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呼吸机辅助通气治疗一．呼吸机的治疗作用1.改善通气功能，维持呼吸道内气体流动；2.改善换气功能；3.减少呼吸肌做功。2呼吸机辅助通气治疗3呼吸机辅助通气治疗二．呼吸机的指征1.由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体

交换障碍。2.肺內巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3.在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4呼吸机辅助通气治疗二．呼吸机的指征4.某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅

内压;或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5.在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。5呼吸机辅助通气治疗三．呼吸机治疗的相对禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；2.伴肺大泡的呼吸衰竭；3.张力性气胸；4.心

肌梗塞继发的呼吸衰竭；5.重症肺结核。6呼吸机辅助通气治疗四．呼吸机应用指标1.呼吸频率>30次/分；2.肺活量<10―15ml/㎏；3.最大吸气压<-25cmH2O；4.氧分压<60㎜Hg(面罩纯氧吸入时)；5

.二氧化碳分压>55㎜Hg(急性呼衰时)。7呼吸机辅助通气治疗呼吸系统❖上呼吸道：❖鼻和鼻腔❖过滤、湿化、加温❖咽❖喉8呼吸机辅助通气治疗呼吸系统❖下呼吸道：❖气管❖支气管❖终末细支气管❖肺泡❖(肺内气体交换)9呼

吸机辅助通气治疗10呼吸机辅助通气治疗整个呼吸过程❖肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出。❖肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散。❖静脉血动脉血❖血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉

血(CO2)带回肺泡毛细血管❖细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血11呼吸机辅助通气治疗❖胸锁乳突肌-将胸骨向上提升❖前锯肌-提升多数肋骨❖斜角肌-提升头两条肋骨❖外肋间肌-扩张胸膛❖腹直肌-

向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压❖内肋间肌-压下胸膛12呼吸机辅助通气治疗五．呼吸机的工作原理和分类1.定压型:❖以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预定压力值后，气流

终止，开始呼气，此时气道内压力不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。13呼吸机辅助通气治疗五．呼吸机的工作原理和分类2.定容型:❖以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮气量通过人呼吸道，它保证在预定的压力范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。14呼吸机辅助通气治疗

五．呼吸机的工作原理和分类3.定时型:❖以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。15呼吸机辅助通气治疗五．呼吸机的工作原理和分类❖高频呼吸机：呼吸频率大于

60次/分，潮气量≦150毫升，吸气时间在0.001-0.1秒。①高频正压通气：频率60-100次/分。吸气时间百分比<30%，潮气量<正常。②高频辐射通气：频率在100-500次/分，潮气量为1-3倍死腔量。③高频振荡<900次

/分以上，可的达3000次/分。16呼吸机辅助通气治疗六．呼吸机的调节1.每分钟通气量❖通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分17呼吸机辅助通气治疗六．呼吸机的调节2.吸/呼比

❖兼顾呼吸及循环两方面影响。原则是达到吸气时在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷，一般将吸气时间定为1，肺气肿时以1：2-2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功能不全时则为1：1.5，ARDS时则以1.5-2：1为宜18呼吸机辅助通气治

疗六．呼吸机的调节3.通气压力❖由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，一般为15-20cmH2O4.触发灵敏度❖其决定所需吸气强度19呼吸机辅助通气治疗六．呼吸机的调节5.吸气流量及形态❖吸气流量反映每单位时间气体容量的变化，吸

气时间起决于吸气流量。通常成人的吸气量定在40-60L/min但病人呼吸频率（>25次/分时）则需加大。6.氧浓度：30-50%20呼吸机辅助通气治疗目瞪口呆21呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式1.控制呼吸❖采用时间切换方式，呼吸机控制病人的潮气量、频率和吸/呼比❖病人的自主呼吸努力

不能触发送气❖适用：呼吸完全停止或呼吸极微的患者22呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式2.辅助呼吸❖呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形

式❖适用：有自主呼吸，但通气不足23呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式3.控制辅助❖同时具有上两种模式功能❖如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式24呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模

