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呼吸治疗•急诊科马遂难点•呼吸并发症高发病率–老年人–ICU危重症–急诊临床–传染病•呼吸并发症难治–引发全身衰竭–引发全身感染–高死亡率脏器特点•管道复杂（23级）、面积巨大（100m2）•直接对外•全身静脉

血的滤器-代谢功能•上呼吸道有菌•上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗呼吸治疗任务•维持气体交换–PaO2–PaCO2•呼吸道治疗–分泌物及时排除–气道通畅–肺要张：V/Q适配–肺水适度气体交换-目标•PaO2–DO2=CaO2xCO–CaO2=Hb

xSaO2x1.34+PaO2x0.003–SaO290%PaO260-65mmHg•PaCO2–pH>7.2–PaCO235-55mmHg维持气体交换-手段氧疗法•↑FiO2：常规氧疗法•↑气道内平均压–CPAP

–IPPB–呼吸机：无创/有创•液体通气•ECMO促CO2排出•增加肺泡通气–呼吸锻炼–IPPB–呼吸机：有创/无创•ECLA装置•减少CO2生成–营养呼吸道治疗-手段•湿化•CPT•药物–局部：雾化、滴入–全身：口服、胃肠外•气道

内吸引清洗BronchialHygieneTherapy氧疗法实施•PaO2<55（SaO280%）会有不良后果•纠正目标–PaO260mmHg–pH>7.25，pH重要性比PaCO2高•首选单腔或双腔鼻导管•监测和维持适当SaO2≧

90%（PaO260-65mmHg），用最低氧流量•持续吸，不要间断，除非SaO2鼻导管•老式导尿管•鼻塞•双口吸氧导管普通面罩•不密闭•普通面罩–孔隙大小不等–无氧喷口Venturi面罩•供氧出口有喷口和空气混合调节阀•可准确控制FiO2在0.24-0.40•3-4倍每分通气量•呼气空隙较大带

储气囊的面罩•氧低流量即可得高FiO2•FiO2取决于–储气囊大小–O2流量–病人呼吸形式•短时间用，如航空O2FlowRate(L/M)FiO2鼻导管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60带储气囊面罩60.6080.8010>0.80CPAPSV+P

EEP•三种技术–Demandvalve有PEEP阀的呼吸机–Reservoirbag1.5-2L、高C80–100ml/cmH2O–Highflow>60L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放•两种面罩：口鼻/鼻•FiO2可随意调21–100%•产生PE

EP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱•密闭扣紧：胃管？•对ALI/ARDS好•对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静•对COPD急发临床价值有限无创CPAP无创CPAP临床应用•通常只要5cmH2oofPEEP

•显著临床改善常在1小时后出现•ET只在10%以下的病人中需要•通常耐受好氧帐7–10L/M60–80%解决出气通风气管内吸氧TRANS-TRACHEALOXYGEN•可能改善病人对氧疗法的反应–减少解剖死腔100ml±–增加隆突至肺泡的氧梯度–可以增加喷射与震荡•功效

–改善对运动负荷的耐受–减少住院需求–COPD/OSAS也可用机械辅助呼吸•IPPB•无创呼吸机：BiPAP•有创呼吸机：多种呼吸机模式•提高mPAP和改进肺泡通气•配合FiO2改进气体交换IPPB•IntermittentPositivePressureBreathi

ng，也无创•IPPVentilation？•简易麻醉机+密闭面罩•手工捏皮球，同步辅助•短时间，30’Q4-8H无创通气(NIIPPV)Noninvasiveintermittentpositivepressurevent

ilation•DEM必备手段–首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR>25、但还不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出–不适用于（有任一条）：RR<10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合

、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥胖•无创通气目标：同SaO288-90%+pH>7.25有的地方也称BiPAP•概念：PS+CPAP，不是APRV•实施：无创呼吸机+密闭面罩•高压支持吸气、低压支持氧合•对医务

人员要求高–随时调整•对病人要求高–通常不作镇静，要求病人配合机器•已在心源性肺水肿和COPD广泛应用，作为无创CPAP补充有创通气指征–严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸–RR>35BPM或<10BPM–极度低氧PaO2<

40、PaO2/FiO2<200–严重高碳酸血症PaCO2>60和呼酸pH<7.25–嗜睡、意识障碍–低BP、休克、心衰–其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）–NIPPV无效保护SVDiaphra

gmPositionduringTidalBreathingAwakespontaneousParalyzed吸入气在肺内分布不同有创通气目标•SaO2•将PaCO2在24–48HRS内逐渐降到50MMHg而维持PaO2在60•休息，最好<4天

•PSV+SIMV+PEEP可解决95%•浅麻醉—必要呼吸道治疗-手段•湿化•CPT•药物–局部：雾化、滴入–全身：口服、胃肠外•气道内吸引清洗BronchialHygieneTherapy湿化•保护呼吸道黏膜•稀释分泌物AIR50%HU

