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高甘油三酯血症的治疗目标与措施ThemanagementofHypertriglyceridemia河北省人民医院郭艺芳HebeiGeneralHospitalYifangGuo,MD高甘油三酯血症的治疗目标与措施1

从4S到ASTEROID:他汀重要研究的12年历程他汀研究的第二次浪潮•针对高危患者群–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗对照(ALLIANCE,ALL-HAT)–与活性药物对照(PROVEI

T,AtoZ)早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIAN

CECARDSAtoZ2005TNTIDEAL2006ASTEROID在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？高甘油三酯血症的治疗目标与措施2OverallRiskReductionforMajorCoronaryEventsbyAge:A

Meta-analysisLaRosaJC,etal.JAMA.1999;282:2340-2346.No.ofEventsRRR,%ARR/1000NNTP65y74053932(23to39)44(30to58)<0.0014S1681223

8(19to53)98(43to154)23<0.001CARE1116942(20to57)65(27to103)(17-33)<0.001LIPID34927025(11to37)42(17to67)0.001AFCAPS1127832(8to49)21(5to38)0.01<

65y130295131(24to36)32(24to40)<0.0014S45430938(27to47)83(55to110)<0.001CARE16314314(-9to32)14(-8to37)310.21LIPID36628725(12to37)31(13to48)(25-41)<0.

001WOSCOPS24817431(16to44)23(11to34)<0.001AFCAPS713847(22to63)19(8to31)0.001PIStatin(95%CI)(95%CI)(9

5%CI)Value高甘油三酯血症的治疗目标与措施3他汀类药物显著降低心血管死亡率与全因死亡率LaRosaJC,etal.JAMA.1999;282:2340-2346.高甘油三酯血症的治疗目标与措施4•血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的危险因素•胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分

•他汀不是唯一的调脂药物•为全面控制心血管危险，仅仅他汀降胆固醇是不够的高甘油三酯血症的治疗目标与措施50.00.51.01.52.02.53.050100150200250300350400MenWomenRRTG(mg/d

L)CastelliWP.CanJCardiol.1988;4:5A-10A.ImpactofTGLevelsonRelativeRiskofCHD:FraminghamHeartStudy高甘油三酯血症的治疗目标与措施6SHEEP:RiskFactorsf

orNonfatalMIinMenandWomenSHEEP=StockholmHeartEpidemiologyProgram.ReuterwallCetal.JInternMed.1999;246:161-174.RiskFactorDiabetesHighTC(6.5m

mol/L)HighTG(6.3mmol/L)HTN(170/95mmHg)Overweight(BMI30kg/m²)WHR(0.85)PhysicalinactivitySmokingJobstrainMenWomen012

345678OddsRatio高甘油三酯血症的治疗目标与措施7Events/1,000in8yrAssmannGetal.AmJCardiol.1992;70:733-737.TG(mg/dL)4493132810501

00150<200(157/3,593)200-399(84/903)400-799(14/106)800(3/37)Hypertriglyceridemia—AnIndependentRiskFactorforCHD:PROCAMStudy高甘油三酯血症的治疗

目标与措施80246MeanannualCHDmortalityrate/1,000AdaptedfromFontbonneAetal.Diabetologia.1989;32:300-304.Cholesterol(mg/dL)220>220220>220TG123mg/dL

TG123mg/dLFastingTGandRiskforCHDDeath:ParisProspectiveStudy高甘油三酯血症的治疗目标与措施9最新荟萃分析表明……高甘油三酯血症的治疗目标与措施10冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高

高甘油三酯血症的治疗目标与措施11甘油三酯水平是冠心病独立危险因素在重点关注胆固醇的同时亦应关注甘油三酯高甘油三酯血症的治疗目标与措施12高甘油三酯血症的治疗目标与措施13甘油三酯水平的分类甘油三酯分类ATPI

II标准正常<150mg/dL(1.7mmol/L)边缘升高150–199mg/dL（1.7-2.25mmol/L)升高200–499mg/dL(2.26-5.63mmol/L)极高500mg/dL(5.64mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,

andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.高甘油三酯血症的治疗目标与措施14高甘油三酯血症的治疗原则•边缘升高(1.70~2.25mmol/L)：指导其积极改善生活方式，如控制饮食、限制饮

