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喉癌放射治疗RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma放射治疗科喉癌放射治疗1喉癌流行病学特点•发病率:1.8~2.0/10万,占全身肿瘤1~2%,占头颈肿瘤3~8%(居第2位)•男性多见，男:女＝10∶1•以50～69岁

最多•就诊时约2/3为局部病变，1/3为区域扩散，远处转移在10%以下•声门区癌和声门上区癌之比为3:1•危险因素：吸烟(危险度为非吸烟者3-18倍）喉癌放射治疗2解剖•位置：上界—C4/C5下界－C6下缘（女性略高于男性）•界线：上界－会厌舌面、会厌尖

、两侧杓会厌皱襞、两侧杓状软骨区下界－环状软骨下缘前界－甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、环状软骨弓后界－杓间区、环状软骨板外界－两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨、梨状窝内壁喉癌放射治疗3解剖•软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成对：杓状软骨、小

角软骨、楔状软骨•血供：喉上动脉、喉下动脉•神经：迷走N→喉上神经→喉内感觉、环甲肌喉返N→喉内各肌肉•淋巴引流：声门区：几乎无淋巴系统声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门下区：淋巴管较少、较细喉癌放射治疗4喉的正面观喉癌放射治疗5喉软骨、韧带和关节喉癌放射治疗6喉的分区•声门上区：①喉

上部：舌骨以上的会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨②喉下部：舌骨以下的会厌、室带、喉室•声门区：•声带、前连合、后连合•声门下区：•声带下缘以下至环状软骨下缘以上的区域喉癌放射治疗7颈部淋巴结命名喉癌放射治疗8颈部淋巴结分区舌骨

下缘环状软骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺后界胸骨柄上缘颈总动脉颈静脉窝前斜角肌颈内静脉后缘喉癌放射治疗9声门上区癌的局部扩展•会厌喉面癌(50%)→会厌前间隙、会厌舌面、舌根•杓会厌皱襞/杓区癌→声门旁间隙、梨状窝、

环后区•室带癌→会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨•声门上区→声门区：25～50％喉癌放射治疗10声门区癌的局部扩展•一侧声带→前联合、对侧声带→声门下区•晚期病变→甲状软骨、颈部、甲状腺•声带活动障碍原因：甲杓肌

及环杓关节受侵喉癌放射治疗11声门下区癌的局部扩展•少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、气管、甲状腺喉癌放射治疗12跨声门癌的局部扩展•原发于喉室粘膜•多发生于一侧喉室•肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大•喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑

•常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨喉癌放射治疗13颈部淋巴转移•声门上区：30～60％•II、III、IV区是常见转移部位(分别为60％、55％和30％)•I、V区转移很少见(约为5-6%）•LN转移率随T分期的升高而升高（10%→57％

）•N0选择性颈清扫：20－40％颈LNM(T↑→LN↑)•居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移(20%vs5%)•声门区•T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％•前联合→声门下区前份→气管前LN(VI)•声门下区：10

～20％（IV、VI区LN↑）喉癌放射治疗14血道转移•转移率：1～4％（本院8.6%）尸解报告达30％•部位：肺→肝→骨→皮肤喉癌放射治疗15诊断1.临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结2.喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜3.X线检查：食管

吞钡检查4.CT/MRI/PET检查5.组织病理学检查：脱落细胞学检查活体组织学检查喉癌放射治疗16肿瘤分型➢根据原发肿瘤的位置分为：•声门上型•肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域•声

门型•肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合•声门下型•肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间的区域喉癌放射治疗17TNM分期AJCC/UICC2002年修订喉癌放射治疗18声门上型•T1：肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常•T2：肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的

粘膜或侵及声带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定•T3：肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）•T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（

如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。•T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构喉癌放射治疗19声门型•T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常•T1a：肿瘤限于一侧声带。•T1b：肿瘤侵及两侧声带。•T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区

和/或声带活动受限•T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）•T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。•T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构喉癌放射治疗20声门下型•

T1：肿瘤限于声门下区•T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限•T3：肿瘤限于喉内，声带固定•T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）•T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯

纵隔结构喉癌放射治疗21区域淋巴结•N0：无区域淋巴结转移。•N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm•N2：•N2a同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm•N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm•N2c双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm•N3：转移淋巴结最

大直径＞6cm喉癌放射治疗22远处转移•M0：无远处转移•M1：有远处转移喉癌放射治疗23临床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，

N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1喉癌放射治疗24早期声门型喉癌CT喉癌放射治疗25局部晚期声门型喉癌CT喉癌放射治疗26声门上型喉癌MRIT1T1-GdT2喉癌放射治疗27ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT

