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冠心病医学知识宣教定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。CoronaryA

theroscleroticHeartDisease冠心病医学知识宣教2冠心病医学知识宣教3流行病学050100150200250我国美国城市农村男性35～74岁人群中冠心病死亡率——1999年冠心病医学知识

宣教4病因年龄性别高血压主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常冠心病医学知识宣教5•肥胖•缺少体力活动•进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐•遗传因素•A型性格者次要危险因素：冠心病医学知识宣教6•血中

同型半胱氨酸增高•胰岛素抵抗增强•血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高•病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：冠心病医学知识宣教7临床分型⚫无症状性心肌缺血⚫心绞痛⚫心肌梗死⚫缺血性心肌病⚫猝死冠心病医学知识宣教8急性冠状动脉综合征acutec

oronarysyndrome，ACS•不稳定型心绞痛•非ST段抬高心肌梗死•ST段抬高心肌梗死包括：冠心病医学知识宣教9ACS的病理基础斑块内出血不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集红色血栓血管痉挛冠心病医学知识宣教10主

要内容心绞痛心肌梗死•稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛冠心病医学知识宣教11（一）稳定型心绞痛stableanginapectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。冠心病医学知识宣教14

劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因冠心病医学知识宣教15病因与发病机制基本病因—冠状动脉粥样硬化冠心病医学知识宣教16供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少冠心病医学知识宣教17临床表现➢症状部位性质诱

因持续时间缓解方式➢体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：冠心病医学知识宣教18实验室及其他检查➢心电图➢多排探测器螺旋X线计算机断层显像➢放射性核素检查➢冠状动脉造影•静息心电图•发作时心电图•24小时动态心电图监测

冠心病医学知识宣教24诊断要点诊断仍有困难者，可考虑•心电图负荷试验•Holter•冠状动脉造影年龄和存在的冠心病危险因素根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。冠心病医学知识宣教25

治疗要点➢发作时的治疗➢缓解期治疗➢经皮穿刺腔内冠状动脉成形术➢外科治疗➢运动锻炼疗法冠心病医学知识宣教26✓硝酸酯制剂✓β受体阻滞剂✓钙通道阻滞剂✓抗血小板药物✓调整血脂药物✓中医中药治疗冠心病医学知识宣教28✓β受体阻滞剂◼作用降低

血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量◼注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量◼不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞冠心病医学知识宣教29✓调整血脂药物治疗目标水平

：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）•他汀类•贝特类冠心病医学知识宣教30（二）不稳定型心绞痛unsta

bleanginapectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。冠心病医学知识宣教31发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛冠心病医学知识宣教32临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发

作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。冠心病医学知识宣教33严重程

度分级高中低病情ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20

min冠心病医学知识宣教34治疗要点➢一般处理：休息、监护、吸氧。➢止痛处理：➢抗栓（凝）➢急诊冠状动脉介入治疗➢外科手术治疗冠心病医学知识宣教35常用护理诊断/问题➢疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关➢活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关冠心病医学知识宣教36护理措施

及依据➢疼痛✓休息与活动✓心理护理✓吸氧✓疼痛观察✓用药护理✓减少或避免诱因冠心病医学知识宣教37含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：冠心病医学知识宣教38✓病人长期反复用药产生耐药性，需增

加剂量或停药10h后可恢复疗效；✓硝酸甘油已过期失效或未溶解；✓病情进展；✓疼痛为其他原因，并非心绞痛。冠心病医学知识宣教39静脉滴注硝酸甘油的注意事项：冠心病医学知识宣教40✓控制滴速，以防低血压发生；✓告知病人及家属不可擅自调节滴速；✓血管扩张作用可使病人

产生的不适：•面部潮红•头部胀痛•头晕、心动过速、心悸冠心病医学知识宣教41➢活动无耐力✓评估活动受限程度✓制定活动计划✓活动中不良反应观察与处理冠心病医学知识宣教42其他护理诊断/问题⚫潜在并发症：心肌梗死。⚫焦虑

：与心绞痛反复频繁发作有关。⚫知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。冠心病医学知识宣教44健康指导➢改变生活方式合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力冠心病医学知识宣教45总热量摄入约9.3～10.1MJ50%～60%碳水化

合物总脂肪<30%冠心病医学知识宣教46➢避免诱发因素➢病情自我监测指导➢用药护理➢定期复查冠心病医学知识宣教47•外出时随身携带硝酸甘油以备急需。•硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。•药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。冠心病医学知识宣教4