酒、适量运动、减轻体重等。•轻中度升高(2.26-5.63mmol/L):应给予药物干预。根据其血脂谱情况可单用或联合使用他汀类、贝特类、或烟酸类药物。•严重升高(>5.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首选贝特类或烟酸类调脂药物。高

甘油三酯血症的治疗目标与措施15如何选用合适的降脂药物？•他汀类•贝特类•烟酸类•胆酸螯合剂•胆固醇吸收抑制剂高甘油三酯血症的治疗目标与措施16调脂药物治疗的疗效比较分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-501

0-20烟酸类树脂类5-255-2515-3020-50→↑20-303-5高甘油三酯血症的治疗目标与措施17贝特类的作用机理贝特类胆固醇逆向转运LDL颗粒大小HDL合成炎症甘油三酯PPARa高甘油三酯血症的治疗目标与措施18p-值一级预防总人群

:总人群:总人群:0.269.413.615.03,090BIP2<0.023427.341.44,081严重CVD事件率(%)0.00621.7对照2217.32,531VA-HIT3二级预防HHS

1RRR(%)药物n试验1.FrickMHetal.NEnglJMed1987;317:1237–452.TheBIPStudyGroup.Circulation2000;102:21–73.RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410–8BIP=苯扎贝特梗死预防研究；

HHS=赫尔辛基心脏研究；RRR=相对危险降低；VA-HIT=美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。贝特类试验结果高甘油三酯血症的治疗目标与措施19051015202530TG≤204TG>204TG≤204TG>204每1,000人年心脏事件的发生率安慰剂吉非贝齐ManninenVet

al.Circulation1992;85:37–45LDL/HDL>5LDL/HDL≤5甘油三酯值以mg/dl为单位（204mg/dl2.3mmol/L）HHS:TG和LDL／HDL比率高的患者CHD事件率下降显著减少71%p<0.005高甘油三酯血症的治疗目标与措施20严重CVD事件率(%)

p-值对照RRR(%)药物n试验一级预防总人群:总人群:总人群:0.269.413.615.03,090BIP2<0.023427.341.44,0810.00621.72217.32,531VA-HIT3二级预防HH

S11.FrickMHetal.NEnglJMed1987;317:1237–452.TheBIPStudyGroup.Circulation2000;102:21–73.RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410–8贝特类试验结果BIP=苯扎贝特梗

死预防研究；HHS=赫尔辛基心脏研究；RRR=相对危险降低；VA-HIT=美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。高甘油三酯血症的治疗目标与措施210123456201612840率(%)甘油三酯<200mg/dl甘油三酯≥200mg/d

l安慰剂苯扎贝特p=0.02基线LDL-胆固醇:安慰剂148mg/dl(3.8mmol/L);苯扎贝特149mg/dl降低39.5%BIP:在甘油三酯基线≥200mg/dl患者中事件率的下降显著TheBIPStudyGroup.Circulation2

000;102:21–70123456201612840安慰剂苯扎贝特p=0.86时间(年)率(%)时间(年)高甘油三酯血症的治疗目标与措施22FIELD研究•Totalcholesterol：11%reduction•LDL

cholesterol:12%reduction•Triglyceride:29%reduction•HDLcholesterol:NS高甘油三酯血症的治疗目标与措施23FIELD研究结果结果相对风险下降*(95%CI)p-值主要终点(CHD事件)未调整11%(-5到25)0.16调整他汀类使用

**19%(4到32)0.01次要终点(总CVD事件)未调整11%(1到20)0.035调整他汀类使用**15%(5到24)0.004*非诺贝特与安慰剂比较**非随机比较调整研究中的他汀类使用FIELDStud

yInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61高甘油三酯血症的治疗目标与措施245.2%3.6%0123456安慰剂非诺贝特患者百分比需要激光治疗视网膜病变“在非诺贝特组这一作用无法用HbA1c的变化或合并用药或血压的轻度降低解释

”P=0.0003-30%FIELD研究结果：微血管疾病视网膜病变FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61高甘油三酯血症的治疗目标与措施25FIELD研究结果：微量蛋白

尿的进展(基线到研究结束)缓解无变化进展安慰剂(n=4900)400(8.2%)3654(74.6%)539(11.0%)非诺贝特(n=4895)462(9.4%)3583(73.2%)466(9.5%)Mann-Whitney检验:P=0.002蛋白尿情况分类:正常:<3.