融合喉癌放射治疗28治疗•目的•肿瘤控制•保留喉功能•改善生活质量•治疗手段•激光治疗•手术治疗•放射治疗•化学治疗•靶向治疗喉癌放射治疗29声带原位癌喉癌放射治疗30声带原位癌•未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变•治疗•声带剥离术(局控率60~66%)•激光治疗(局控率6

8~92%)•放射治疗(局控率80~95%)•治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗喉癌放射治疗31声带原位癌:放射治疗•靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN•设野：一对平行对穿野(6×6或7×7cm

)•剂量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)喉癌放射治疗32声门癌喉癌放射治疗33T1-2N0期•根治性放疗•放疗可保留喉的发音功能，应作为首选•若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术•手术•部分喉切

除术•内窥镜下切除术或激光切除术：适用于表浅性或局限性病灶喉癌放射治疗34T3N0-1期•同期放化疗•RT：70Gy•CT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43•手术•喉及同侧甲状腺切除术＋根治性或选择性颈清扫术•术后有放疗指证者应补充放

疗±化疗喉癌放射治疗35T3N2-3期•同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变）•诱导化疗+同期化放疗/手术•诱导化疗：PF或TPF方案3程•原发灶CR/PR，颈SD/缩小→同期放化疗•原发灶达不到PR，或颈PD→手术喉癌放射治疗36T4a期

•首选手术，术后加放疗±化疗•同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于体积较小且为N0-1的T4a期病变•诱导化疗＋同期放化疗/手术治疗喉癌放射治疗37T4b期或不能切除的颈淋巴病变•放疗综合化疗、靶向治疗•单纯放疗•营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）喉癌

放射治疗38声门上区癌喉癌放射治疗39T1-2N0期•内窥镜下切除±选择性颈清扫术•开放性部分声门上喉切除±选择性颈清扫术•单纯根治性放疗喉癌放射治疗40T3-4aN0期•全喉切除±选择性颈清扫术，术后补充放疗±化疗•同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于T3及部分体积较小的T4a

病变喉癌放射治疗41T4b期或不能切除的颈淋巴病变•处理同声门型：•放疗综合化疗、靶向治疗•单纯放疗•营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）喉癌放射治疗42阳性淋巴结的处理•T1-2N+及部分T3-4aN1期•同期放化疗/放疗＋靶向治疗/

单纯放疗•部分喉切除＋颈清扫术•T3N2-3期•全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗•同期放化疗/放疗＋靶向治疗/诱导化疗＋同期放化疗•T4N2-3期•首选全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗•放疗综合化疗/靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变喉癌放射治疗43术前放疗指征1.颈部

淋巴结固定2.经肿瘤作紧急气管切开术后3.肿瘤直接侵犯皮肤喉癌放射治疗44术后放疗指征•高危不良因素1.淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）2.切缘阳性•低危不良因素1.原发病变为pT4期2.N2/N3病变3.周围神经受侵4.血管有癌栓➢术后同期放化疗：一个高危因素或≥2个低危因素➢术后单

纯放疗：仅有一个低危因素喉癌放射治疗45放射治疗技术•二维放射治疗（2DRT）•三维适形放射治疗（3DCRT）•调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT）喉癌放射治疗46二维放疗声门癌放射野设置•T1-2：两个侧颈相对

野约5×5或6×6cm。•病变在声带前1/3：不加楔形滤板•病变在声带后2/3或全声带：加300楔板•颈(＋)：射野相应扩大并使用缩野技术•T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大喉癌放射治疗47T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野喉癌放射治疗48

声门上型癌放射野设置•设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉及淋巴引流区，约8×8或8×10cm•上界：下颌角上1cm•下界：平环状软骨下缘•前界：超过皮肤•后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后界前移避开脊髓，若颈后区(V)

有淋巴转移，则用电子线对颈后区追加照射喉癌放射治疗49T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野喉癌放射治疗50前下颈野设置喉癌放射治疗51双侧对穿野不加楔形板喉癌放射治疗52双侧对穿野加300楔形板喉癌放射治疗53三维

适形放射治疗喉癌放射治疗54靶区定义•GTV•为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结•CTV•CTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区•CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/

术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区•PTV•GTV/CTV外扩至少0.5cm喉癌放射治疗55CTV1包括预防照射淋巴区域的规定•声带原位癌及声门型T1-2N0病变•CTV1不需包括淋巴引流区•

声门上型T1-2N0病变•CTV1包括Ⅱ、Ⅲ区•局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或N+）•CTV1一般需要包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区•若Ⅳ或Ⅴb区受累，CTV1应包括锁上区•若Ⅱ区受累，CTV1应包括

咽后淋巴引流区•若Ⅱ区受累淋巴结已扩展至Ⅰb区或与其边界毗邻，CTV1应包括Ⅰb区或Ⅰa，b区•若有声门下侵犯，CTV1应包括Ⅵ区喉癌放射治疗56ABGTVCTV2CTV1喉癌放射治疗57正常组织器官勾画及剂量限制•危

