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慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导——亮点解读钙磷调节对治疗CKD-MBD的作用目录⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害⚫我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施⚫维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的

作用CKD-MBD发生机制Williams,ME.SeminNephrol.2009;29:97-104GFR下降高磷血症羟化25-OHD3肠钙吸收下降磷潴留1,25(OH)2D3缺乏维生素D储量低FGF23甲状旁腺VDR表

达高钙血症PTH功能改变和SHPT的发生骨吸收释放钙和磷肾钙吸收高钙血症全身反应甲状旁腺中钙敏感受体表达CKD-MBD对维生素D、甲状旁腺和矿物质代谢的影响随着CKD的进展，钙磷代谢异常逐渐加重********与肌酐清除率50->100ml/m组相比，P<0.05

**与肌酐清除率10-79ml/m组相比，P<0.05MartinezI,etal.AmJKidneyDis.2019Apr;29(4):496-502肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)CKD患者钙磷代谢异常普遍存在与CKD3期比较，aP＜0.01与C

KD4期比较，bP＜0.01姜鸿,徐志宏,张凌,等。慢性肾脏病3～5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析.中国血液净化杂志,2019,11(7):360-364研究设计：该研究比较155名CKD3-5期透析前患者的血钙、血磷、全段甲状旁腺素及碱性磷酸酶的水平，评估继发性甲状旁腺功能亢进症的发生

率，并对各项指标进行相关性分析ababa钙磷代谢异常增加死亡风险（DOPPS研究）⚫DOPPS研究是一项队列研究，共25,588例血液透析终末期肾病患者⚫该研究分为3期，✓DOPPSI(2019-2019),17,034例患者✓DOPPSII(2019-2019),12,8

39例患者✓DOPPSIII(2019-2019）9000例患者⚫DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2019;52(3):519-30.血钙异常导致死亡风险增高（DOPPSIII研究）⚫20

19年DOPPS研究显示，血钙≤8.5mg/dl时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.02和0.95，血钙>10mg/dl时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.16（P<0.0001）和1.24（P<0.05）TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2019;5

2(3):519-30.高血磷导致死亡风险增高（DOPPSIII研究）⚫2019年DOPPS研究显示，血清磷水平在6.1~7.0mg/dl和＞7.0mg/dl时，患者死亡率分别升高5.3%和4.3%，血清磷在1.16~1.61mmo

l/L（3.6-5.0mg/dl）时死亡风险最低TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2019;52(3):519-30.高血磷是透析患者死亡的独立危险因素⚫一项大型荟萃显示，CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）会

导致死亡风险显著增加✓血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%PalmerSC,etal.JAMA.2019;305(11):1119-1127该研究是一项Meta分析，入选47项临床研究(N=

327644)，（主要为接受透析治疗的CKD患者），主要评估生化指标异常与死亡风险的相关性钙磷代谢异常带来的其他危害中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年目录⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异

常发生机制、流行病学和危害⚫我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施⚫维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用我国CKD非透析患者钙磷、PTH达标率低（单中心

研究）⚫CKD非透析患者中，各项生化指标达标率*45%-61%。取503例CKD3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率*K/DOQI指南推荐，血钙：CKD3-5D期：2.13～2.5mmo

l／L(8.5～10mg／d1)。(2)血磷：CKD3～5D期：0.81-1.45mmol／L(2.5-4.5mg／d1)。(3)PTH：CKD3-5期：适当的范围不明确；CKD5D期：正常上限的2-9倍范围。非透析患者各项生化指标达标率（n=114）颜

佳毅,等。中华肾脏病杂志,2019,28(1):10-15我国血透患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）⚫血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7%，所有生化指标达标率*只有17.7％。该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性

透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比较，以观测其达标水平。*K/DOQI指南推荐，CKD5期患者生化指标目标值为：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，钙磷乘积55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml各项生化指标达标率（n=11

3）鞠小妍,等。中国血液净化,2019,9(4):193-197我国CKD患者钙磷达标率与国外差距大，需给予更多关注（多中心研究）⚫我国血透患者血钙、血磷和iPTH达标率显著低于国外（P值均<0.01）⚫血透和腹透患者高磷血症（>5.5mg/dl）比例分别为57

.4%和47.4%，需更多关注Kongetal.BMCNephrology2019,13:116****与DOPPS3和DOPPS4相比，P<0.01*K/DOQI指南推荐，生化指标目标值：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-300pg/m

l该研究为一项横断面研究，入选中国9省1171例血透患者和363例腹透患者，评估血钙、血磷、iPTH值，并将生化指标达标率与DOPPS3和4进行比较目录⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害⚫我国

CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施⚫维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用CKD-MBD患者血磷、血钙目标值CKD分期血磷（mmol/L）血钙（mmol/L）3-5ND期0.87-1.452.10-2.505D期1.13-

1.782.10-2.50中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年CKD-MBD患者血钙和血磷异常的处理原则中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。201

9年饮食控制，限制磷摄入⚫磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。⚫限制磷摄入的措施包括：✓限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年透

析方案调整⚫钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液可以保证患者透析后的血清钙水平趋于正常范围⚫钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素D及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但

有刺激iPTH水平增加和增加透析中低血压的可能⚫常规使用的透析液钙离子浓度为1.75mmol/L仅适合透前低血钙的患者⚫透析液钙离子浓度只是影响患者钙平衡的一个方面，患者的其他情况如透前血清钙水平、透析时间的长短和频率，合并用药等均对钙平衡具有重要

影响中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年透析液钙浓度对血钙和iPTH的影响⚫对于透前血钙水平正常的患者，DCa1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但长期使用应注意监测iPTH水平⚫对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，DCa1.5的透析液是适用的，

如果发生透后高钙血症，则应改用DCa1.25的透析液王梅，等.中华肾脏病杂志.2019,20(3):210-213废透析液离子钙浓度变化12名血钙正常的稳定的MHD患者分别给予钙离子浓度为1.25,1.5,1.75mmol/L的透析液，透析4小时，观察透

析前后血钙、iPTH以及血压的变化低钙透析液(1.25mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化透析液钙浓度对血管钙化和骨病的影响8.49.68.58.2高钙透析液(1.75mmol/L)低钙透析液(1.25mmol/L)基线bPW6个月bPWbPW:臂脉搏流速，反

应血管硬化的指标高钙透析液(1.75mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化SanchezC,etal.NephrolDialtransplant.2019,19:1587-1593DemirciMS,etal.PeritDialInt.2009,29:S15-S17低钙透析液组，低动力性

骨病较基线好转，PTH较基线升高44例CAPD患者随机分2组，分别给予高钙(n=22)和低钙(n=22)腹透液，治疗1年，研究开始前和结束时进行骨活检，并观察研究前后生化指标改变49例腹透患者，根据腹透液钙离子浓度分两组，15例患者为高钙透析液，34例患者为低钙透析液组，随访6个月

，观察血管硬化指标bPW的变化P<0.05P>0.05bPW血钙和血磷异常药物治疗原则CKD分期药物治疗含钙磷结合剂非钙磷合剂含铝磷结合剂3-5ND期合并高磷血症，若高钙血症持续存在或反复发生不推荐合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或

血清iPTH水平持续过低限制使用血磷水平持续>2.26mmol/L短期（最多4周)，禁止长期使用5D期伴高磷血症，血清校正钙＞2.5mmol/L建议使用伴高磷血症，血清校正钙＜2.5mmol/L,给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值根据血钙水

平加用或换用伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（低于正常上限的2倍）和/或低转运骨病建议使用中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年药物治疗注意事项⚫含钙磷结合剂✓建议

每日元素钙总量不超过2000mg。对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。✓对PTH有抑制作用。易出现低动力性骨病。⚫非含钙磷结合剂✓对PTH无抑制作用。由于iPTH持续低于150pg/ml往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更

多的含钙磷结合剂可能造成iPTH的进一步下降，因此建议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合剂中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年CKD患者血磷和血钙控制流程图注：CKD患者血清校正钙的目标值为2.1

0～2.50mmol/L注：CKD3‐5期患者血磷的目标值为0.87～1.45mmol/L，CKD5D期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L。虚线箭头表示可选中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏

病矿物质和骨异常诊治指导。2019年目录⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害⚫我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状⚫CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施⚫维生素D和活性维生素D

在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用Meta分析显示：补充维生素D显著降低CKD患者PTH水平•5项RCTs研究显示：与对照组相比，补充维生素D可显著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）PraveenKandulaCJASN2019;6:50-62该研究是一项Meta分析，入选

22项研究（17项观察性研究和5项RCT研究s），评估补充维生素D（麦角钙化醇或胆固醇）对CKD患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和95%CI来表示补充维生素D对血钙、血磷无明显影响•补充维生素D后血钙升高无统计学意义–观察研究：16项研究，1071例患者

