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冠心病诊断和规范化治疗冠心病定义u冠状动脉粥样硬化和或冠脉u痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，u导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而u引起的心脏病，统称u冠状动脉性心脏病（u，），简称u冠心病。2冠心病临床分型u将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态段压低、波低平或倒置●心绞痛型u

●心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心律失常所致以上种可合并出现3冠心病危险因素（）u高血压u糖尿病u血脂异常u吸烟u冠心病家族史者u肥胖、从事体力活动少、西方

的饮食方式u型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人4冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2

O2O2O2O2O2O25典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）6胸痛的性质()压迫样，闷压感（）紧缩、悬吊感（）烧灼样痛（）刺

痛，刀割样痛（）隐痛（）胸部不适（）7其他可以引起胸痛的疾病胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝

脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征8病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和诱发因素最重要若两者均典型，男性

病人其诊断的特异性可高达以上，女性病人诊断的特异性可能为％9心绞痛可能性小（<％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以指尖定位胸部有触痛或压痛持续数小时的

胸痛持续时间非常短的胸痛<向下肢放射的疼痛10冠脉狭窄程度与劳动耐力关系＜，无症状，中重度体力活动有症状，中度体力活动有症状＞，轻度体力活动或休息会有症状11◆男性，岁◆反复胸前区闷压痛半年◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解◆每月

发作次，近日发作频率和疼痛程度增加◆无高血压、糖尿病史◆门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）：该病人是否是冠心病？12病人平时心电图13危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊

断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病14第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病15第二个误区：改变等于心肌缺血、冠心病哪种改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？16体检发现“

心肌缺血”男性岁县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查无症状、活动耐力很好高血压病史年，未服药血脂正常、血糖正常17一度导致患者抑郁的心电图改变18就诊经历在一家大学附属医院就诊冠脉造影、心脏彩超、心脏、动

态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可能病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常19启示：改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病高血压病心肌

疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人:胆道、脑可见于正常人20第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病:难以治愈的“咽喉疼痛”u男性，岁u主诉：间断咽喉部疼痛年，

加重天u现病史：年前咽喉部疼痛，每次半小时至小时，休息后缓解。先后家五官科就诊，作次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病年，吸烟余年21查体u：℃，：次分u：次分，：u双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音u心界

不大，心率次分，未闻及杂音u肝脾未触及，双下肢无水肿22实验室结果和辅助检查u二聚体：：u：：u：：u：：u：：u胸部正位片未见异常u彩超：，，左室肥厚23：入院24入院诊断和处理u冠状动脉粥样硬化性心脏病u急性非段抬高心肌梗死u高血压级极高危组u肠溶阿司匹林片次早u氯

吡格雷片次早u阿托伐他汀片次晚u贝那普利片次早u低分子肝素钙针次日u硝酸甘油针泵入维持25冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常u前降支近段闭塞u回旋支近段狭窄u右冠状动脉中段闭塞u处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失26启示u注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医

生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷27第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u考虑胃病，作了胃镜、服了胃

药，无效u外科手术后发生急性心肌梗死28小结冠心病心绞痛诊断危险因素症状症状性心电图改变进一步检查：心脏超声、动态心电图、运动平板心电图、29急性冠状动脉综合征(,)定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现

分为段抬高型（）和非段抬高型（）32段持续抬高的无段抬高的()≥μ或≥正常上限的倍()＜μ或<正常上限的倍的临床分型33◆我国急性冠脉综合征的年死亡率为人，这一数字正在逐年增加流行病学34病理生理◆冠状动脉粥样斑块破裂◆斑块腐蚀、溃疡或出血◆冠状动脉痉挛◆血小板聚集◆心

肌血流灌注减少35...中层–淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）–“激活的”内膜平滑肌细胞()–正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖36泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤破裂内皮损害..病理生理37“”（易损斑块的特

征）(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块与心脏事件（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂38非段抬高的诊断◆不稳定型心绞痛（）:相对稳定的心绞痛，近月逐渐加重近个月新出现的心绞

痛，日常轻度活动即引起心绞痛近个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（月出现心绞痛）◆非段抬高型心肌梗死（）:缺血性胸痛、心电图仅有段压低或波倒置，无段抬高或病理波、，，水平升高>高限两倍39危险分层初步判断