及器官（organatrisk,OAR）•包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳•计划危及器官体积（planningriskvolume,PRV）•在危及器官轮廓外扩0.3cm作为PRV•目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不

确定因素的影响喉癌放射治疗58危及器官的限制剂量•TD5/5作为OAR的最大耐受剂量，即：•脊髓：45－48Gy•脑干：54－60Gy•下颌骨和颞颌关节：60Gy•中耳：50－55Gy•腮腺：26－32Gy喉癌放射治疗59喉癌3DCRT的一般设野方式病变类型第一段第二

段第三段声带原位癌声门型T1N0PTV1设野：3-5个夹角野剂量：50GyPTV2设野：3-5个夹角野剂量：10-16Gy－声门型T2N0声门上型T1-2N0PTV1设野：双侧颈野＋颈前野剂量：36GyPTV1设野：双侧颈缩野＋颈前野＋颈后电子线野剂量：14GyPTV2设野：3-5个夹角野

剂量：16-20Gy晚期病变T3-4，N+PTV1设野：双侧上颈野＋上颈前野＋下颈锁骨上前/＋后切线野剂量：36GyPTV1设野：双侧上颈缩野＋上颈前野＋颈后电子线野＋下颈锁骨上前/＋后切线野剂量：14G

yPTV2设野：3个夹角野±电子线野剂量：20-22Gy喉癌放射治疗60声门上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段设野A1A2A3A4A5A1A2A3A4A5A段：5野照射喉癌放射治疗61B1B5B4B6B3B2B1B5B4B6B3B2B段：6野照射喉癌放射治疗62C1C4C3C2C1C4C3C2

C段：4野照射喉癌放射治疗63ADCBADCB3DCRT不同层面剂量分布喉癌放射治疗64处方剂量•根治性放疗•原位癌：60Gy/6周，2Gy/次•T1-2病变：66～70Gy/7周，2.0Gy/次•T3-4病变：≥

70Gy，2.0Gy/次•同期加量超分割：72Gy/6周，即PTV1＝54Gy/30次，1.8Gy/次，1次/天；于最后12次每天对PTVGTV加照一次，1.5Gy/次，共18Gy/12次•超分割：79.2～81.6Gy/7周

，2次/天，1.2Gy/次•颈部预防性照射：≥50Gy，2Gy/次喉癌放射治疗65处方剂量•术后放疗•原发灶：≥60Gy，2.0Gy/次（对于切缘阳性或肉眼残留者，要求66～70Gy）•颈部：•受累淋巴区域为≥60Gy（包膜受侵需≥6

6Gy）•未受累淋巴区域为≥50Gy，2.0Gy/次喉癌放射治疗66调强放射治疗•同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）•根治性放疗•PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次•PTV2=60Gy/30次，2.0Gy/次•PT

VGTV=66–70Gy/30次，2.2–2.3Gy/次•术后放疗（无肉眼肿瘤残留）•PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次•PTV2=66Gy/30次，2.2Gy/次喉癌放射治疗67声门型喉癌T2N0M0II期IMRTABCDEF喉癌放射治疗68声门上型喉癌T4N2bM0

IV期术后IMRTABCDEF喉癌放射治疗69治疗疗效喉癌放射治疗70T1-2期声门癌•单纯放疗•5y-局控率:T180~90％,T270%•放疗±挽救性手术•5y-局控率:T190~95％,T280%•5y-总生存率：T170~75％,T265%•治疗失败原因：局部复发•5y-局部复

发率:T110%,T220%喉癌放射治疗71T1-2期声门上区癌•单纯放疗•5y-局控率:T170~80%,T260%•放疗±挽救性手术•5y-局控率:T180~90％,T270%•5y-总生存率：T170~80％,T260~70%•治疗失败原因：局部及颈淋巴复发喉癌放射治疗72早

期声门和声门上区癌放射疗效比较声门区声门上区T1T2T1T2病例数21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959InoueT,Japan,1993喉癌放射治疗73I

II-IV期声门型喉癌•单纯常规放疗•5年局控率：39-42%•5年总生存率：24-42%•手术±常规放疗•5年局控率：60-84%•5年总生存率：48-63%喉癌放射治疗74III-IV期声门上型喉癌•单纯常规放疗•5年局控率：

T346~70%,T426~62%•5年总生存率：III47％,IV31％•常规放射治疗±颈部淋巴结清扫术•5年局控率：T3-T462%•5年无瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%•手术±常规放疗•5年总生存率

：III47％,IV29％喉癌放射治疗75T1-2期声门癌：影响预后因素1.性别:女好于男2.年龄：≤65岁好于>65岁3.T分期:T1好于T24.前联合受侵：未受侵好于受侵5.治疗期间Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%喉癌放射治疗76T1-2

