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钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识南京医科大学附属杭州市第一人民医院心内科王宁夫钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识1钙拮抗剂钙拮抗剂对心血管系统的作用:（1）通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（

2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。（2）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。（5）抑制血小板聚集。钙离子拮抗剂在急性冠脉

综合征治疗中地位的再认识2钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两大类。二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变

时作用和减慢房室传导的作用。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识3钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧

量的结果。钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识4钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地位在稳步提高钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗的地位正在认识

钙离子拮抗剂治疗治疗ST段抬高急性心梗的地位还不清楚钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位需要再认识钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识5钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年ESC:ST段抬高急性心肌梗死指南钙拮抗

剂在急性心肌梗死时早期应用可能有害.在急性心肌梗死时早期不应常规应用.2003年ACCAHA:UA/NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效钙拮抗剂.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识6钙离子

拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年ESC:急性心肌梗死二级预防钙拮抗剂,一般认为当使用倍它受体阻断剂存在禁忌时,尤其是存在COPD时,可以考虑使用维拉帕米或地尔硫卓,但当心室功能受损时慎用.二氢吡啶类药物不能改善预后,除非有明确临床指征,一般不宜选用.钙离子拮抗剂在急性冠脉综

合征治疗中地位的再认识7钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACCAHA:UA/NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂(Class

Ia,C级推荐).可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代倍它受体阻断剂(ClassIb,B级推荐)严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联合治疗(ClassIa)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识8钙离子拮抗剂治疗急

性冠脉综合征在指南中的地位2007年ACCAHA:UA/NSTEMI用于冠脉痉孪引起的心绞痛女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过速者可以临时服用钙拮抗剂(ClassIIb,C级推荐).X综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂和钙拮抗剂或联合使用(ClassI,B级推荐)。没有心

绞痛者不推荐。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识9钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位虽然CCB种类作用不同,但在UA/NSTEMI中尚没有表明哪一种比另一种更优越.维拉帕米和地尔硫卓

有益的证据最多.CCB的有益证据是由于减少心肌氧耗、改善血流。CCB的副作用包括低血压、HF加重、心动过度和A-V阻滞。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识10钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位CCB可以用于对硝酸酯或ß受体阻滞剂无反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控制心绞

痛发作。在没有联合应用ß受体阻滞剂时避免应用快速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。肺水种和严重LV功能不全时避免应用维拉帕米和地尔硫卓。ß受体阻滞剂与CCB联合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻滞。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识11钙离子拮抗

剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ESC2007年的NSTE-ACS指南1609页5.1.3部分指出：“ThereareonlysmallrandomizedtrialstestingcalciumchannelblockersinNSTE-ACS.Generally,theyshoweffic

acyinrelievingsymptomsthatappearequivalenttobetablockers”钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识12钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地

位2.在ESC2008STEMI指南2934页第6部分指出：“Trialswithdihydropyridineshavefailedtoshowabenefitintermsofimprovedprognosis;theyshould

,therefore,onlybeprescribedforclearclinicalindicationssuchashypertensionorangina.”钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识13钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ACC/AHA2007年不稳定

心绞痛和非ST段抬高心梗指南e43页3.1.2.4部分指出“AmlodipineandfelodipinearereasonablywelltoleratedbypatientswithmildLVdysfunc

tion,althoughtheiruseinUA/NSTEMIhasnotbeenstudied.TheCCBevidencebaseinUA/NSTEMIisgreatestforverapamilanddiltiazem。”钙离子拮抗剂在急

性冠脉综合征治疗中地位的再认识14钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位实用内科学第12版（P1478）不稳定心绞痛治疗钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙拮抗剂用于不稳定心

绞痛治疗不能预防急性心梗的发生和降低死亡率。在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识15钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位2006实用内科学第12版（P1478）变异型心绞痛治疗钙拮抗剂治疗变异型心绞痛

的疗效最好。本类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏的危险。停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免发生冠脉痉孪。不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识16钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位J

SH2009年日本高血压指南钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息或劳力型心绞痛(无论是冠脉狭窄还是痉孪)心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍它受体阻断剂陈旧心梗血压

<130/80mmHg,降压不理想者,应用长效钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识17钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年日本高血压指南尽管所有钙离子拮抗剂均有抗心绞痛疗效,但推

荐使用长效CCB,理由:反射性窦性心动过速发生率低不需要经常根据心绞痛时间调节服药时间降压平稳,避免血压快速降低,使严重狭窄的冠脉供血进一步减少钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识18SFDA批准氨氯地平冠心病新的适应症钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征

