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呼吸系统疾病的营养治疗呼吸的概念机体与外界环境之间的气体交换。CO2O2◼呼吸的意义：维持机体内环境中O2和CO2分压的相对稳定机体外界环境呼吸系统疾病的营养治疗2呼吸全过程的四/三环节1）肺通气2）肺换气3）气体在血液中的运输4）组织换气（内呼吸）外呼吸呼吸系统疾病的营养

治疗3O2肺泡肺泡周围毛细血管CO2静脉血→动脉血肺换气呼吸系统疾病的营养治疗4组织毛细血管组织细胞CO2动脉血→静脉血O2组织换气呼吸系统疾病的营养治疗5呼吸系统疾病的营养治疗6呼吸系统疾病的营养治疗7平静状态下呼吸运动的发生过程呼吸系统疾病的

营养治疗8呼吸膜组成结构示意呼吸系统疾病的营养治疗9【表面活性物质】是肺泡II型细胞合成和分泌的一种脂蛋白，它以单分子层形式覆盖在肺泡液－气界面，具有降低肺泡表面张力的作用。表面活性物质的形成与分泌呼吸系统疾病的营养治疗10营养与呼吸系统疾病◼

营养为机体维持正常的呼吸活动提供能量◼营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与呼吸系统疾病常易相互影响◼营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分呼吸系统疾病的营养治疗11营养不良对呼吸系统结构和功能的影响◼呼吸肌结构和

功能↓◼通气调节反射↓◼肺结构改变◼肺免疫防御功能↓◼营养物质对呼吸机能的影响：矿物质、碳水化合物、蛋白质、脂肪呼吸系统疾病的营养治疗12呼吸肌结构和功能↓糖脂肪蛋白质IBW%<80%饥饿平时膈肌肋间肌腹肌呼吸系统疾病的营养治疗1

3呼吸肌结构和功能↓◼膈肌在呼吸运动中做功大、消耗多，营养不良导致呼吸肌（膈肌）萎缩、肌力减弱→呼吸肌疲劳、衰竭◼低磷血症◼低镁血症◼低钾血症呼吸机无力呼吸系统疾病的营养治疗14通气驱动↓◼通气驱动来自大气与肺泡之间的压力差。◼呼吸机收缩、舒张造成胸廓的扩大和缩小

，称为呼吸运动。◼呼吸运动是肺通气的原动力。◼能量↓◼单一营养素↓通气驱动力↓呼吸系统疾病的营养治疗15肺结构和功能的改变◼气道生长受抑制◼弹性纤维重构◼肺泡腔扩大◼肺泡壁表面积减少结构的损害不能得到完全纠正！呼吸系统疾病的营养治疗16肺免疫防御功能↓◼sIgA↓

气道细菌粘附肺炎◼呼吸道上皮再生受损◼肺表面活性物质减少◼活性物质杀菌作用降低呼吸系统疾病的营养治疗17呼吸功能不全合并营养不良的危害呼吸肌力下降通气驱动不足肺结构功能改变免疫功能受损◼呼吸衰竭◼撤机困难◼感染加重全身性代谢和多脏器功能衰竭死亡呼吸系统疾病

的营养治疗18慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸系统疾病的营养治疗19COPD定义◼以慢支或肺气肿导致气流受限为特征◼由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症性疾病◼气流受限不完全可逆，呈进行性发展◼起

初累及肺，但最终会产生全身症状营养不良呼吸系统疾病的营养治疗20正常COPD呼吸系统疾病的营养治疗21◼COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点◼COPD已成为人类第四大死亡病因◼营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患者生活质量、死亡率密切相关◼

中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%◼因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPDCOPD流行病学呼吸系统疾病的营养治疗22COPD与营养不良➢COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关欧美：BMI<21kg/m2;亚洲：BMI<18.5kg/m2营养

不良呼吸系统疾病的营养治疗23COPD合并营养不良发生率◼25%的COPD门诊病人存在营养不良◼50%的COPD住院病人明显营养不良◼60%的COPD危重病人伴有营养不良呼吸系统疾病的营养治疗24➢膳食调查➢人体测量➢生化检查➢肌代谢➢免疫学检查➢多参数联合评价➢身体构成评估CO

PD合并营养不良评价方法呼吸系统疾病的营养治疗25膳食调查分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量人体测量体重、身高和BMIBMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标IBW%<90%→营养不良呼吸系统疾病的营养治疗26肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围（AC）上臂肌围

（AMC）上臂肌面积（AMA）呼吸系统疾病的营养治疗27生化检查内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁蛋白（TRF）等氮平衡：直接或间接测定尿素氮（BUN）血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需

氨基酸（NEAA）血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪酸（NSFA）呼吸系统疾病的营养治疗28肌代谢◼24h尿肌酐测定：评估肌肉群和无脂群◼血清肌酐：反映骨骼肌群的指标◼尿3-甲基组氨酸：评价肌肉分解与合成代谢率免疫学