方法40危险分层方法:早期的意义Ø早期冠脉造影目的：Ø提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。Ø早期冠脉造影Ø一种有创的危险分层方法Ø可提高预后分层的可靠性Ø是制定治疗方案的有效方法：Ø①没有病变可迅速出院Ø②罪犯病变适合者可立即介入治疗加快出院Ø③左主干病变、复杂病变伴左室

功能不全者迅速Ø发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人41介入治疗策略不做或择期做：无再发胸痛无心衰的体征无新的改变（就诊小时）或正常（就诊小时）42－介入治疗选择Ø－患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。Ø介入治疗是现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合

并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和ⅡⅢ抑制剂）治疗高危患者。Ø辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。43出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素：方

案：阿司匹灵、、抗心绞痛：β受体阻滞剂、控制血压：降低胆固醇、戒烟：合理的膳食和控制糖尿病：健康教育、适当运动－＜，高危可＜；＜％；控制高血压＜44急性的病理生理冠脉斑块破裂血小板聚集

、血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、；心功能低下、心衰心律失常、猝死死亡45典型的临床表现动态演变有任何个均可确诊心肌酶异常持续胸痛>’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含＃不缓解，胸导联导联或肢体导联升高或即可确诊。不必等待酶学结果只有

临床症状不典型，或改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊诊断46的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－伴大汗、面色苍白、－以心源性休克为首发表现－伴、以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓47与心肌损伤相关的心电图改变急性前壁梗

死段抬高与波形成墓碑样改变48的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无变化心绞痛－胸痛<’急性肺栓塞－气胸－可鉴别心包炎、心肌炎－广泛上抬急腹症－有腹部体征，无变化49的治疗原则尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提

高生存率50的具体治疗措施吸氧止痛：吗啡、硝酸酯、受体阻滞剂、安定抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班开通：急诊（进门球囊扩张时间）、溶栓防治并发症：心律失常：受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、阿托品、

起搏器心力衰竭：、利尿剂、硝普钠、受体阻滞剂、多巴酚丁胺机械并发症：外科手术51溶栓适应症段上抬持续>年龄<岁发病<小时无溶栓禁忌症者：凝血功能障碍；活动性出血；血压52溶栓治疗方案溶前口服万＋静点’完毕溶栓开始后小时内每’做一

份密切观察患者、、胸痛变化观察神志变化和出血倾向小时内定时测和，看酶峰提前与否溶栓小时起用低分子肝素再通率约％53冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解上抬的段在内回复％以上出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，；严重心动过缓、和），经处

理都能恢复54溶栓治疗的存在问题再通率低，级血流率－％级血流率－％禁忌症－适合溶栓者仅％左右出血并发症－消化道出血％，颅内出血55急诊与溶拴相比的优点冠脉再通率高，约％级血流率高达％再闭率很低无出血并发症禁忌症很少56时间延搁需要一定条件设备和一组专业人员难以

普与到基层医院费用高急诊的缺点57典型病例岁男性突发胸痛小时入院既往吸烟年*支一级高血压体查：心电图：58596061介入心脏病学的创始人年，岁的德国外科医生沃纳·福斯曼()提出：我们可以将一根导管插入心脏，并且通过这根导管可以向心脏注入药物或测量血压

。他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝死。62•第一阶段：单纯球囊扩张（）阶段年•第二阶段：裸金属支架（）阶段年•第三阶段：药物洗脱支架（）阶段年63教授(),于至年发明并改进用于血管成形术的球囊导管,之后多年,冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普与.作为开创

这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父.64首例金属裸支架植入年在法国图卢兹工作的瑞士学者首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体,他的研究报告发表于年的《新英格兰医学杂志》，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。金属裸支架的再狭窄率是，虽然相对单纯的

再狭窄率有所下降（），但是术后再狭窄也成为当时治疗的“致命软肋”。66AnovelsolutionAnovelsolution－－－－drugdrug--elutingstentselutingstents（（DESsDESs））allowingallowingco

ntrolledreleasecontrolledreleaseofadrugdirectlyofadrugdirectlytotheinjuredtotheinjuredendotheliumendothelium67•第一阶段：单纯球囊扩张（）阶段年•第

