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合理选择液体治疗全面改善手术预后术后我们最关注什么？合理选择液体治疗全面改善手术预后2合理选择液体治疗全面改善手术预后3外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研合理选择液体

治疗全面改善手术预后6入选手术（n=438）•矫形外科：如髋关节成型术•普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术•泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术•血管外科：腹主动脉瘤修补术•妇科：经腹子宫切

除术Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519合理选择液体治疗全面改善手术预后7结果：术后并发症的发生率27%合理选择液体治疗全面改善手术预后8结论—对术后并发症有预测意义的指标检测指标P值年龄（岁）NS性别

（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmH

g）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血

流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519合理选择

液体治疗全面改善手术预后9研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：−心率−血压−心指数（CardiacIndex，CI）−氧输送指数：（OxygenDeliveryIndex，DO2I）−中心静脉

血氧饱和度：（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-25

7Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome合理选择液体治疗全面改善手术预后10微循环指标能更

敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n＝64）无并发症（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999

.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2

)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小时平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):25

2-257合理选择液体治疗全面改善手术预后11微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余死亡√

Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用√Miyazaki2002食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除术氧输送死亡√Theodoropoulos2001腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间√合

理选择液体治疗全面改善手术预后12肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：-激光-多普勒流量测定-粘膜的微循环灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-15

%-毛细血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-35%-毛细血管密度:-20%Schaseretal.Am

JTransplant2005术后微循环障碍普遍存在——直接证据合理选择液体治疗全面改善手术预后13手术前后结肠的微循环改变–活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在——直接证据FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-U

NIVERSITYBERLIN术前术后合理选择液体治疗全面改善手术预后14为什么微循环与术后并发症关系密切？合理选择液体治疗全面改善手术预后15外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛

细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血合理选择液体治疗全面改善手术预后16总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障

碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophy

lacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.－－Bennett-GuerreroE合理选择液体治疗全面改善手术预后17如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循

环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体?合理选择液体治疗全面改善手术预后18改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液

3升0.2L0.8L单纯晶体：不能保证足够的容量效力合理选择液体治疗全面改善手术预后19人工胶体（万汶）：容量效力01234567小时050100血浆容量（％）Waitzingeretal.,1999羟乙基淀粉130/0.4(万汶）Ringer’s液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应—100%平台

期—4小时有效扩容—6小时以上合理选择液体治疗全面改善手术预后20单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(

4):307-318合理选择液体治疗全面改善手术预后21正常肺组织，肺泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN合理选择液体治疗全面改善手术预后22正常胃

肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240合理选择液体治疗全面改善手术预后23常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部

手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32E

ffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery合理选择液体治疗全面改善手术预后24*与开放组相比，P<0.05并发症开放组（N=75

）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.200

5;103(1):25-32合理选择液体治疗全面改善手术预后25单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降

低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体合理选择液体治疗全面改善手术预后26如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透

压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体?合理选择液体治疗全面改善手术预后27加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液(

n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPat

ientsUndergoingMajorAbdominalSurgery合理选择液体治疗全面改善手术预后28平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Langetal.AnesthAnalg2001

;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（万汶）Ringer’s液合理选择液体治疗全面改善手术预后29择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基

淀粉(n=15)Ringer’s液(n=15)观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-1

4mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElective

AbdominalAorticAneurysmRepair合理选择液体治疗全面改善手术预后30加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注体积胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ring

er’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类（p=0.01）PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.199

7;12(2):51-55合理选择液体治疗全面改善手术预后31前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案：–对照组：常规晶体补液–试验组：常规晶体补液＋6%HES观察指标：–心脏每搏输出量－通过经食道多普勒超声系统反映–胃粘膜灌注－通过胃粘膜内PH值反映加用人工胶体是

改善手术预后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurg

ery合理选择液体治疗全面改善手术预后32加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%肠粘膜灌注不足发生率P<0.0011203456发生大并发症的病例数P=0.01240681012天平均住院时间P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均

ICU停留时间P=0.023晶体晶体＋羟乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429合理选择液体治疗全面改善手术预后33入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术(预计出血量>500ml）择

期非心脏手术患者（n=90）晶体＋6%羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐＋6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MorettiEWetal.Anesth

Analg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesC

omparedwithCrystalloidAdministration合理选择液体治疗全面改善手术预后34MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%P=0.0077080P=0.

