【文档说明】国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写课件.ppt，共(77)页，1.667 MB，由小橙橙上传

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编辑版ppt1国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写2编辑版ppt第一部分疾病与手术分类的应用现状3编辑版ppt一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用●卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》中多项指标是用疾病

分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。●有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。4编辑版ppt■1《卫生

部医院评审标准》医疗质量评价●对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10:I50.03）脑出

血和脑梗塞ICD-10:I60-I634）创伤性颅脑损伤ICD-10:S065）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T075编

辑版ppt7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性

腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)肾功能衰竭ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎

ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.1036编辑版ppt■2、手术治疗管理评价指标●对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（

按ICD-9-CM-3编码进行检查）。1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-693

)胰腺手术ICD9-CM-3：52.0-52.94)食管手术ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、246)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.1

7编辑版ppt7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.078)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-49)子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710)剖

宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-513)血管内修补术ICD-9-CM-3：39

.71-748编辑版ppt■3、手术并发症与病人安全指标●主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。●ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。●主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。●入院时，已经出现肺炎情况或编码为

997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.31的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.3或996

.62的患者等。9编辑版ppt■4、在合理使用抗菌药监控指标方面●评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。●如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充

分说明理由与指症的记录。●对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。10编辑版ppt■列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称如：●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-

3：68.7(经阴道子宫根治性)●半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.●甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)●剖宫产ICD-9-CM-3:74.1●腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。11编辑版ppt■5、医

院信息管理方面●评估医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。●对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。●有否患者疾病和手术检索系统（检查时

一般进行交叉分类）。12编辑版ppt二、ICD-10与临床路径■在卫生部制定的22个专业112个病种《临床路径标准》第一诊断标准均按ICD-10和ICD-9-CM-3进行选择的。●如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/

I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（IC

D-10：E10.2-E10.9）等。13编辑版ppt三、ICD-10与单病种管理■单病种质量指标：第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。●如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I

21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）14编辑版p

pt四、科研与重点专科■国家重点医学专项课题招标●凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码。●对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。■申报国家重点专科，开展的项目是按疾

病编码填报。15编辑版ppt五、论文与国际交流◼论文方面：●在国际刊物上或参加国际会议，投稿时必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。16编辑版ppt■所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与

医生在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。●医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。●如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。17编辑版ppt第二部分国际疾病分类（I

CD-10）18编辑版ppt一、ICD-10的概念■ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。●ICD是InternationallassificationofDis

eases字头的缩写。●-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。19编辑版ppt国际疾病分类（ICD-10）■共分三卷：●第一卷ICD编码类目表A01-Z99M800-M998（肿瘤形态学编码）●第

二卷疾病分类指导手册●第三卷疾病和损伤字母顺序索引（编码约6300多条）20编辑版ppt二、ICD-10编码结构■ICD-10是用英文26个字母进行编码的。除字母U空白外，其余25个字母均被应用。●字母U空白，用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码。■ICD-10编码结构由英文字母加数

字的方法表示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。21编辑版ppt三、ICD分类的基本原则■根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24人类免疫缺陷病毒病AIDS■根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将

被分类到“其他”组别中。22编辑版ppt四、各章分类轴心■ICD-10共分21章（22章U空白），每章分类轴心不同。●第一章传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类）●第二章肿瘤（按身体部位分类）●第六章神经系统疾病（

按临床系统分类）●第十八章症状、体征（按症状、体征和实验室异常所见分类）●22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）●肿瘤形态学M编码（分类轴心按病理分类）。23编辑版ppt五、（ICD-10）类目、亚目、细目●在ICD-10中，每个疾病至少

有3位数编码，术语称：■类目（3位数，国际统一编码）■亚目（4位数，国际统一编码）■细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）●如：胰岛素依赖型糖尿病（E10）类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亚目伴有高渗性昏迷（E10.01）

细目伴有低血糖性昏迷（E10.02）细目24编辑版ppt六、ICD-10疾病诊断命名原则■按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。●规范的疾病诊断名称应包括：●病因+解剖部位+病理改变+临床表现●如：结核性脑膜炎结核性（病因

）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）25编辑版ppt六、ICD-10疾病诊断命名原则●如：肺鳞状细胞癌肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）26编辑版ppt六、ICD-10疾病诊断命名原则■如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：●按病因

分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。●解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。●按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。●如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10

编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。27编辑版ppt按轴心分类肺炎的相关编码28编辑版ppt六、ICD-10疾病诊断命名原则■由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同，分类编码归属不同。■医生在书写诊

断名称时，应尽量按ICD-10诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范诊断。29编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断排序的。●如：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能Ⅲ级●