检查细胞免疫总淋巴细胞计数(TLC),T细胞亚群测定（CD3+,CD4+,CD4/CD8,Th1,Th2）皮肤迟发性超敏反应体液免疫IgG,IgA,IgE,IgM,IgD呼吸系统疾病的营养治疗29多参数联合评价预后营养指数：Alb,T

SF,TRF,SDH主观全面营养评价(SGA)多参数营养指数：人体测量指标＋内脏蛋白身体构成评估放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光子吸收法、CT/MRI等呼吸系统疾病的营养治疗30COPD营养不良的发生机制◼摄入及吸收不足◼机体能量

消耗增加◼机体分解代谢增加摄入＜支出→负平衡呼吸系统疾病的营养治疗31摄入及吸收不足进餐加重呼吸负荷，进食活动受限长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全广谱抗生素的使用，导致菌群失调年龄大、咀嚼功能下降呼吸系统疾病的营养治疗32机体能量消耗增加气道阻力增

加肺有效顺应性降低肺过度充气，膈肌收缩效率降低呼吸耗能增加：甚至10倍于正常人kcal/d呼吸系统疾病的营养治疗33机体分解代谢增加感染细菌毒素炎性介质缺氧焦虑、恐惧大量排痰→氮丢失↑呼吸系统疾病的营养治疗34营养不良对C

OPD的影响◼对呼吸肌和通气功能的损害◼对肺防御和免疫功能的损害◼对疾病预后的影响呼吸系统疾病的营养治疗35恶性循环肺功能下降气流阻塞程度加重呼吸肌肌力和耐力降低呼吸衰竭伴有免疫功能低下易致感染呼吸系统疾病的营养

治疗36COPD能量代谢的特点➢静息能量消耗（REE）COPD患者的REE较正常人高15-20％COPD加重期热能摄入↓，REE↑；稳定期热量摄入↑，REE↓COPD患者的REE/Wt显著上升呼吸系统疾病的营养治疗37COPD能量代谢的特点➢食物特

殊动力作用(SDA)SDA使COPD患者产生更多的CO2，增加了呼吸肌负荷SDA使COPD患者能量消耗增多，加重了营养不良呼吸系统疾病的营养治疗38COPD能量代谢的特点➢体力活动的能量消耗（TEE）COPD患者的TEE明显增高以活动时能量消耗增加为主与外

周肌肉工作效率下降，做功增加，消耗更多能量有关呼吸系统疾病的营养治疗39◼营养支持的原则◼营养支持的临床应用◼营养治疗的注意事项◼COPD的营养支持适用于其他肺部疾病COPD的营养支持治疗呼吸系统疾病的营养治疗40–急性加重期：重视能量和蛋白

质的需求目的减轻呼吸肌负荷–缓解期：平衡膳食的良好饮食习惯目的改善远期的生活质量营养支持的原则呼吸系统疾病的营养治疗41–急性加重期：二高一低•高热量•适量高脂肪、高蛋白•低碳水化合物–缓解期：食物种类的选择•补充优质蛋白•多选新鲜蔬果•控制淀粉、糖的摄入•

了解润肺、益肺的食物营养支持的临床应用呼吸系统疾病的营养治疗42–选择合理的营养支持途径•肠内营养首选（软食为主）–监测和防治并发症•副反应的监测•及时对症支持–配合其他治疗•改善通气，家庭氧疗•控制感染，合理用药•康复训练营养治疗

的注意事项呼吸系统疾病的营养治疗43COPD营养不良患者的能量计算◼公式：每日所需能量(kcal)=BEE×C×1.1×活动系数C（男1.16、女1.19）式中1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加能量。活动系数（卧床为1.2；轻

度活动为1.3；中度活动为1.5；剧烈活动为1.75）对急性期病人，还乘以“应激系数”课堂练习：男，60岁，50kg，170cm，轻度活动，请计算该患者每日所需能量呼吸系统疾病的营养治疗44蛋白质需要量◼提高且适量，约15-20%；◼中度：每

日给予蛋白质1.0-1.5g/kg；◼重度：每日给予蛋白质1.6-2.0g/kg；◼适当摄入蛋白质即可缓解COPD患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗。◼过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。呼吸系统疾病的营养治疗45脂肪需要量◼适当提高，30-35

%；◼减少二氧化碳的产生；◼注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生；◼中链甘油三酯（MCT）的利用；–MCT减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应呼吸系统疾病的营养治疗46呼吸系统疾病的营养治疗47碳水化合物需要量◼适当降低，50-60%；◼过高

的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低；◼过度限制可能引起酮症；◼如热能摄入充分，每日摄入50-100g易消化的碳水化合物即可。呼吸系统疾病的营养治疗48维生素和微量元素◼多种均应补充；

◼存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏；◼缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力；◼尤其是维生素C，维生素E，磷，钙，钾等。呼吸系统疾病的营养治疗49水◼根据病情调整，防止出现体液潴留和脱水；◼急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；◼

