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冠心病介入治疗及监护主要内容⚫概念⚫冠脉诊疗的适应证⚫术前准备、手术基本过程、术中及术后监护⚫术后指导—生活方式、用药及随访⚫冠脉内血栓的有关问题⚫手术的并发症冠心病介入治疗及监护2概念⚫冠心病介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指对冠心病患

者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称冠心病介入治疗及监护3概念⚫PCI术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术2.冠脉内治疗术⚫PCI术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.92.裸金属支架

(BMS)置入术,19883.药物洗脱支架(DES)置入术,2000冠心病介入治疗及监护4再狭窄⚫PCI术后随访过程患者出现胸痛等症状，提示再狭窄---临床再狭窄⚫PCI术后6个月进行冠状动脉造影支架段（支架及其近端和远端5mm），造影示狭窄≥50%---造影再狭窄冠心病介入治疗及监护5冠状动脉

造影的适应证(1)⚫诊断性的冠状动脉造影术⚫治疗指导性的冠状动脉造影术⚫明确病因的冠状动脉造影术⚫重大手术前，了解冠状动脉情况冠心病介入治疗及监护6冠状动脉造影的适应证(2)⚫诊断性的冠状动脉造影术：⚫不典型胸部症状⚫上腹部症状，但没有消化道疾病证据⚫有心肌缺血的症状，但常规客观检查

无异常⚫Holter或运动试验有缺血的证据，但患者无症状⚫非特异性ST-T改变冠心病介入治疗及监护7冠状动脉造影的适应证(3)⚫治疗指导性的冠状动脉造影术：⚫择期冠状动脉造影术—稳定性心绞痛⚫急诊冠状动脉造影术---ACS冠心病介入治疗

及监护8冠状动脉造影的适应证(4)⚫明确病因的冠状动脉造影术：⚫不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断冠心病介入治疗及监护9冠状动脉造影的适应证(5)⚫重大手术前，了解冠状动脉情况：⚫瓣膜病—风湿性、先天性、老年性退行性变⚫先心病校正术前，了解有无冠脉畸形⚫非心脏重大手术前⚫主动脉

瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗及监护10冠心病介入治疗适应证(1)⚫疾病状态：1.急性冠脉综合征----不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌3.稳定性心绞痛

经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗及监护11冠心病介入治疗适应证(2)⚫病变血管情况---A、B、C病变⚫单支病变或是多支病变⚫部位及范围⚫类型或性质⚫狭窄程度⚫有无钙化⚫病变

血管是否弯曲或成角病变⚫是否开口或分叉病变⚫是否血栓病变⚫是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗及监护12冠心病介入治疗适应证(3)⚫介入治疗的三要素：1.病情需要2.病变适合3.患者同意冠心病介入治疗及监护13冠心病介入治疗术前准备(1)⚫病史的收集⚫辅助

检查：1.三大常规2.肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质3.乙肝五项4.心电图5.胸部X线检查6.超声心动图冠心病介入治疗及监护14冠心病介入治疗术前准备(2)⚫术前谈话，签手术协议书(病情、风险、费用)⚫术前特殊准备：⚫备皮、合血、临时起搏⚫心理护理，介绍手术

的过程，争取患者的配合⚫术前排空二便⚫女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗及监护15冠心病介入治疗术前准备(3)⚫抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量300mg,100mg/d2.氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负荷量600mg⚫调脂药物(他汀类，statins

)冠心病介入治疗及监护16冠心病介入治疗术前准备(4)⚫静脉输液---水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生⚫水化的时间—术前6—12小时⚫水化液体种类---生理盐水⚫水化的液体量---1000m

l冠心病介入治疗及监护17冠脉造影术的基本过程⚫患者平卧导管床⚫选择穿刺部位---股动脉、桡动脉⚫常规消毒⚫Seldinger技术成功穿刺血管⚫0.035’’导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术冠心病介入治疗及监护18P

CI术的基本过程⚫0.035’’导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014’’PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。球囊扩张的压力8atm，支架置入的压力1