按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为：肺源性心脏病（填写首页）●其它次要诊断顺序不变。30编辑版ppt七、主要诊断选择原则■1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种（两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择原则是：●在本次住院中，选择对患者健康危

害最大；●花费医疗费用最多；●住院时间最长；●医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断（第一诊断）。31编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时，●患者同时具有慢性病与急性病时，选择急性病为第一诊断。●有传染性疾病与非

传染性疾病时，选择传染性疾病为第一诊断。●有损伤或中毒与其它疾病并存时，选择损伤或中毒为主要诊断。32编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清楚地表明疾病的性质或部位时，应选择这个疾病为主要诊断。33编辑版

ppt七、主要诊断选择原则■4、多处损伤时，主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断。●如：肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤●主要疾病的选择为：肝破裂。34编辑版ppt七、主要诊断选择原则■5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。●如：急性

胃肠炎（已治）、高血压性心脏病（未治）●主要疾病的选择为：急性胃肠炎。35编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、体症或异常发现可作为主要诊断。●如：发热原因待查诊断

：发热●如：血红蛋白尿诊断：血红蛋白尿36编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10的诊断标准：●怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。●经检查后排除的可能情况分类到Z03.-（这

组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。●如：急性胆囊炎待除外诊断为：急性胆囊炎●如：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察37编辑版ppt七、主要诊断选择原则■8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断，不可将诊断分开填写。●

如：肾衰竭高血压性肾病应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭●如：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎38编辑版ppt七、主要诊断选择原则●如：胆囊炎胆结石按ICD-10要求主要诊断应写为：

胆囊炎伴胆结石39编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。●如：慢性阑尾炎急性发作诊断名称应为：急性阑尾炎40编辑版ppt七

、主要诊断选择原则◼10、损伤主要诊断的选择：●若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断应选择颅内损伤。●如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3）41编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。●如：创伤性硬脑膜下出

血伴有头部挤压伤主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4）42编辑版ppt七、主要诊断选择原则◼12、骨折伴有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。●如：尺骨干骨折伴有开放性损伤诊断应为：尺骨干开放性骨折（S52.21）43编辑版ppt八、病案首页的填写■根

据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。■传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务，诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行填写。■现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑医疗收费、法律等因素。44编

辑版ppt八、病案首页的填写■病案首页（第一诊断）填写原则应为：●本科疾病在前，他科疾病在后；●主要疾病在前，次要疾病在后；●原发疾病在前，继发疾病在后；●急性疾病在前，慢性疾病在后；●后遗症在前，原手术或疾病史在后；●危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后；●花费医疗时间

多的病在前，少的在后。45编辑版ppt第三部分手术操作分类（ICD-9-CM-3）46编辑版ppt一、ICD-9-CM-3的概念■ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法。●ICD是Internatio

nallassificationofDiseases字头的缩写。●-9是第九次修订本。●-CM代表临床修订●-3第九次修订本第三卷（手术操作卷）（简称ICD-9-CM-3）。47编辑版ppt手术操作分类ICD-9-CM-3●共17章分

类名称编码范围第一章操作和介入，NEC00第二章神经系统手术01-05第三章内分泌系统手术06-07第四章眼部手术08-16第五章耳部手术18–20第六章鼻、口、咽部手术21–29第七章呼吸系统手术30–34第八章心血管系统

手术35–39第九章造血和淋巴系统手术40–4148编辑版ppt手术操作分类ICD-9-CM-3第十章消化系统手术42–54第十一章泌尿系统手术55–59第十二章男性生殖器官手术60–64第十三章女性生殖器官手术65–71第十四章产科操作72–75第

十五章肌肉骨骼系统手术76–84第十六章体被系统手术85–86第十七章其他诊断性和治疗性操作87–9949编辑版ppt二、ICD-9-CM-3编码结构■是单纯用数字表示一个疾病或一组疾病。（即数字编码结构）●类目是以两位数为基础编码。术语同ICD-10一样也称：类目、亚目、

细目。●类目（2位数编码）●亚目（3位数编码）●细目（4位数编码）50编辑版ppt二、ICD-9-CM-3编码结构●如：脊髓和椎管结构的手术编码（03）类目椎管结构探查术和减压术（03.0）亚目椎管异物去除术（03.01）细目●ICD

-9-CM-3的数据编码原则与ICD-10相同，不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文字母。51编辑版ppt三、ICD-9-CM-3分类原则◼手术操作分类（ICD-9-CM-3）分类结构：是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。