MIDIFIED20ºC<10mg/LALVEOLI100%HUMIDIFIED37ºC44mg/LNose湿化技术•湿化罐–入口温度35-36℃–95-100%饱和–吸氧的水瓶不行–热水面盆–上呼吸道•雾化器–超

声、喷射–冷的•人工鼻热湿交换器颗粒大小与到达部位雾化器•将水和液体药物雾化•颗粒size2-5m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使颗粒合适、方法正确约80%落在口咽部10%留在雾化器和管道壁上10%进入肺内超声雾化•超声原理•可达6ml/1分钟•颗粒~2m•可能引起

水摄入过多•主用于药物吸入喷射原理NebulizerLocationNebulizerOutlet人工鼻•交换效率，可留下70%•呼吸阻力↑•细菌污染?呼吸道清理分泌物滞留会导致•肺不张•肺炎•V/Q不配•低氧血症呼吸道清理技术•经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护

理和冲洗•清理和吸引鼻腔•经鼻盲插，直接吸引主气管•经直达喉镜，直视下吸引主气管•有人工气道时，同样原理–没有人工气道时清理需注意深部–有人工气道时清理需注意浅部纤维气管镜直视吸引•最后一招–肺不张–采深部痰•到肺段开口•连冲带吸气管镜吸痰不利•

创伤•肺泡萎陷•↑迷走张力注意•预氧合•气管镜与吸痰管口径•时间•必须再过充胸部物理治疗新专业•咳嗽辅助Coughassist•吸气辅助IncentiveSpirometry•胸肺物理治疗ChestPhysiotherapy–Percussion–Vibrati

on：机械震荡器–Shaking•体位引流Posturaldrainage吸气练习器IncentivespirometryPercussionVibration呼吸治疗中的药物•支气管扩张药•减轻黏膜水肿的药物•液化分泌物的药物气管内给药的装置•雾化器

Nebulizer•计量吸入器MDI（MeteredDoseInhaler）•干粉吸入器DPI（DryPowderInhaler）•吸入间隔装置Spacer两种不同技术雾化器的比较喷射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小MDI及与Space

r合用•优点–方便，药物已经配好–比nebulizer准备时间短–比nebulizer价格便宜–无污染–喷出颗粒速度快30m/s•缺点–有溶剂机械通气条件下应用MDI无创MV不能用经ETT雾化影响效果的因素•气

管插管与气管切开管不同•ETT材料•粗细口径•静电•雾化器种类及与呼吸机连接位置•操作者经验•呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等•呼吸机管道条件，干燥好气管内给药方式的选择婴幼儿<4y

ears雾化器Nebulizer儿童慢性4y/oMDI/Spacer7y/oMDI成人慢性MDICOPD急发Nebulizer呼吸机Nebulizer/MDIAerosoltreatmentRepeat.Repeat.2

0min.20min.20min.PEFR>70%40-70%25-40%<25%IVSTEROIDSIVSTEROIDSINTUBATEIVSTEROIDSADMITTOHOSPITALADMITTOICU60min.PEFRDISCHARGEREPEATAEROSOL>

70%<70%支气管扩张药•循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(EvidenceA)•支气管扩张药在COPD是主要对症治疗•药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）•给药途径主选气管内，其次iv与口服•支气管扩张药主张并用，与单用

一种支气管扩张药相比，联合用更好常用支气管扩张药药物定量气雾剂（μg）持续雾化mg口服mg作用时间hrsΒ2受体兴奋剂Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非诺特罗100-2000.5-2.0-

4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特罗50-100--12+Formoterol福莫特罗12-24--12+抗胆碱能药物溴化异丙托品40-800.25-0.5-6-8

氧托溴胺200--7-9甲基黄嘌呤类氨茶碱Aminophyline缓释--225-450最长24小时茶碱Theophyline(缓释)--100-400最长24小时Beta2肾上腺素能受体兴奋剂•β受体兴奋-支气管平滑肌细胞中C-AMP增加–舒张•肥大细胞中C-AMP增加-减少Ag:Ab

反应的介质释放•制剂：持续雾化Aerosol或MDI、口服、iv•短效–Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘灵/喘乐宁/Albuterol/Ventolin）–Terbutalin（特布他林/博利康尼/喘康速）–间羟异丙肾上

腺素Metaproterenol–起效3’，高峰10’，作用时间4小时左右，长期用功效减退长效Fometerol（福莫特罗）起效快salmeterol（沙美特罗）起效较慢–作用时间>12hours•副作用:心动过速,颤抖,低钾，高

