肌钙蛋白）第四代2005年Elecsys®TroponinT不受肝素干扰第五代2010年Elecsys®TroponinT–hs最低检测浓度:0.003

ng/ml第99百分位数:<0.014ng/ml10%CV:0.013ng/mlElecsys®:电化学发光技术MI早期诊断所遇到的挑战肌红蛋白/CKMB敏感性↑特异性↓高敏肌钙蛋白T敏感性↑特异性↑肌钙蛋白敏感性↓特异性↑高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术•生物素捕获抗

体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，用人IgGC1区域取代鼠单克隆抗体FAB片段的连续C1区域，形成人鼠嵌合型检测抗体获益：进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAs）的干扰，提高了检测的准确度•样本量由15μL增加到50μL，增加检测抗体的钌浓度，和通过缓冲区优化降低背景信号来实现获益：提高了

分析检测的灵敏度，最低检测阈值由0.01ng/ml降低到0.003ng/ml为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来临床的获益•提前诊断心梗时间•发现更多心梗患者cTnT-hs比传统肌钙蛋白有更好的检测灵敏度TnTgen4th(10%CV)&TnT-hs(99thpercentile)507

位超过20分钟胸痛患者Sensitivity%93981009894100010203040506070809010000-3h3-6h6-9h9-12h>12hTnTgen4TnThscTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白APACE研究灵敏度(95%CI)特

异性(95%CII)阴性预测值(NPV)阳性预测值value(PPV)AbbottcTnIArchitect99thpercentile(0.028µg/L)70(50-.86)96(92-98)96(92-9

8)70(50-86)RochecTnT-hs99thpercentile(0.04µg/L)85(66-96)84(78-89)98(94-99)42(29-56)SiemensTnI-Ultra99thpercen

tile(0.040µg/L)77(56-91)95(90-97)97(93-99)67(47-83)高敏肌钙蛋白T的灵敏度85％，阴性预测值98％，优于其他肌钙蛋白ReferenceStudyKielElecsys®TnThsDR,n=4450204060801001200123456789

1011121314151617181920253040TroponinT[pg/mL]FrequencyTnThsDR01allTnThsDR01fTnThsDR01m99thperc.13.0pg/mL(all)10.0pg/mL(female)13.2pg/mL(

male)初步结果(445人)第99百分位数=0.014ng/mlcTnT-hs正常人群中第99百分位数:0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnly来自546位健康志愿者cTnT-hs更低的检测阈值即使

轻微心梗也能早期发现最低检测阈值:3ng/L世界卫生组织AMI诊断值:100ng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI参考值:14ng/LTroponin高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测

的分析验证AnalyticalValidationofaHigh-SensitivityCardiacTroponinTAssayGiannitsisE,KurzK,HallermayerK,Jarausc

hJ,JaffeA,KatusH.Clin.Chem.Volume56:2,2010.研究目的评价Elecsys®TnT-hs检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较.纳入标准正常参考:在2个不

同的中心招募了616位健康个体临床评价:明确有非-STEMI的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代cTnT检测在症状发生后≥0.03µg/L且有明显的上升和/或下降.GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,201

0cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20％NSTEMI患者•应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从31下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的

第99百分位数对患者分类100120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最终确认的NST

EMI患者数比第四代检测多20%(55vs46)入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,

2010发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断NSTEMI时间较传统肌钙蛋白缩短2.92小时入院后时间•应用cTnT-hs诊断的时间明显短于cTnTI(71.5vs

246.9,p<0.01)020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)传统cTncTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010Cont

ents为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,Cl

inChem1997;43:1379-1385.肌钙蛋白T的存在形式单一,而肌钙蛋白I有多种存在形式导致肌钙蛋白I检测标准不统一•TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢，降解在体内体外都可发生•TroponinT单体是TnT唯一的存在形式•TroponinI有多种存在形式:•自由的和复合形式

•蛋白结合形式•复合的非肝磷脂形式•磷酰基形式N-terminalCardiacSpecificRegionMostStableRegionC-terminal0102030405060708090100110120130140150160

170180190200210aaPhosphorylationSer-23,Ser-24OxidizationCys-80,Cys-97HeparinInterferenceAccuTnIBindingRegion

s24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91ArchitectandnewgenerationAx

SYM41-49BayerUltraTnI27-40+87-91+41-49不同的肌钙蛋白I检测方法采用肌钙蛋白I肽链的不同位点不同肌钙蛋白I形式对不同检测方法的反应各不相同020040060080010001200cTnIoxcTnIred

CITICoxICredIToxITredTest1Test2Test3Test4Test5Test6Test7相对反应cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.不同检测系统的肌

钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report06020,May2006，https://www.pasa.nhs.uk/cep标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题•个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异•由于cTnI检测方法多样,医生和实验室

人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25

:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.cTnT-hs完全满足ESC/ACC对于检测精确性的要求FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite,AnalyticalcharacteristicsofcommercialTna

ssaysasstatedbymanufacturer(Oct2008)RocheElecsys®TnTSiemensCentaur®TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess®AccuTnI(2nd)SiemensImmulit

e2500STATSiemensImmulite1000Turbo=99thcentileURL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64SiemensVISTA(2cd)0.0450.14ESC/ACCcriteriametYesNoNo

YesNoNoYesNo0.009**=Limitofdetection*0.01*0.006*0.01*0.012*0.04*OrthoVitrosECi(2nd)*No0.0030.0130.20.42RocheElecsys®TnT-hs0.0140.1**0.0150.07

0.04SiemensDimensionRxL(2cd)NoRiskStratificationYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieuxVidasTnI-UltraYesYes0.01*YesNo*0.02AbbottAxSYMADV(2

cd)0.040.16NoNoTosohAIA21(2cd)0.06**0.09为何要使用高敏肌钙蛋白T•高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰•高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙

蛋白Contents为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义•当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被

称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。•心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波

形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。•PCI心肌梗死•CABG心肌梗死•………如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果-1•检测结果：高敏肌钙蛋白T≥0.1ng/ml•结果解读：结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型•后续步骤：按急性心

肌梗死诊疗指南决定治疗方案如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果-2•检测结果：0.1ng/ml>高敏肌钙蛋白T≥0.014ng/ml•结果解读：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断.•后续步骤

：间隔3，6，9，12小时，连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据。若高敏肌钙蛋白T持续升高幅度<20%(or100%)，考虑其他原因引起的心肌坏死，进行鉴别诊断。若高敏肌钙蛋白T升高幅度>20%(or100%),则急性心肌梗死可能性大.

如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果-3•检测结果：高敏肌钙蛋白T≤0.014ng/ml•结果解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍应连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。.•后续步骤：连续两

次，间隔为6－12小时的高敏肌钙蛋白T检测阴性方能排除急性心肌梗死.高敏肌钙蛋白T升高的非缺血性心脏病原因•急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血•浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病•炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎药物毒

性或毒素•危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者•烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者•过度劳累者•心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤•急性或慢性充血性心力衰竭•主动脉夹层•主动脉瓣膜疾病•肥厚

型心肌病•快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞•心尖球形综合征•横纹肌溶解伴心肌损伤•肺栓塞、严重肺动脉高压•肾功能衰竭连续检测表现•研究中，cTnT-hs3小时内基线变化大于117％，6小时内基线变化>243%，其检测特异性达100％，灵敏度在69－76％•与之相反，cTnT-hs

在99百分位以下，且3小时内变化≥20%，则特异性较低。•3小时之后的连续检测，cTnT和cTnT-hs无论是基线水平变化还是ROC曲线，都具有可比性04/05/23page32©2009Roche高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的

价值GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpresscTnT-hs连续检测预测NSTEMI的分析表现入院3小时内再次采血5小时内再次采血AUC(95%CI)0.816(

0.703-0.900)0.883(0.786-0.946)0.945(0.865-0.985)优化分界点>9.49ng/L>17.15ng/L>17.41ng/L灵敏度80.0%(59.3-93.1)84.6%(65.1-95.5)96.2%(80.3-

99.4)特异度81.0%(65.9-91.4)83.0%(69.2-92.3)83.0%(69.2-92.3)阳性预测值PPV71.48%(50.9-87.0)73.35%(53.7-87.9)75.78%(5

7.4-89.0)阴性预测值NPV87.10%(72.6-95.7)90.69%(77.9-97.4)97.53%(86.8-99.6)ROC,操作者特征曲线;AUC,曲线下区域;CI,置信区间;PPV,阳性预测值;NPV,阴性预测值

入院后3-5小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs可提高心梗诊断灵敏度GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010入院后3

-5小时内连续检测cTnT-hs可提高心梗诊断特异性血样连续检测诊断GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpress总结•肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”。•高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅

为0.003pg/ml，是目前灵敏度最佳的肌钙蛋白。•高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数(CV)<10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求。•高敏肌钙蛋白T能比传统肌钙蛋白更早发现心梗，且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度

和特异性。ThankyouforyourattentionRocheDiagnostics(Shanghai)LimitedShanghai200031ChinaThispresentationisourintellectualproperty.Withoutourwri

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