式4.间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸❖呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发❖在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持续气流中自主呼吸。此法可避免通气过度，帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善

通气/流比，增加舒适感25呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式5.压力支持呼吸❖病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心、按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持26呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式6.呼气末正压呼吸❖指呼气末气道开口处的压力维持高于

大气压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可是使正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺损伤，减少心排出量❖应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于当吸入氧浓度、达40-50%，而PaO2小于60mmHg,p

eep宜从小开始，5-25cmH2O，以病人舒适为宜27呼吸机辅助通气治疗七．呼吸机工作模式7.持续气道正压呼吸❖整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压。❖目前用于弥漫性肺疾病或OSAS。28呼吸机辅助通气治疗呼吸机设

置重要参数❖潮气量❖呼吸频率❖吸呼（I∶E）比❖氧浓度（FIO2）❖呼气末正压（PEEP）29呼吸机辅助通气治疗呼吸机设置重要参数--潮气量❖6－10ml/kg（理想体重）❖ARDS的病人潮气量为6ml/kg❖阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg❖神经肌肉疾病或术后通气支持的

病人潮气量为8－10ml/kg❖若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）❖胸壁顺应性下降时，可提高平台压30呼吸机辅助通气治疗呼吸机设置重要参数--呼吸频率❖呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）❖设定次数为12－15/min，MV达7－10

L/min，潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数，为避免auto-PEEP需降低呼吸频率❖调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2❖避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP❖由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）31呼吸机辅助通气治疗呼吸机设置重要参数-

-吸呼（I∶E）比❖吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式❖呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率❖呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）❖若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及

呼吸次数）❖延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP32呼吸机辅助通气治疗人工气道建立❖气管插管❖经口❖经鼻❖气管切开33呼吸机辅助通气治疗八．机械呼

吸与呼吸道的连接1.面罩式鼻罩：疼痛2.气管内插管：经口气管内插管，经口气管内插管：2周内3.气管切开术：出血，皮下气肿，气管黏膜坏死，疤痕形成狭窄34呼吸机辅助通气治疗插管经鼻经口35呼吸机辅助通气

治疗气管造口术的适应证❖气道阻塞炎症/烧伤通气异常及先天性气管畸形❖呼吸功能不全肺气肿、哮喘❖外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术❖神经系统疾病昏迷、破伤风，感染❖创伤头面部36呼吸机辅助通气治疗九．机械呼吸的并发症1.气管插管、套管相关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，

气管粘膜损伤，皮下气肿2.机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道3.氧中毒4.呼吸道感染37呼吸机辅助通气治疗机械通气类型无创有创38呼吸机辅助通气治疗无创通气❖相对禁忌证❖呼吸停止❖心血管状态不稳定❖病人不合作❖面部、

食管、胃手术❖颅面创伤或烧伤❖误吸危险性大❖无法保护气道❖上呼吸道解剖结构病变❖极度焦虑❖过度肥胖❖分泌物多39呼吸机辅助通气治疗40呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离1.机械呼吸机撤离的时机和基本条件：①使用呼吸器的原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。②全

身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电介质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。41呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离③循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。④x线胸片显示肺病情好转，无明显肺

水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。⑤无明显腹胀，不会导致影响吸气肌群的效能。42呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离⑥气道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽动作。⑦病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机有思想准备。⑧呼吸中枢完整，在辅助模

式下，有自制主呼吸。⑨12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。43呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离2.撤机时呼吸机参数调整：（1）加快吸气流量（>60升/分），减少呼吸做功。（2）减少触发负压，有-1—-2cmh2o.（3）降低吸氧浓度为40%，但应保持氧分压>60毫米汞柱，在撤机前则增加

至0.5。44呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离（4）每分钟通气量应调氧分压达到正常水平。（5）peep减少至2-5cmh2o。（6）减少呼气延迟。（7）每天减少呼气量50，达到其预期自发呼吸状态。45呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离3.撤机技术（1）采用T导管逐步：❖通

过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时，每天3-4次，每次持续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持，以保证足够的睡眠。46呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离❖如病人通过T导管呼吸可达8小时，则完成一半过程，如能