血糖β2受体兴奋剂气道内应用药物雾化MDI应用频度Salbutamol2.5-5.0mg90g/puff(2puffs)4-6HrlyMetaproterenol5%0.3ml0.65mg/puff4-6Hrly临床湿化与雾化吸入支气管扩张药•所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化

3-4/日30’/次–抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM•爱全乐(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）–β2-兴奋剂•Fenoterol非诺特罗0.5%20ml

,0.1mlTid•Sabutamol沙丁胺醇–全乐宁5mg/ml*20ml，1-2ml/次Tid–与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支–激素：Salmet

erol沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次•MDI定量喷雾剂:爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)•DPI干粉吸入：Formoterol(β)可用于雾化器吸入的其它药•糖皮质激素:budesonide（普米克）

•抗生素：Gentamicin•抗霉菌及卡氏肺囊虫:pentamidine•祛痰药:acetylcysteine乙酰半胱胺酸肾上腺皮质激素•↓小气道的炎症&水肿•发挥作用不是当时即刻的，约须6-8hs甚至更长•雾化吸入或IV皮质激素雾化吸入药物雾化MDI倍氯米松B

eclomethasoneQ6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羟强的松龙Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)气管内糖皮质激素的吸入改善肺功减少全身激素使用

抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2兴奋剂也使糖激素受体更敏感静脉皮质激素•氢化可的松2mg/

kgSt.and2mg/kgQ4h•甲基强的松龙80-125mgSt.and80mgQ6h肾上腺皮质激素IV冲击•甲强龙Methylprednisone0.5mg/kgivQ6H连3天•琥珀酸氢考2-4mg/kgivQ4-6H连3天•喷雾

吸入茶碱类•磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制剂•氨茶碱•老药，口服或IV–治疗血浓度:10mg/L–中毒浓度>20mg/L•效果差，尤其急诊•安全性差，副作用多•急诊不推荐氨茶碱IV用法负荷以前没用过6mg/kg正在用TD-TP/0.6×kg

注射速度<0.2mg/kg/hr氨茶碱IV维持剂量标准0.5mg/kg/hr低心排0.2mg/kg/hr吸烟者0.8mg/kg/hr抗胆碱药•异丙托铵，异丙阿托品Ipratropium•抑制迷走反射，减

轻气管黏膜水肿•拟交感（Sympathomimetics）的辅助药异丙阿托品,异丙托溴铵IPRATROPIUMBROMIDE•雾化-0.5mg/次•MDI-18g/puff(2puffs)Q4h•可与stimulants混用•如有作用，约用后

20分钟起效•效果有限临床IV应用支气管扩张药•氨茶碱500mgbolus<20mg/min,then2-6mg/kg/hr2-6mg/kg/10-15’，监测血浓度•其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服•β2-兴奋剂–Sabutamol5μg/分开始，3-20μg

/分维持–Isoprenaline异丙肾/Mexyphamine甲氧苯丙胺/麻黄素已少用•抗胆碱药•溴化异丙托品/IPRATROPIUM无IV祛痰药气管内及IV应用•沐舒坦（盐酸氨溴索AmbroxolHCl）15mg/2ml1-2支iv慢>5’3/日

•痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴入1-2ml/次3-4/日•靡蛋白酶（α-Chymotrypsin）稀释成0.5mg/ml，雾化吸3-5ml/次或

气管内滴入3-4/日•雾化可达细支气管，滴入仅在大气道•如雾化应与其它雾化药分别进行粘膜动力治疗MUCOKINETICTHERAPY•雾化吸入Blandaerosols•半胱氨酸N-acetylcysteine(NAC)•沐舒坦（ambroxolhydrochloride氨溴索）非药

物雾化吸入BLANDAEROSOLS•使粘稠分泌物稀释易于排出•盐水–高渗、低渗、等渗•蒸馏水Distilledwater•高渗-激发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea半胱氨酸局部用N-ACETYLCYSTEINE•10%and20%溶液•雾化或直接滴入气管•味道不好–恶心&呕

吐•局部刺激–咳嗽&支气管痉挛其它药物•呼吸兴奋药：无证据证明有用•血管扩张药：心衰时使用•镇咳药：禁忌•麻醉镇静药：无MV时避免•免疫调节药：不推荐使用其它呼吸治疗•NO（NitricOxide）吸入•营养•部分

液体通气–氟碳化合物Perflurocarbon•ECMO/ECLA（ExtraPulmonaryRespiratorytechniques）NO吸入改善V/Q营养•低碳水化合物，高热卡，肠内•MixtureofEi

cosapentaenoicacid(EPA)+Gammalinolenicacid(GLA)+Antioxidants+Essentialvitamins•好的护理•胸部物理治疗Physiotherapy•一旦有指征，不要错过正压

支持时机•治疗都有限度并可能带来新问题，时刻注意并发症•肺要动、肺要张、肺要干呼吸治疗关键谢谢！