治疗中地位的再认识19名称适应症(来自中国说明书)名称适应症(来自美国说明书)高血压慢性稳定性心绞痛血管痉挛性心绞痛经血管造影证实的冠心病HypertensionChronicStableAnginaVasospa

sticAnginaAngiographicallyDocumentedCAD氨氯地平√√√√Norvasc√√√√﹡ADALAT®CCExtendedReleaseTabletsPLENDILExtendedR

eleaseTablets﹡﹡氨氯地平中国和美国治疗的适应症钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识20UA/NSTEMI药物治疗抗心肌缺血治疗硝酸酯类β受体阻滞剂钙拮抗剂吗啡ACEI、ARB抗血小板与抗凝治疗调脂治疗钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识21钙拮抗剂作用于UA临床

试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减少MI发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。UA时应用钙拮抗剂的适应证:（1）用β受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作;（2）合并高血压;（3）冠状动脉痉挛;（4）不能耐受β受体

阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫卓和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识22日本心血管疾病多中心研究

-BTheJapanMulticenterInvestigationforCardiovascularDisease-BJMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识24JMIC-B试验设计ACEI组依那普利10-20mg/d或咪达普利5-10mg

/d或赖诺普利10-20mg/d0123观察时间（年）研究结束1650例长效硝苯地平组20-40mg/d来自日本354家医院部分据冠脉造影诊断AHA标准，狭窄≥75%HypertensRes.2004;27:181-91冠心病合并高血压患者JMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠

脉综合征治疗中地位的再认识25长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（mm）Hypertension.2005;45:1153-1158.治疗后冠脉管腔最小直径变化硝苯地平缓释片（n=83）ACEI（n=79）组间比较P＝0.0020.02±0.27mm－0.12±0.27m

m冠脉直径增宽冠脉直径缩窄00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.120.04-0.14P<0.001P＝0.543JMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识26长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hy

pertension.2005;45:1153-1158.对中重度狭窄尤其有效*与基线相比，P<0.05**与基线相比，P<0.0100.10.20.321-30%31-40%41%最小管腔直径的平均

变化（mm)基线冠脉狭窄程度0.090.120.27***（n=73）（n=48）（n=31）JMIC-B试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识27长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hyper

tension.2005;45:1153-1158.对轻-中度狭窄有效基线冠脉狭窄程度*与基线相比，P<0.0500.10.221-30%31-40%最小管腔直径的平均变化（mm)0.090.12*（n=73）（n=48）JMIC-B试验*

与基线相比，P<0.05钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识28对于冠心病合并高血压患者长效硝苯地平显著减少心绞痛入院JHyper.2007;25:2019–2026.ACEI组（n＝381）长效硝苯地平组（n＝315）JMIC-B试验01020304050P=0.01

心绞痛入院率（％）钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识29PREVENTProspectiveRandomizedEvaluationoftheVascularEffectsofNorvascTrialCCB对于动脉粥样硬化及临床事件发生率的作用2000

PREVENT钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识30PREVENT：患者基线特征总体(N=825)平均年龄(岁)56.9(30-78)平均血压(mmHg)SBP129.4DBP78.8疾病史人数(%)

心梗44.9心绞痛68.6血管造影证实的病变(狭窄≥30%)(%)单支血管病变44.82支血管病变34.53支血管病变20.62000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-10血管造影证实的冠心病冠

心病病史血压正常30-78岁钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识312000PREVENT-0.02-0.0100.010.020.030.04安慰剂Pittetal.Circulation

.2000:102:1503-10CCBP=0.007CCB显著延缓动脉粥样硬化进展内膜中层厚度变化(mm)0.0130.033络活喜抑制动脉硬化显著优于安慰剂钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识3

2ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsPlacebo(n=185)Amlodipinebesylate(n=192)P=.007betweengroupsPREVENT:苯磺酸氨氯

地平对颈动脉粥样硬化的作用N=27,478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.Dataonfile.PfizerInc..与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识3

3PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率Pittetal.Circulation.2000.Inpress.累计的事件/操作发生率(%)随访月数氨氯地平(n=417)31%P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0

061218243036安慰剂(n=408)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识34CCB显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险累积事件发生率(%)随访月数显著降低冠心病患者不稳定心绞痛/充血性心力衰竭发生风险达35%安慰剂C

CBP=0.0130.025.020.015.010.05.00.00612182430362000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-1035%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识35随访月数安慰剂CCBP=0.00130.025.0

20.015.010.05.00.0061218243036累积操作发生率(%)显著降低冠心病患者冠脉重建术风险达43%CCB显著降低冠脉重建术风险2000PREVENTPittetal.Circulation.2000:

102:1503-1043%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识36Means±SE;Pvalue:adjustedforallbaselinedataandDBPchange;*<0.01ascomparedtozeromm/年-0.002000.