期声门上区癌：影响预后因素1.肿瘤体积2.肿瘤部位–喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)3.肿瘤对放疗的敏感性−40Gy肿瘤全消局控好于残留(88%vs55%)4.肿瘤分化程度5.性别喉癌放射治疗77T3-T4期：影响预后因素•UCSF&SUH

经验◼223例T3-4(声门122，声门上101)◼手术±RT161例,RT41例,CT+RT21例◼5y-SR48%,10y-SR34％◼影响预后因素：◼N分期◼放疗期间Hb水平◼手术是影响局控的主要因素

，但不影响总生存率喉癌放射治疗78术后同期化放疗与单纯放疗比较喉癌放射治疗79术后同期化放疗研究－EORTC22931•入组：Ⅲ/Ⅳ期头颈鳞癌术后患者334例•部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)•随机分组:•单放组：66Gy/33次•化放组：RT

：66Gy/33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43BernierJ,etal.NEnglJMed2004;350:1945–1952.喉癌放射治疗80术后同期化放疗提高了PFS和OSOverallSurvivalProgression

FreeSurvival5yPFS:47％vs36％5yOS:53％vs40％喉癌放射治疗81术后同期化放疗减少了局部区域复发LocalorRegionalRelapse喉癌放射治疗82术后同期化放疗研究－RTOG9501•术后有危险因素患者入组（n＝459）•切缘阳性•阳性LN≥2个或有包膜侵犯

•部位：口腔,口咽,下咽,喉•随机分组:•单放组：60～66Gy/30～33次•化放组：RT：60～66Gy/30～33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43CooperJS,etal.NEnglJMed2004;

350:1937–1944喉癌放射治疗83术后同期化放疗提高了LRC和DFSLocoregionalControlDiseases-freeSurvival喉癌放射治疗84术后同期化放疗未能明显改善OS

OverallSurvival喉癌放射治疗85Meta分析－MACH-NC•50个同期化放疗试验•同期化放疗降低死亡风险19％(HR0.81,P<0.0001)，5年生存获益6.5％•术后同期化放疗降低死亡风险20％(HR0.80)PignonJP,etal.Meta-analyse

sofChemotherapyinHeadandNeckCancer(MACH-NC):anupdate.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:S112–114喉癌放射治疗86同期化疗效应随着

年龄增加而下降年龄(岁)病例数HRP≤5025840.760.00351－6033060.7861－7026980.88≥716920.97同期化疗＋放疗vs单纯放疗喉癌放射治疗87同期化放疗与诱导化疗＋放疗/化放疗比较喉癌放射治疗88随机对照研究－Forastiere

•547例晚期喉鳞癌•随机分组1.同期CT（DDP）＋RT2.诱导CT（DDP＋5-FU）＋RT3.单纯RT•中位随访3.8年•2y保喉率：1组vs2组：88%vs75%(P=0.005)1组vs3组：88%vs70%(P<0.001)•局控率：同期CR

T较好（78%vs61%vs56%）•DMFS、DDS：化放疗两组优于单放组•OS：三组无差异•严重急性毒性：化放疗两组大于单放组（82%vs81%vs61%）ForastiereAA,etal.NEnglJM

ed2003;349:2091–2098.喉癌放射治疗89EORTC24971StudyGroup:Docetaxel+DDP+5-FU－诱导化疗•入组：Ⅲ/Ⅳ(M0)期头颈鳞癌358例•随机分组:•TPF组：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1

-5×4程•PF组：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程•放疗（化疗完成后4-7周进行）•常规RT：66－70Gy•加速超分割RT：70Gy•超分割RT：74Gy•放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术VermorkenJ

B,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.喉癌放射治疗90

TPF组显著改善了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvivalmPFS:11.0月vs8.2月mOS:18.8月vs14.5月喉癌放射治疗91TAX324StudyGroup:Docetaxel±DDP,5-FU－诱导化疗•入组：Ⅲ/

Ⅳ(M0)期头颈鳞癌501例•随机分组:•TPF组：T75mg/m2d1,P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×3程•PF组：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×3程•同期化放疗（化疗完成后3-8周进行）•同期CT：CarbAUC1.5qw•

常规RT：66－70Gy•加速超分割RT：70Gy•超分割RT：74Gy•放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术PosnerMR,HershockDM,BlajmanCR,etal.Cisplatinandfluorouracilaloneorwithdocetaxelinheadandneck

cancer.NEnglJMed2007;357:1705–1715.喉癌放射治疗92TPF较PF方案更有效OverallSurvivalProgressionFreeSurvival喉癌放射治疗93谢谢！喉癌放射治疗94