，MD为0.07mg/dl,95%CI为0.03to0.17,P=0.19–RCT：3项研究，77例，MD为0.23mg/dl,95%CI为0.31to0.77,P=0.40)•补充维生素D后血磷升高无统计学意义–观察研究：15项研究，986例

患者，MD为0.05mg/dl,95%CI0.11to0.22,P=0.53–RCT：3项研究，80例患者，MD为0.15mg/dl,95%CI为0.19to0.49,P=0.38PraveenKandulaCJASN2019;6:50-62小剂量骨化三醇治疗非透析肾

脏病患者的研究——研究设计非透析肾脏病患者30例对照组(n=15)：限磷饮食,使用碳酸钙1g,每日3次口服骨化三醇组：口服0.25μg/d至第14天，随后0.5μg/d评估生化指标、骨代谢指标治疗8个月RNord

alKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936骨化三醇显著降低PTH水平，提高血钙水平⚫骨化三醇治疗可使PTH水平下降，抑制甲状旁腺功能亢进，提高血清

钙和钙离子水平NordalKP,etal.JClinEndocrinolMetab,1988,67(5):929-936aca,bb,ca:与治疗前相比，P<0.01b:与骨化三醇组相比，P<0.01c:与治疗前相比，P<0.05aaOlafurS.etal.KidneyInter

national2000,57:282-292骨化三醇治疗CKD伴SHPT患者的疗效-研究设计中度SHPT患者52例罗盖全组(n=20)：口服0.5μg/d碳酸钙组（n=11）：2.5g/d，每2-4周，每

天钙剂剂量增加1250-2500mg比较血清PTH和血钙、血磷水平等生化指标的变化治疗10个月R静滴骨化三醇组(n=21)：静滴3μg/周OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292•罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平

显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异骨化三醇提高血钙，降低iPTH，有效抑制SHPT治疗前后血钙水平变化治疗前后iPTH水平变化碳酸钙组罗盖全组静滴骨化三醇组碳酸钙组罗盖全组静滴骨化三醇组治疗时间（周）

治疗时间（周）iPTH（pg/ml）i血钙（mg/dl）骨化三醇治疗继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察-研究设计许辉等。中南大学学报（医学版）。2019；38（9）：920-92520例完成了骨化三醇冲击治疗的SHPT患者分为I和II组I组(n=7)：年龄(57.0±14.4)岁，透析时间(9.44±

4.31)年II组（n=13）：年龄(56.2±16.0)岁，透析时间为(8.89±3.30)年观察骨代谢指标：血钙、血磷、AKP及iPTH。治疗0.5-1年•根据彩色超声波是否检查出甲状旁腺弥漫性增大或结节将接受骨化三醇（罗盖全）冲击治疗的患者分为甲状

旁腺异常组(I组)及正常组(II组)，2组共20例。•罗盖全使用剂量均为1-3μg/次，每周2-3次。根据血iPTH的水平调整骨化三醇用量研究结果：罗盖全显著降低iPTH和AKP⚫与治疗前血iPTH相比，I组在冲击治疗后无降低(P>0.05)；II组在冲击治疗后明显

降低，差异有统计学意义(P<0.001）⚫I组血AKP在治疗前后无变化(P>0.05)；II组经过冲击治疗后AKP明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.001)许辉等。中南大学学报（医学版）。2019；38（9）：920-925两组治疗前后iPTH的变化两组治疗

前后AKP的变化**与治疗前相比P<0.001研究结果：骨化三醇对血钙血磷的影响不明显⚫I组治疗前后血钙差异无明显改变，II组骨化三醇治疗后较之治疗前血钙有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)⚫I、II组患者的血磷在冲击治疗后较之治疗前有所降低，但治

疗前后差异无统计学意义(P>0.05)⚫有高磷血症的患者应先用磷结合剂降低血磷使之接近正常，然后停用磷结合剂，改用骨化三醇降低iPTH许辉等。中南大学学报（医学版）。2019；38（9）：920-925两组治疗前后血钙的变化两组治疗前后血磷的变化**与治疗前相比P<0.001小结⚫CKD-

MBD患者钙磷代谢异常普遍存在，危害大⚫我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制率不高，有待加强，尤其是高血磷，需更多关注⚫CKD-MBD患者钙磷代谢处理措施包括饮食控制、调整透析方案和药物治疗⚫骨化三醇有效提高血钙，降低iPTH水平，抑制SHPT的发生谢谢