二阶段：裸金属支架（）阶段年•第三阶段：药物洗脱支架（）阶段年68氯吡格雷（年）阿司匹林调脂药受体阻滞剂、硝酸酯类改善生活方式二级预防69缓解心绞痛短效硝酸酯类（基础用药）Øβ受体阻滞剂或降低心率，若心率较慢或不能耐受存在禁忌症，考虑采用Ø若心绞痛分级>级，建议β受体阻滞剂一线药

物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素患者教育阿司匹林氯吡格雷他汀类推荐用于所有心衰，高血压与糖尿病时考虑及考虑血管造影→支架植入或根据并发症与耐受性，某些患者可作为一线药物70的药物治疗70治疗方面：多靶点治疗成

为指南制定治疗策略的原则之一71..的药物治疗71,.:...().入选研究：）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少年的随机试验；）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期

试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。*7

2抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊72.,.被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加P＜0.001P＜0.001他汀类治疗相关不良事件与药物依从性73，稳定性多支冠

脉病变患者，随机分入最佳药物治疗、最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访年。三组患者年死亡风险均超过PCI+药物治疗CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存

率69%10年总生存率66%10年总生存率63%随访时间(年),..第届中国介入心脏病学大会老年患者的基线特征除组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异74最佳药物治疗后年死亡风险仍超过74Ø价值Ø缓解临床症状：减轻症

状和缺血发作——改善生活质量Ø降低心血管事件：预防心梗和猝死——改善生存，延长生命Ø西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相Ø应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。Ø不足Ø硝酸酯类副作用多且长期获益仍

存在争议Ø他汀长期治疗依从性较差；Ø阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者；75西药治疗的价值与不足75西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速76郭丽娅等.中医药在冠心病中西医治疗中的优势.北京中医药；（）：.徐浩，陈可冀.中西医结合防治冠心

病研究的难点与对策.中国中西医结合杂志；（）：.硝酸酯类扩血管阿司匹林抗血小板他汀类调脂及稳定斑块中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调活血药抗血小板，改善微循环理气药扩血管芳香温通药稳定斑块优势互补西药副

作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好取长补短中西医结合治疗，取长补短，优势互补76中西医结合治疗冠心病的优势：n从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节n促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠

脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义n即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效n中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效7777生长

因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变•减轻或防止心肌缺血坏死•预防和延缓缺室壁瘤形成•改善临床症状和预后.[].,,():.年，等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进

新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”治疗性新生血管的意义7878最快缓解心绞痛症状的中成药79•最快秒起效缓解胸闷胸痛，改

善心肌缺血症状;•改善临床症状、心电图症状与硝酸酯类药物相当，头痛、面红等不良反应明显低于硝酸酯类，并且禁忌症少，使用安全麝香保心丸与消心痛的起效时间对比在患者对硝酸酯类药物禁忌、或不能耐受其副反应时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛症状；或与硝酸酯类

药物交替使用，减少后者耐药性的发生。王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察.中国中西医结合杂志,()麝香保心丸快速起效，缓解症状79冠心病治疗关注的重点麝香保心丸的作用易损斑块炎症因子血管内皮功能障碍治疗性血管新生稳定斑块抑制炎症保护内皮促进治疗性

血管新生改善微循环增加心肌梗死区血容量抗血小板治疗联合治疗不增加出血麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点8080n麝香保心丸抑制高血压肾病相关炎症状态n降低肾脏血管紧张素Ⅱ水平n抑制单核细胞巨噬细胞的浸润n降低肾脏炎症相关指标表达水平n麝香保心丸明显改善肾脏功能n麝香保心丸抑制肾病病变n

降低病理学评分n降低尿蛋白含量弗瑞德穆拉德（）美国国家科学院院士（）美国国家医学科学院院士（）诺贝尔生理医学奖得年，发表于《国际普通内科学杂志》麝香保心丸显著防治高血压肾脏损害8181减少危险事件的发生麝香保心丸

在冠心病治疗中的整体作用8282路漫漫其修远兮吾将终生把书读83谢谢！