6atm，时间15’’冠心病介入治疗及监护19冠心病介入治疗术中监护⚫心理疏导⚫心电监护及血压监测⚫保证静脉输液通畅⚫备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素⚫除颤器完好备用⚫供氧系统⚫及时更换造影剂冠心病介入治疗及监护20冠心病介入治疗术后监护⚫患者有无

症状⚫心电监护及血压监测⚫观察穿刺部位⚫鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出⚫密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗及监护21冠心病介入治疗术后随访⚫时间：1个月、3个月、6个月、12个月⚫内容：⚫病史—有无缺血症状、有无心功能不全⚫辅助检查：血常规、肝肾功

能、血糖、血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测冠心病介入治疗及监护22冠心病介入治疗术后生活指导⚫休息⚫饮食⚫情绪⚫戒烟⚫适量

饮酒⚫适量运动⚫控制体重冠心病介入治疗及监护23冠心病介入治疗术后药物指导⚫双重抗血小板药物—阿司匹林、氯吡格雷⚫Statins调脂药物⚫冠心病二级预防药物：β受体阻止剂、ACEI等⚫治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等

冠心病介入治疗及监护24PCI相关的冠脉内血栓冠心病介入治疗及监护25ARC(学术研究学会，AcademicresearchConsortiu)支架内血栓定义⚫1.确定（definite）血栓：包括发生ACS和造影证实的血栓和栓塞，或

者病理学证实有急性血栓形成⚫2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗）⚫3.不可排除（possible）血栓：指支架置入3

0天后发生的不可解释的死亡冠心病介入治疗及监护26一.支架内血栓形成分期⚫急性支架内血栓⚫亚急性支架内血栓（SST,subacutestentthrombosis）⚫晚期支架内血栓⚫迟发晚期支架内血栓（verylatestentthrombosis）PCI术后24h之内PCI术后1d~30dPC

I术后30d~1yPCI术后1y后冠心病介入治疗及监护27二.支架内血栓形成的相关因素(1)⚫1.患者临床情况①ACS血栓负荷较重②DM患者高凝状态③心、肾功能不全⚫2.血管因素①长病变②直径小③血管扭曲冠心病介入治疗及监护28二.支架内血栓形成的相关因素(2)⚫3.支架

因素①支架类型(BMS、DES)②支架结构等参数③置入支架个数④支架长度⑤支架直径选择是否和血管直径匹配冠心病介入治疗及监护29二.支架内血栓形成的相关因素(3)⚫4.操作过程:①是否将病变完全覆盖②血管内膜是否撕

裂（Dissection）③是否存在贴壁不良④其他因素冠心病介入治疗及监护30二.支架内血栓形成的相关因素(4)⚫5.抗血小板药物的应用①阿司匹林与氯吡格雷的联合应用②氯吡格雷的负荷量:300mg?600mg?900mg?③氯吡格雷

的应用时间：6个月？12个月?24个月？冠心病介入治疗及监护31二.支架内血栓形成的相关因素(5)⚫④监测⚫⑤氯吡格雷和阿司匹林抵抗从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及患者的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生冠心病介入治疗及监护32二.支架内血栓形成的相关

因素(6)⚫阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集≥20％5μmol/LADP诱导的血小板聚集≥70％（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）冠心病介入治疗及监护33二.支架内血栓形成的相关因素(7)⚫氯吡格雷

抵抗的机理⚫氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A的代谢活性相关⚫ADP受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用冠心病介入治疗及监护34二.支架内血栓形成的相关因素(8)⚫目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义⚫应对氯吡格雷抵抗方法⚫增加负荷和维持剂量⚫加用或/和改用其他

抗血小板药物冠心病介入治疗及监护35三.裸支架(BMS)的临床地位(1)⚫药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟发性支架内血栓事件及远期临床不良事件（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人们想到BMS冠心病介入治疗及监护36三.裸支架(BMS)的临床地位裸支架主要应用于