01P=0.005恶心呕吐使用止吐药胫前水肿和复视HES-NS和HES-BSRL合理选择液体治疗全面改善手术预后35讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复合理选择液体治疗全面改善手术预后36晶

体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√合理选择液体治疗全面改善手术预后37总结稳定的血流动力学是保证微循

环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：合理选择液体治疗全面改善手术预后38如何改善毛细血管渗漏？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后

并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√合理选择液体治疗全面改善手术预后39毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制炎症介质大量释放，引起

毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。•主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。合理

选择液体治疗全面改善手术预后40组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurg

ery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN合理选择液体治疗全面改善手术预后41电镜下的毛细血管渗漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999合理选择液体治疗全面改善手术预后42毛细血管渗漏-活体显微镜检查活体显微镜观察到

的毛细血管漏合理选择液体治疗全面改善手术预后43发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？合理选择液体治疗全面改善手术预后44不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白

蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√白蛋白万汶合理选择液体治疗全面改善手术预后456％羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白(n=25)监测（麻醉－术后1天）

–血流动力学指标–炎症指标–内皮活化/粘附指标–凝血指标–肾脏功能随机50名手术患者–年龄>70岁–肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：•平均动脉压<60mmHg•中心静脉压<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同胶体

：抑制炎症反应作用不尽相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingM

ajorAbdominalSurgery合理选择液体治疗全面改善手术预后46BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羟乙基淀粉白蛋白05

0100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1基

线手术结束ICU5小时术后1天基线手术结束ICU5小时术后1天合理选择液体治疗全面改善手术预后47其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果HoffmannJN.仓鼠万汶vs.RL万汶：减少白细

胞粘附LangK.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470

LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422合理选择液体治疗全面改善手术预后48动物模型：–大鼠–盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制

作脓毒症模型补液方案：－晶体液（30ml/Kg）–CLP＋晶体液（30ml/Kg）–CLP＋万汶（7.5ml/Kg)–CLP＋万汶（15ml/Kg)–CLP＋万汶（30ml/Kg)–万汶（30ml/Kg)万汶：显著减少毛细血管渗漏X

iaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-

κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats合理选择液体治疗全面改善手术预后49万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组

织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体+人工胶体√万汶√合理选择液体治疗全面改善手术预后51总结毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：–物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管•改善血流动力学指标•改善微循环灌注–生物化学作用•减少炎症介质（IL-6

,8,10）释放•抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染→炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS合理选择液体治疗全面改善手术预后52大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注作者研究对象研究设计结果AxonR

N.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循环灌注StandlT.2001健康志愿者万汶vs.HES70/0.5（随机分组）万汶：升高组织氧分压最显著LangK.2003腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：增加组织氧供GuoX.2003妇科手术HES200/0.5vs

.RLHES：改善内脏血流和组织氧供HoffmannJN.2002仓鼠万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附LangK.2003腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.2004腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.1996

创伤和ICU患者HES200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.对照HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116合理选择液体治疗全面改善手术预后

53术后液体治疗推荐方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN中等手术（如：胆囊切除）万汶500mlX3天大手术（如：肝脏、食道）万汶500-1000mlX3天合理选择液体治疗全面改善手术预后54新一代人工胶体万汶简介合理选择

液体治疗全面改善手术预后55理想胶体的特性良好的容量效力容量效力达到100％，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好•良好的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积National

ResearchCouncil–USA,1963合理选择液体治疗全面改善手术预后56–100％容量效力，有效扩容时间6-8小时万汶6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)万汶：良好的容量效力万汶：合理的分子量和代谢

速度，为万汶带来的独特容量效力，保证了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好合理选择液体治疗全面改善手术预后57万汶：良好的安全性——凝血功能Jungheinrich2004骨科手术HES200/0.5VIII、VW、aPTT万汶对

凝血功能最小Haisoh2001腹部大手术明胶凝血时间万汶对凝血功能最小Woessner2004脑卒中晶体VIII、VW、aPTT万汶对凝血功能的影响与晶体相似Franz2001体外试验晶体、HES血小板功能万汶对血小板功能影响最小万汶优化的分子量和取代

级，使其对凝血功能影响小，类似晶体合理选择液体治疗全面改善手术预后58万汶：良好的安全性——肾功能Eckl2000轻度肾功能损伤CCr:<76.2万汶可安全使用Jungheinrich2002中重度肾功能损伤CCr:15-50万汶可安

全使用Boldt2003老年病人与明胶对比万汶与明胶相似万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，24小时尿量大于400ml即可安全使用合理选择液体治疗全面改善手术预后59万汶：良好的安全性作者适应症所用最大剂

量适应症Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal颅脑损伤70ml/kgFreyetal心脏手术48ml/kgKasperetal心脏搭桥手术50ml/kgLochbuhler新生儿/婴幼儿临床疗效及安全性与白蛋白一致全球唯一

可应用于0-2岁婴幼儿的人工胶体50ml/Kg/D万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证合理选择液体治疗全面改善手术预后60万汶：术后容量治疗的理想选择良好的容量效应：100％容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力

学参数平稳和微循环灌注良好高度的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积合理选择液体治疗全面改善手术预后611980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945Wor

ldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATIN右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn万汶：AClassofItsOwn合理选择液体治疗全面改善手术预后62TakeHomeMessage微循环障碍

在术后普遍存在；与术后并发症密切相关；术后应重视使用人工胶体：–晶体＋人工胶体（万汶）能更好改善微循环–万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择万汶（羟乙基淀粉130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合推荐治疗方案：–基本手术（如：胆囊）—万汶500mlX3天–大手术（如：肝脏

、食道）—万汶500-1000mlX3天合理选择液体治疗全面改善手术预后63合理选择液体治疗全面改善手术预后64