5mg/mmol;微量蛋白尿:3.5-<35mg/mmol;大量蛋白尿:>35mg/mol“非诺贝特组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释”FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-

61高甘油三酯血症的治疗目标与措施26•剂量及用法–吉非贝齐每日0.9~1.2g,分2~3次服用–非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d–微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d–苯扎贝特0.2g/

次，2-3次/d常用调脂药物—贝特类高甘油三酯血症的治疗目标与措施27常用调脂药物—贝特类不良反应-胃部不适、恶心、食欲不振-血清转氨酶升高-伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）高甘油三酯血症的治疗目标与措施28烟酸的作用机制肝脏循环HDL血清

VLDL使LDL分解减少血清LDL-CVLDL肝脏产生VLDL和apoB减少VLDL分泌ApoB肝细胞全身循环动员FFATG合成VLDLLDL高甘油三酯血症的治疗目标与措施29CDP研究结果高甘油三酯血症的治疗目标与措施30ARBIT

ER-2研究高甘油三酯血症的治疗目标与措施31ARBITER-2研究Circulation，Volume110(23),7December2004,pp3512-3517高甘油三酯血症的治疗目标与措施32常用调脂药物—烟酸类剂量及用法-缓

释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用高甘油三酯血症的治疗目标与措施33不良反应•常见副反应：▪面部潮红、皮肤血管扩张▪消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻

等•严重的副反应：▪消化性溃疡▪糖耐量降低▪糖尿病恶化▪增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物—烟酸类高甘油三酯血症的治疗目标与措施34食物胆固醇胆系排泄INTESTINE排泄VLDLLDLLDL-R胆固醇吸收抑制剂——依折麦布Sy

nthesisIDL吸收胆固醇吸收抑制剂——依折麦布19%50%50%31%50%高甘油三酯血症的治疗目标与措施35依折麦布（Ezetimibe)•唯一的胆固醇吸收抑制剂•单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%•与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG

的作用进一步增强•未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用•安全、耐受性良好高甘油三酯血症的治疗目标与措施36EffectofEzetimibeMonotherapyonLipidsinPatientsWithPrimaryHypercholesterolemiaDujovne

CAetal.AmJCardiol.2002;90:1092-1097.-1.6-16.9*-5.7*+5.7+0.4+1.3*-20-15-10-50510LDL-CTGHDL-CPlacebo(n=226)Ezetimibe10mg(n=666)*P<0.01.

Mean%Dfrombaseline高甘油三酯血症的治疗目标与措施37联合用药基本概念目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症高甘油三酯血症的治疗

目标与措施38联合用药的益处•对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布或烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）；•对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；•对于混合性血脂异常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，联合应用他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类

药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。高甘油三酯血症的治疗目标与措施39他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项•使用小剂量他汀•避免用于肾功能不全者（Cr>2.0mg/dL)•避免与如下药物同用-环孢霉素-依曲康唑，酮康唑-

红霉素，克拉霉素-蛋白酶抑制剂-胺碘酮-维拉帕米•避免用于>70岁老年人，特别是女性•不与吉非贝齐合用高甘油三酯血症的治疗目标与措施401.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联

合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、Cr、BUN明显异常即应考虑减量或停

药他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项高甘油三酯血症的治疗目标与措施41联合使用调脂药物•降低显著升高的甘油三酯-贝特类+烟酸-贝特类或烟酸+鱼油-贝特类+烟酸+鱼油•混合性血脂异常的治疗作用-他汀类+贝特类或烟酸-BAS或依折麦布+烟酸或贝特类高甘油三酯血症的治疗目标与措施

42Thankyouforyourattentions高甘油三酯血症的治疗目标与措施43