以下情况：①大血管，直径＞3.5mm（LAD、LM除外）②不能耐受长期ASA和氯吡格雷a血小板b白细胞c胃肠道疾病d经济原因③近期手术者④可能存在抗血小板药物抵抗⑤曾发生SST者冠心病介入治疗及监护37四.DES迟发性血栓原因分析DES组成：金属支架平台、聚合物、药物⚫1.内皮化不

良⚫2.药物支架贴壁不良：指支架的金属丝和管壁分离⚫3.聚合物的持续存在冠心病介入治疗及监护38五.如何预防支架内血栓(1)？⚫药物应用⚫1.抗血小板药物的应用⚫对择期手术患者而言提前3-5天服用二联抗血小板药物,或

增加负荷量，可降低围术期心肌损伤（ARMYDA-2）对AMI患者而言，增加负荷量⚫对于血栓负荷重者，可使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂冠心病介入治疗及监护39五.如何预防支架内血栓(2)？⚫2.强化他汀类药物的使用动员内皮祖细胞（EPCs）⚫他汀类的非调脂作用负荷

量要大，应用时间要足够长，终生？以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）冠心病介入治疗及监护40五.如何预防支架内血栓(3)？⚫操作过程◆释放支架时充分扩张◆有条件者，在IVUS指导下进行◆必要时应用后扩张球囊◆二枚支架串联应重叠2~4mm，并应高压扩张⚫药物支

架的持续改进冠心病介入治疗及监护41冠脉介入诊疗的并发症冠心病介入治疗及监护42概述冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介入治疗操作复杂，并发症发

生率高且严重两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，识别和紧急处理冠心病介入治疗及监护43冠脉造影并发症冠心病介入治疗及监护44死亡是冠脉造影最为严重的

并发症，发生率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的0.1%，降至90年代的0.08%

㈠、死亡冠心病介入治疗及监护45死亡相关危险因素1.>60岁老年人2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ级、LVEF<30%3.左主干病变，死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达6%，Hillis等报道的死亡率为2.8

%，近年来，心脏造影学会的第一次登记资料为0.86%，主要是造影导管直接损伤的结果冠心病介入治疗及监护46左主干病变致死亡的直接原因分析1.造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡2.在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流

，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血→低血压→更严重缺血→心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡3.在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI冠心病介

入治疗及监护47防治措施★及时发现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤LAD起始部是预防的关键★右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡冠心病介入治疗及监护48★左心功能严重低下，死亡危险增加1.造影剂可损害

泵功能，也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重2.心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡3.对心衰或左心功能严重低下患者，应在心衰得到纠正，血液动力学稳定的基础上方可行冠脉造影。必要时围术期给予

利尿剂，术中严格控制造影剂用量并尽量使用低渗或等渗造影剂冠心病介入治疗及监护49㈡、急性心肌梗死1.心肌梗死是冠脉造影少见而严重的并发症。原因主要是操作技术不当，导管直接损伤左主干和LAD近端至夹层，异物或空气栓

塞，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关2.预防MI的关键是术前充分准备，稳定病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部,并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等冠心病介入治疗及监护50㈢、脑血管并发症1.脑卒中(Stroke)是

冠脉造影少见并发症，发生率约为0.07%，主要是栓塞所致2.栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内3.40%-60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇4.操作失误如气栓5.引导钢丝和导管误进颈内动脉6.钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关冠心病介入治疗及监护5

1◆当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性◆可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范冠心病介入治疗及监护52㈣、心律失常1.冠脉造影过程中出现心律失常很常见，多数呈一过性，不产生临

床后果2.有些(如Af或AF)会产生血流动力学异常，需积极处理3.严重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需紧急处理冠心病介入治疗及监护53◆心室颤动(Vf):室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一，并不少见，发生率已从Adams1973年报

道的1.28%，降至1990年心脏造影学会第三次登记资料的0.4%◆多数是在右冠造影时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂时间过长(>3个心动周期)，量过多；3)RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长

时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂冠心病介入治疗及监护54◆避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生◆一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化◆一旦出现Vf

，则应立即除颤冠心病介入治疗及监护55◆心室停搏★冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多★原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关★一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌

注★此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理冠心病介入治疗及监护56㈤、穿刺部位血管并发症1.类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞2.原因：多由于穿刺部位

过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致冠心病介入治疗及监护57出血或血肿若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红

蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血冠心病介入治疗及监护58腹膜后出血的处理：治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。经此处理，大

多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道冠心病介入治疗及监护59假性动脉瘤如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉内流出

到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成冠心病介入治疗及监护60◆由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以

，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理◆先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部60min，然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避

免压迫力量过大，引起下肢缺血◆经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术冠心病介入治疗及监护61◆假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形

成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤◆预防的关键:准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎冠心病介入治疗及监护62动--静脉瘘穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常

需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术冠心病介入治疗及监护63深静脉血栓形成和肺栓塞●静脉血栓形成三要素：静脉壁损伤静脉血流缓慢血液高凝状态●下肢深静脉血

栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张●诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影冠心病介入治疗及监护64急性肺栓塞诊断◆常被误诊心肌缺血或心肌梗死◆典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压降

低，心率快◆心电图可见典型但是一过性的SIQⅢTⅢ，或右束支传导阻滞，特别是I导S波出现或明显加深◆床旁超声：右房、室增大,左心房室缩小或受压，三尖瓣返流伴肺动脉压力增高◆肺动脉造影，或同位素肺通气/灌注显像可确诊，或在CT和MRI上可见明显的肺栓塞征象冠

心病介入治疗及监护65㈥、血管迷走反射１．发生率：3%-5%２．临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐３．发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血

容量偏低有关，血容量不足－绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）冠心病介入治疗及监护66紧急处理１．心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注２．血压降低(<90/60mmHg)，多巴胺静注，1-2min内可重复使用,直至血压升至>90/60mmHg

时并恢复到导管检查前为止３．给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴４．预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡冠心病介入治疗及

监护67预防主要针对病因和诱因(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后1-2h内特别是10min内应密切观察心率、血压

、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射冠心病介入治疗及监护68㈦、其它并发症1.过敏反应冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上是紧张

而产生的血管迷走反应冠心病介入治疗及监护69◆碘造影剂过敏约1%◆表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克◆有造影剂过敏者再过敏的发生率高达15%-35%，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、H1抗组胺剂24-4

8h，能使再过敏反应发生率降至5%-10%，建议更换不同种类的造影剂冠心病介入治疗及监护70◆术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于1%◆使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低◆术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治

疗◆过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等冠心病介入治疗及监护712.低血压原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果2)心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关3)血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂过量4)急性肺栓塞冠心病介入治疗及监护725)

心包填塞◆发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占0.5%-1%◆原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致◆表现：进行性低血压(<90/60mmHg)伴心动过速且对扩容和升压药无反应◆诊断：床旁超声检查发现心包积液◆处理：一旦发现应立

即行心包穿刺引流，或请外科行心包切开引流◆预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现(术后低血压时都应想到此并发症)和及时处理冠心病介入治疗及监护733.肾功能损害◆常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5%的患者有一过性Cr升高◆伴糖

尿病、多发性骨髓瘤、血容量不足、已有肾功能损害以及正使用对肾功能有害药物如庆大霉素、ACE或非笛醇类抗炎剂的患者一过性肾功能损害者高达50%◆一般术后Cr即开始升高，1-2d到高峰，约一周回到基础水平，尿不少。真正发展到明显肾功能损害需要肾透析者不到1%◆主要是造影剂的肾毒性作用所致冠心病

介入治疗及监护74冠脉介入治疗的并发症冠心病介入治疗及监护76冠心病介入治疗与造影有所不同，引导导管较硬，引导钢丝、球囊和支架直接在冠脉内操作，对冠脉损伤产生严重并发症的风险比造影大的多。术前、术中和术后使用更为积极的抗血小板、抗凝治疗，使穿刺部位血管并发症的发生率和严重程度也较诊断性

检查多而重概述冠心病介入治疗及监护77㈠、死亡、急性心肌梗死(AMI)、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)◆冠心病介入治疗严重的并发症。近年来，随着介入器械的改进、技术成熟和支架的广泛应用，死亡、AMI和急诊CA