连续耐受24小时，则撤机成功。在自主呼吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼吸增快，>10次/分或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高，PaO2上升5mmHg，过度

烦躁、紧张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。47呼吸机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离（2）采用SIMV模式：未采用过此模式者，先确定SIMV频率，达到维持其足够的PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每24小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。48呼吸

机辅助通气治疗十．呼吸机的撤离（3）采用压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次减少3cmH2O。49呼吸机辅助通气治疗呼吸机治疗病种急性呼吸窘迫综合征❖SARS重症病例诊断标准：符合下列标准的其中1条可诊断为重

症SARS➢多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片48小时内病灶进展>50％➢呼吸困难，呼吸频率>30次／分50呼吸机辅助通气治疗➢低氧血症：吸氧3～5升／分条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg，脉搏容积血氧饱和度（S

a02）<93％，或已可诊为急性肺损伤（ALT）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）➢出现休克或MODS(多器官功能障碍综合征)➢有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁51呼吸机辅助通气治疗无创正压人工通气(NIPPV)应用指征❖呼吸

次数>30次/分或有呼吸窘迫的表现❖吸氧3-5L/min条件下，Sa02<93％❖有明显的胸闷和呼吸困难52呼吸机辅助通气治疗NIPPV常用模式与参数❖持续气道正压通气(CPAP)，常用的压力水平一般为4-10cmH2

0；❖压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般4-8cmH20，吸气压力水平一般10-18cmH20。Fi02不超过0.5-0.6，动脉血气分析结果应保持Pa02≥60mmHg，Sa02≥90％53呼吸机辅助通气治疗NIPPV应用注意事项❖1.选择适当密封的鼻面罩❖2.

全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇<30分钟，直到病情缓解❖3.压力水平从低压(如4cmH20)开始，逐渐(每15-30分钟调节上升1-2cmH20)增加到治疗的压力水平❖4.严密观察治疗的效果，应能使呼吸困难改善，氧和功能改善，Pa02至少≥60mmHg，呼

吸频率改善减慢(<30次/min)54呼吸机辅助通气治疗NIPPV应用注意事项（续）❖5.如应用上述方法积极处理2-4小时，效果欠佳者，应该及时改为有创正压通气❖6.通气过程中应注意观察患者对通气的反

应和评价。如无创通气的Fi02超过0.6，仍未能使患者的氧合状态改善(OI<200-250mmHg/min.L)，应及时改用有创人工通气支持55呼吸机辅助通气治疗有创人工通气－应用指征❖1.严重呼吸困难；❖2

.吸氧5L/min条件下Sa02<90％或氧合指数<200mmHg；❖3.使用无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，Pa02<60mmHg,或病情显示恶化趋势；❖4.有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭。56呼吸机辅助通气治疗有创人工通气参数❖原则：采用ARDS的通气策略－肺保护

性策略❖具体应用：❖1.应用小潮气量(5-7ml/kg)，随着潮气量的减少，可能会出现PaC02的升高，此谓“允许性高碳酸血症”，注意可能引起心脑血管并发症。PaC02可允许逐渐升高，不宜超过70mmHg。如PH<7.25，可能影响血压，可补适量碱，使pH尽量保持在7.25-7.30以上；限制吸气

平台压<35-40cmH20；频率16-22bpm58呼吸机辅助通气治疗有创人工通气参数（续）❖2.加用适当的PEEP，治疗性PEEP的范围是5-20cmH20，通常先给3-5cmH20的PEEP，并逐步增加，直到Fi02<60

％时，Pa02>60mmHg，Sa02>90％时的PEEP水平。注意因PEEP的升高对循环系统的影响❖3.应用压力限制的通气模式：采用压力控制(PC)和双控制的模式(Dual-control,如：PRVC、VAPS等)❖4.必要时采用俯卧位通气的方

式59呼吸机辅助通气治疗镇静药物的使用❖咪唑安定：先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持；❖异丙酚，先予1mg/kg缓慢静注，再予1mg-4mg/g/维持。❖上述两种药物应交替使用，一般每种药