8二、心肌梗死➢病因与发病机制➢临床表现➢实验室及其他检查➢诊断要点➢治疗要点➢护理评估➢常用护理诊断/问题➢目标➢护理措施及依据➢评价➢其他护理诊断/问题➢健康指导冠心病医学知识宣教49每10万人口年死亡率—1986～1988，WHO050100150200250300瑞典爱尔兰我国韩国男性女性

男性女性冠心病医学知识宣教50病因与发病机制冠心病医学知识宣教51临床表现➢先兆•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油

疗效差，诱发因素不明显。冠心病医学知识宣教52➢症状➢体征•疼痛•全身症状•胃肠道症状•心律失常•低血压和休克•心力衰竭冠心病医学知识宣教53•主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。•表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，

随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。•右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。冠心病医学知识宣教56➢并发症•乳头肌功能失调或断裂•心脏破裂•栓塞•心室壁瘤•心肌梗死后综合征冠心病医学知识宣教

57实验室及其他检查➢心电图特征性改变冠心病医学知识宣教58ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区背向心肌坏死区ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高冠心病医学知识宣教59无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高

，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI冠心病医学知识宣教60✓动态性改变•在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI冠心病医学知识宣教61✓动态性改变⚫数小时后，ST段明显抬高，弓

背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高AMI冠心病医学知识宣教62✓动态性改变•如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置

，为亚急性期改变。ST段抬高AMI冠心病医学知识宣教63✓动态性改变ST段抬高AMI•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。冠心病医学知识

宣教64➢ST段抬高性AMI的定位诊断冠心病医学知识宣教65Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁冠心病医学知识宣教66V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死冠心病医学知识宣教67II、III、aVF导联下壁心肌梗死冠心病医学知识宣教6

8V1～V3导联急性前壁心肌梗死冠心病医学知识宣教69V1～V5导联广泛前壁心肌梗死冠心病医学知识宣教70➢超声心动图冠心病医学知识宣教71放射性核素检查冠心病医学知识宣教72➢实验室检查•血液检查•血清心肌坏死标记物增高冠心病医学知识宣教73血清心肌坏死标记物心肌酶

起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h冠心病医学知识宣教74诊断要点

急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：•缺血性胸痛的临床病史；•心电图的动态演变；•心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。冠心病医学知识宣教75➢一般治疗✓休息✓吸氧✓监测✓阿司匹林➢解除疼痛

治疗要点冠心病医学知识宣教76➢再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注冠心病医学知识宣教77✓溶栓疗法◼适应证◼禁忌证◼药物应用冠心病医学知识宣教78两

个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌

梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。冠心病医学知识宣教79既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑

主动脉夹层；冠心病医学知识宣教80入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；冠心病医学知识宣教81近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜2周

）在不能压迫部位的大血管穿刺。冠心病医学知识宣教82•代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂冠心病医学知识宣教83•作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白

溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓冠心病医学知识宣教84✓紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠心病医学知识宣教85治疗要点➢消除心律失常➢控制休克➢治疗心力衰竭➢其他治疗✓抗凝疗法✓ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换

酶抑制剂✓极化液疗法冠心病医学知识宣教86护理评估➢病史✓患病及治疗经过✓目前病情与一般状况✓心理-社会资料➢身体评估✓意识状态✓生命体征✓心脏听诊➢实验室及其他检查冠心病医学知识宣教87护理措施及依据➢疼痛：胸痛✓休息✓给氧✓维持静脉通路✓监测✓饮食护理✓心理护理✓止痛治疗

的护理✓溶栓治疗的护理冠心病医学知识宣教89药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等冠心病医学知识宣教90胸痛2h内基本消失；

心电图ST段于2h内回降＞50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。根据冠状动脉造影直接判断。疗效观察冠心病医学知识宣教91➢自理能力缺陷✓加强宣教✓生活护理✓心理支持冠心病医学知识宣

教92➢活动无耐力✓制定合理的活动计划✓解释合理活动的重要性✓指导病人进行康复训练✓活动时的监测冠心病医学知识宣教93•运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。•若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出

现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。冠心病医学知识宣教95出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：•胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；•心肌梗死3周内

活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；•心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。冠心病医学知识宣教96➢有便秘的危险✓了解排便情况✓心理疏导✓指导病人正确采取通便措施➢潜在并发症：心律失常、心力衰竭

冠心病医学知识宣教97评价✓病人疼痛症状减轻或消失。✓知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。✓能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。冠心病医学知识宣教98评价✓能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。✓经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰

竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。冠心病医学知识宣教99其他护理诊断/问题➢恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。➢焦虑担心疾病预后等有关。➢知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。➢潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。冠心病医学知识

宣教100健康指导➢饮食调节➢戒烟➢心理指导➢康复治疗➢用药护理冠心病医学知识宣教101冠心病医学知识宣教102