BG发生率均已降至1%以下◆AMI、死亡原因：冠脉急性闭塞(冠脉撕裂、夹层，急性血栓形成，痉挛大分支闭塞无血流现象穿孔和心包填塞等并发症◆预防是关键冠心病介入治疗及监护78㈡、冠脉急性闭塞◆冠脉严重受损，可导致严重后果，甚至死亡，PCI最严重的并发症之一

,大多数发生在导管室内，极少数发生在术后6-12h◆冠脉一旦急性闭塞，立即产生严重心肌缺血，患者表现严重胸痛、大汗、面色苍白,ST段上抬、室性心律失常甚至出现室颤。严重时患者出现血压降低、心率减慢，很快心室

停搏即心血管崩溃而死亡◆急性闭塞的原因有冠脉夹层、血栓形成和痉挛冠心病介入治疗及监护79PCI过程中冠脉急性闭塞因素◆临床危险因素：女性、年龄大、AMI、不稳定性心绞痛和抗血小板不充分◆病变解剖危险因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变◆技术操

作危险因素：冠脉夹层、残余狭窄>35%、球囊过大、肝素抗凝不够冠心病介入治疗及监护80急性闭塞预防是针对原因采取措施(1)操作轻柔，避免引导导管、钢丝、支架直接损伤冠脉(2)球囊、支架不宜过大，以免发生严重冠脉夹层(

3)对AMI、不稳定性心绞痛及其它血栓病变的PCI,应在充分抗血小板、抗凝的基础上(4)冠脉介入前、中常规使用扩冠药物以防冠脉痉挛冠心病介入治疗及监护81㈢、冠脉穿孔和心包填塞◆冠脉介入治疗的严重并发症，可危及患者生命，发生率约0.1%◆在冠脉介入新技术(如斑块旋切、旋磨、激光成形等)约为1%◆

冠脉穿孔可以是明显的漏血或局部渗血而表现为造影剂直接漏入心包或渗漏在局部，也可以是末梢血管不易觉察的小渗漏冠心病介入治疗及监护82◆冠脉穿孔一旦发生，先用球囊长时间扩张封堵住破口或血管近端，阻止血液继续漏入心包，再以鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，这对小穿孔往往能奏效◆若无效可置入带膜支架覆

盖破口◆若出现心包填塞则在维持血液动力学稳定(扩容+升压药多巴胺)的情况下立即行心包穿刺引流或外科心包切开引流术冠心病介入治疗及监护83㈣、无血流现象◆概念：冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢的现象◆发生率：1

%-5%◆原因：多见于血栓性病变、退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管及人为误推人空气时◆表现：胸痛和心电图ST段上抬◆后果：死亡率增高10倍,约15%,AMI时约为37%。◆发生机制：微循环障碍有关，包括痉

挛、栓塞、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞和因出血所致的心肌间质水肿冠心病介入治疗及监护84◆治疗措施(1)冠脉内给硝酸甘油、钙拮抗剂、抗血小板(2)循环支持维持血液动力学稳定(3)通过导引导管加压注入动脉血，试图清除循环内堵塞或

栓塞物◆预防主要针对病因对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变，应充分抗血小板和抗凝，应用远端保护装置冠心病介入治疗及监护85㈤、其它并发症◆心律失常◆脑血管并发症◆穿刺部位血管并发症◆过敏反应◆低血压◆肾功能损害等均

与冠脉造影的并发症相同，只是发生率更高冠心病介入治疗及监护86总结⚫冠脉诊疗的适应证⚫手术前的准备⚫术中术后监护⚫术后管理—生活指导、跟踪随访⚫支架内血栓的有关问题⚫手术的并发症冠心病介入治疗及监护87复习题1.冠状动脉造影的适应证2.PCI术后生活指导、随访时间3

.冠脉支架内血栓形成的分期4.迷走反射的机制及紧急处理冠心病介入治疗及监护88谢谢冠心病介入治疗及监护89