物连续使用不宜超过72小时。❖肌松药可选万可松4mg静注，必要时可重复使用。60呼吸机辅助通气治疗人工气道管理❖注意口腔及牙垫的护理和导管的固定❖注意气道的湿化❖注意保持密闭状态下（通过带有活瓣的三通阀）、不停机情况

，进行吸痰等操作❖注意感染的预防和处理61呼吸机辅助通气治疗呼吸机治疗病种----重症哮喘适应症：❖出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍❖出现明显呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现上述胸

腹部矛盾运动❖呼吸频率›30次/分，在吸入氧浓度为50-60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg❖除外其他原因所致心动过速或低血压、成人心率>140次/分62呼吸机辅助通气治疗机械通气方式❖选择机械通气方式时应注意的三个原

则1.减少每分钟通气量2.延长呼气时间3.避免肺过度充气。63呼吸机辅助通气治疗重症哮喘的几种通气方式❖低通气量机械通气：在纠正低氧血症的前提下，尽量采用较低的分钟通气量≤8ml/kg体重,呼吸频率（RR）10-14次/分。❖邓伟吾：只要正确调整吸入氧浓度和机

械通气呼吸通气量，在低氧血症得到纠正的情况下，若PaCO2<120mmHg以下，无严重酸血症存在，病员多能耐受，不必应用碳酸氢钠等碱性药物。❖蔡映云：在维持氧合情况下，应注意的是PH，而非PaCO2，存在明显的酸中毒，致使PH<7.2，则可由静脉缓慢补充碳酸氢钠以维持

PH≥7.2。❖禁忌症：颅内压升高（绝对）心功能不全（相对）64呼吸机辅助通气治疗重症哮喘的几种通气方式（续）❖PEEP的应用❖PEEP<8cmH2O❖PEEP使细支气管撑开，阻止了小气道过早关闭，呼气较为彻底，减轻了过度通气❖加少许PEEP使

小气道扩张，可减少PEEPi，从而减轻吸气负荷65呼吸机辅助通气治疗COPD急性加重期机械通气治疗❖适应症：❖1.患者出现意识、精神障碍❖2.自主排痰能力丧失❖3.呼吸频率显著增加或变浅变慢❖4.潮气量<200-250ml❖5.虽经氧疗，但患者PaO2持续低于35-45mmHg❖6.血气分析提示严

重的代尝性呼吸性酸中毒，动脉血PH<7.2-7.25❖7.动脉PaCO2进行性升高66呼吸机辅助通气治疗参数调整❖通气量：先设置8-10L/min,2h后根据血气复查结果调节，正确的方法使患者PaCO2缓慢下降，在2-3天内降至理想水

平（50-60mmHg，或患者稳定期的水平）。❖吸/呼时间比：一般选择1:2.5，呼气时间不宜过短。❖吸氧浓度：最好控制在40-50%，原则只要维持PaO2在60mmHg或动脉血氧饱和度>90%即可。67呼吸机辅

助通气治疗撤机注意事项❖对缓解期长期存在慢性呼吸衰竭的COPD患者，撤机前不宜降至正常范围。❖COPD并慢性呼吸衰竭时，由于肾脏对酸硷失衡的代偿作用，易发生代谢性碱中毒，对自主呼吸抑制，氧离曲线左移，组织缺氧，对撤机极

为不利，故应注意撤机过程患者酸碱平衡问题。68呼吸机辅助通气治疗撤机注意事项（续）❖COPD患者合并营养不良。增加脂肪、蛋白质摄入，碳水化合物摄入量不超过总热量的50%。❖对于撤机较为困难的COPD患者可在

撤机过程中适当增加呼吸兴奋剂。❖有创与无创序贯性机械通气治疗69呼吸机辅助通气治疗谢谢大家！70呼吸机辅助通气治疗同学们辛苦了，今天晚上我请客！Thanksforyourattendance,Thedinnerisonme!I

hopeyou’llenjoyit!71呼吸机辅助通气治疗