00200.00400.00600.0080*NifedipineGITS(n=115)HCTZ/Amiloride(n=127)0.0077±0.0018-0.0007±0.0020P=0.003进展消退INSIGHT:颈动脉IMT进展速度钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识3

7ACTION患者基线特征拜新同安慰剂年龄(SD)(年)63.5(9.3)63.4(9.3)心肌梗死病史(%,n)52(1,974)50(1,924)CABG/PTCA(%,n)20(766)20(759)心绞痛发作(%,n)93(3,544)92(3,526)糖尿病(%,n)15

(565)14(545)收缩压(SD)(mmHg)137.3(18.8)137.6(18.6)舒张压(SD)(mmHg)79.9(9.4)79.8(9.5)EF(SD)(%)48.3(6.4)48.2(6.4)Poole-WilsonPA,LubsenJ,

KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识38ACTION研究的高血压亚组高血压人群：52%一级终点包括：全因死亡，心梗，心

衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术最佳治疗17%最佳治疗13%P=0.008P=0.015CV事件一级终点钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识39硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力血管直径的改变

(%)安慰剂18.810.0P=0.0410200硝苯地平钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识40NORMALISE试验设计QCAIVUS应用血管内超声(IVUS)对冠状动脉斑块进行评估的研究•男/女性,年龄32-82岁,经冠脉血管造影或经皮冠脉介入筛选

的患者，符合以下标准:–血管造影证实CAD–血压正常或已得到控制的血压(DBP<100mmHg)–IVUS入选标准安慰剂导入(2-6wk)清洗:CCBsACEIsARBs安慰剂符合CAMELOT

患者2年(n=274)络活喜5-10mg斑块进展/逆转依那普利10-20mgQCAIVUSNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识41主要终点–心脏复苏–PVD(新诊断

)–冠脉重建术次要终点•CAMELOT–首次出现主要心血管复合事件:–心血管死亡–心绞痛/心衰/外周血管病操作住院–非致死性心肌梗死–卒中(致死/非致死)或短暂脑缺血发作•NORMALISE–动脉粥样硬化斑块体积变化百分比主要终点次要终点•主要终点的各独立事件•基线时已经植入支架的血管需血

管重建•全因死亡CAMELOT/NORMALISE研究终点Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征

治疗中地位的再认识4225272931333537394143454749安慰剂(n=95)依那普利(n=88)络活喜(n=91)基线随访NORMALISE结果—全部患者IVUSP=0.31P=0.001P=0.08粥样硬化体积百分比全部患者基线情况：络活喜vs安慰剂P=0.14依那普利

vs安慰剂P=0.75络活喜vs依那普利P=0.25氨氯地平减缓动脉粥样硬化进展Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治

疗中地位的再认识43NORMALISE结果—全部患者与基线SBP>均值血压患者IVUS*PvaluebyANCOVA(adjustingforrandomizationstratumandbaselinevaluesascovariates).†Pvaluefo

rchangefrombaselinefromleastsquaremeanusingthesameANCOVAmodel.ANCOVAindicatesanalysisofcovariance.Note:Sincetherewereonly5–7patientspertreatmentgr

oupinthestentstratum,thestentandnon-stentinterventiongroupswerecombinedintoastratumwithcoronaryinterventionfortheANC

OVAmodel.粥样化体积百分比的变化氨氯地平vs安慰剂*（P值）依那普利vs安慰剂*（P值）全部患者（n=274）0.5vs1.3(P=0.12)0.8vs1.3(P=0.32)基线SBP>均值血压患者（n=135）0.2vs2.3(P=0.02)0.8vs2.3(P=0.12)

钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识44CAMELOT结果—累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利CCBNo.atrisk安慰剂655588558525488依那普利67360

8572553529络活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识讨论1.您认为钙离子拮抗剂在ACS治疗中的地位如何？2.钙离子拮抗剂

长效制剂和短效制剂在治疗ACS中的区别？3.您在临床实践中，对钙离子拮抗剂在ACS应用时，和指南推荐有什么不同？钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识46