●如：胃活组织检查归入胃的手术中。52编辑版ppt四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命名原则■手术操作命名基本构成有五个方面（但不一定出现在一个诊断中）即：●部位+术式+目的+器械（手法）+入路●如：晶状体摘除术晶状体（部位）+摘除术（术式）53编辑版ppt

四、ICD-9-CM-3手术操作诊断命名原则●如：奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜奥狄氏括约肌（部位）+切开术（术式）+取石（目的）+内窥镜（器械）●如：胃活组织检查，经腹胃（部位）+活检（术式）+经腹切开（入路）54编辑版ppt五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则■主要手术或操作

的选择原则：1.选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作为主要诊断（第一诊断）。2.选择医疗风险大、难度高的手术或操作为主要诊断（通常与主要疾病诊断相关）。55编辑版ppt五、ICD-9-CM-3主要诊断选择原则●3、在手术与操作之间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断。●

4、在治疗与检查之间，一般采用治疗作为主要诊断。56编辑版ppt六、查找编码的方法■ICD-10与ICD-9-CM-3疾病和手术操作查找编码的方法相同。●首先确定主导词●第二步查找索引（疾病索引/手术索引）●第三步核准编

码（按顺序查找）。57编辑版ppt六、查找编码的方法●如：颞窝引流术（主导词）第一步：确定主导词第二步：按主导词检索ICD-9-CM-3手术操作索引查找：--引流术第三步：---颞窝（编码27.0）---肝囊肿58编辑版ppt七、首页诊断

应注意的问题◼从目前情况看，医生填写首页出现问题较多的方面有：59编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题■1、医师诊断不完整●例：人工晶体植入按ICD诊断原则，正确诊断应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植入（3/3）60编辑版p

pt七、首页诊断应注意的问题◼2、主要诊断选择不当●例：股骨干骨折●重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折61编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题■例：●腹股沟斜疝胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝●住外

科，未治，拟转呼吸科病人拒绝62编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题■例：●疾病：前列腺肥大（出院科室）心肌梗死●手术：前列腺切除术冠状动脉球囊扩张+支架63编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题◼3、产科首页诊断填写不规范●如：孕

2产1，活产女婴，正常分娩胎儿宫内窘迫胎膜早破脐带绕颈三周产后出血400cc64编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题●按ICD分类规则，将正常情况写在主要诊断栏中是不规范的。●根据ICD分类规则，当主要诊断为正常后,

应无其他疾病诊断。65编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题◼4、非手术性操作遗漏例：股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声66编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题◼5、遗漏诊断。●例：前列腺增生（

尿潴留）手术（膀胱造漏)乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）67编辑版ppt七、首页诊断应注意的问题■6、出院诊断与首页不符首页诊断在病历和记录中无获得支持性描述，而病程记录中发现的疾病未在病案首页中体现。68编辑版ppt第四部分ICD-10与ICD-9-CM-3及D

RGs69编辑版ppt一、DRGs的概念◼DRGs是美国制定的用于医院质量管理评估、医疗付费、医疗保险等管理的一种办法。◼DRGs的付费标准，是按ICD-10及ICD-9CM-3诊断编码进行付费的。70编辑版ppt■根据美国财政年度医

疗保险（medicare）统计：●2000年美国财政医疗保险错误赔付率6.8%，为119亿美元（年度共1736亿美元）。●1999年错误赔付率8%，为135亿美元。●1996年错误赔付率14%，为232亿美元。●美国医疗财务管理局（HealthCareF

inancingAdministration）根据美国监督总局（officeofinspectorGeneral）的报告，确定这些错误均由医师提供医疗信息有误和编码有误所致。71编辑版ppt■我国目前医院试点运行的临床路径管理，是对应美

国DRGs病种付费医疗质量管理的一种办法。■是制约医院在医疗过程中，控制住院天数、医疗费用的一种措施。■临床入径与变异出径也是按ICD-10及ICD-9-CM-3诊断编码（第一诊断）进行管理的。72编辑版pptICD-10各章发病例数与平均费用73编辑版ppt按类目分组的手术操作例

数平均住院日、平均费用74编辑版ppt按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用75编辑版ppt按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用76编辑版ppt■所以医生正确选择主要诊断及规范诊断名称非常重要。■全国各级医院每年上报各类报表，其中有一种专项报表是

《国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)报表》（全国统一印制的）。■卫生部制定的22个专业112个病种临床路径标准中（单病种管理），路径医疗表单项目、住院流程、标准住院日、变异标准的制定等基础数据均源于全国各级医师填写病案首页主要诊断ICD-10及

ICD-9-CM-3编码进行统计的。77编辑版ppt