严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多，应增加液体的供给，纠正脱水现象。呼吸系统疾病的营养治疗50小结◼营养不良是COPD独立的预后因子◼COPD合并营养不良的原因是能量摄入和消耗的负平衡所致◼COPD急性加重期和缓解期的营养支持各有

特点◼在营养支持中应注意监测并发症的发生呼吸系统疾病的营养治疗51ARDS定义◼概念：指肺内外各种致病因素引起的失控的全身炎症反应，导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。◼病理表现：是肺泡-毛细血管的急性损伤。◼临床表现：呼吸窘迫，低氧血症，并发多脏器功

能衰竭甚至死亡呼吸系统疾病的营养治疗53呼吸系统疾病的营养治疗54ARDS的高代谢特点1.能量的总消耗大于预计值2.蛋白分解代谢显著增加4.胰高血糖素水平增加3.糖皮质激素生成增加应激反应呼吸系统疾病的营养治疗55ARDS的能量需要◼总的能量消耗（TEE）–基础能量消耗（BEE

）–进食、寒颤的产热–活动–应激反应消耗的能量TEE=应激指数*BEE，其中应激指数在1.2~1.4之间总和＝TEE呼吸系统疾病的营养治疗56ARDS的营养原则◼保证适当能量◼最大限度保存肌肉组织◼正氮平衡◼维生素、无机盐、脂肪

和液体呼吸系统疾病的营养治疗57ARDS的营养治疗措施◼营养组成和支持途径–推荐营养组成比例：蛋白质20%、脂肪20-30%、碳水化合物60-70%–全胃肠道外营养（TPN）应用指征：胃肠道功能紊乱呼吸系统疾病的营养治疗58◼特殊营养素的补充–谷氨酰胺•是人体蛋白质与氨

基酸的重要来源，是防止胃肠功能衰竭的最重要营养素•肠道粘膜细胞首先利用谷氨酰胺作为能量代谢物质–精氨酸•维持肠道粘膜正常结构、功能和代谢–ω-3脂肪酸•阻断炎症过程、抗感染、保护胃肠屏障呼吸系统疾病的营养治疗59小结◼ARDS的病情进展迅速，在治

疗和处理各种并发症的同时，应注意纠正营养不良◼营养支持时须考虑ARDS高代谢状态的特点，提供适当的营养素满足危重患者的高代谢需求◼提供添加免疫营养素的营养支持可能更好地促进ARDS病情的稳定和恢复呼吸系统疾

病的营养治疗60乳糜胸◼胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液。原因：胸导管破裂、损伤呼吸系统疾病的营养治疗61胸导管◼主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉；◼是正常情况下血管的蛋白质返回血循环，和特殊情况下输送人体储存蛋白质进入血循环的主要途径；◼是人

体淋巴细胞再循环的主要途径，每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的10~20倍。呼吸系统疾病的营养治疗62乳糜液主要成分◼脂类–人体摄人脂肪的60％~70％进入胸导管，包括中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯

等–食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸，在小肠中，经过复杂的消化过程形成乳糜微粒，输人胸导管◼总蛋白含量约为血浆蛋白的一半◼含有大量具有免疫功能的淋巴细胞◼糖类◼含多种脂溶性维生素呼吸系统疾病的营养治疗63乳糜胸后果◼营养缺失◼脱水◼电解质紊乱◼抗体及淋巴细胞损耗◼肺组织受压◼大静脉梗

阻呼吸系统疾病的营养治疗64乳糜胸的营养治疗原则◼低脂、低钠、高蛋白、高碳水化合物◼可用短、中链脂肪酸◼补充必需脂肪酸及脂溶性维生素◼重者可禁食或完全肠外营养◼治疗时间可能由数周至数月不等，须定期门诊评估

。呼吸系统疾病的营养治疗65中链甘油三酯膳食◼适应症：乳糜胸、乳糜尿、乳糜性腹水、高乳糜微粒血症，小肠大部切除，胆盐和胰脂酶缺乏，肠源性脂肪代谢障碍呼吸系统疾病的营养治疗66中链甘油三酯膳食的原则和要求◼MCT>总能的20%，占脂肪能量的65%；◼进食慢，少食多餐，MCT制备的食

物可作为加餐以避免不良反应；◼MCT能迅速氧化成酮体，应补充双糖，避免酮症；◼采用未加油脂的食物、MCT烹调油呼吸系统疾病的营养治疗67中链甘油三酯膳食可用和忌用的食物➢可用：脱脂主食及点心、牛奶、羊奶，饮料，水果、蔬菜、豆制品，荤菜每日<150g，蛋每周<3个。椰子

油、棕榈油。➢忌用：全脂乳、油、肥肉等，加油脂的主食和点心。MCToil会软化或破坏塑料制品，用MCT制备之食物，建议用玻璃或陶瓷制品盛装。呼吸系统疾病的营养治疗68课堂练习1.乳糜胸患者的营养治疗可以使用膳食。2.下列哪种油可以代替脂肪用

于乳糜胸的营养治疗【】A．橄榄油B．椰子油C．花生油D．大豆油呼吸系统疾病的营养治疗69