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冠心病规范化治疗图沉积管腔内膜中膜外膜巨噬细胞低密度脂蛋白泡沫细胞正常动脉冠状动脉粥样硬化冠心病规范化治疗2狭窄*内膜中平滑肌细胞增殖*脂质蓄积较少纤维斑块*软脂/富含巨噬细胞的斑块富含脂质的斑块冠心病规范化治疗3冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常动脉富含脂质的斑块纤维性斑块狭窄栓塞高风险低

风险中等风险冠心病规范化治疗4冠心病分型▪稳定性心绞痛（含心脏X综合征）▪UA/NSTEMI▪STEMI▪无症状冠心病冠心病规范化治疗5急性冠脉综合征（ACS）的分类.ACS非ST段抬高ACSST段抬高ACSUAQMINQMINSTEMISTEMI冠心病规范化治

疗6慢性稳定性心绞痛冠心病规范化治疗7稳定性心绞痛的危险分层•危险分层依据：1．临床评估：典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、

二～三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。冠心病规范化治疗8稳定性心绞痛的危险分层2．负荷试验1）运动心电图：运动早期出现阳性（ST段压低>1mm）预示高危患者；2）超声负荷试验

：静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。3）核素检查：运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者。冠心病规范化治疗9稳定性心绞痛的危险分层3．左室功能进行危险分层：男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，5年存活率心功能减退者58％。冠心病规范化治疗10稳定

性心绞痛的危险分层4．冠状动脉造影冠状动脉造影是重要预后的预测指标。资料显示12年的存活率单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。冠心病规范化治疗11稳定性心绞痛危险分层4．冠状动脉造影•为诊断及危险

分层进行冠状动脉造影的适应证如下：（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者。（2）心电图运动试验、左心室射血分数等无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何。（3）心脏停搏存活者

。（4）患者有严重的室性心律失常。冠心病规范化治疗12稳定性心绞痛危险分层4．冠状动脉造影（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数（

LVEF）明显减低的心绞痛患者。（对糖尿病、>65岁老年患者、>55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。）•不推荐行冠状动脉造影：严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。冠心病规范化治疗13稳

定性心绞痛的治疗一、药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，提高生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。冠心病规范化治疗14一、药物治疗（一）改

善预后的药物1．阿司匹林2．氯吡格雷3．β受体阻滞剂4．调脂治疗5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（二）减轻症状，改善生活质量的药物1.β受体阻滞剂2.硝酸脂类3.钙拮抗剂4.其他：曲美他嗪、尼可地尔冠心病规范化治疗15一、药物治疗（一）改善预后的药物1．阿司匹林：随机对

照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者

，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。3．β受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。冠心病规范化治疗16药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10

~20mg每日2～3次口服非选择性美托洛尔25~100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50~200mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25~50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5~10mg每日1次口服β1选择性阿罗洛尔5～10mg每日2次口服

α、β选择性表常用β受体阻滞剂冠心病规范化治疗17一、药物治疗（一）改善预后的药物4．调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。对于极高危患者（确诊冠心病合

并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。在应用他汀类药物时，应严密监测

转氨酶及肌酸激酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。冠心病规范化治疗18表临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞

舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服冠心病规范化治疗19一、药物治疗（一）改善预后的药物5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功

能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。冠心病规范化治疗20表临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5~50mg每日3次口服巯基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10

mg每日1次口服羧基贝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基赖诺普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基冠心病规范化治疗21一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的

药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

冠心病规范化治疗22一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物1．β受体阻滞剂：减慢心率，以减少心肌耗氧量。可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。要求静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min

。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。2．

硝酸酯类：硝酸酯类药为血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。冠心病规范化治疗23表常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量

用法硝酸甘油舌下含服0.5~0.6mg一般连用不超过3次，每次相隔5min喷雾剂0.4mg15min内不超过1.2mg皮肤贴片5mg每日1次，注意要定时揭去二硝酸异山梨酯普通片10～30mg每日3～4次口服缓释片或胶囊20～40mg

每日1～2次口服单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服缓释片或胶囊40～60mg每日1次口服冠心病规范化治疗24一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物3．钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状

动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。冠心病规范化治疗25表临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用

剂量服用方法硝苯地平控释片30~60mg每日1次口服氨氯地平5~10mg每日1次口服非洛地平5~10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平2～8mg每日1次口服地尔硫卓普通片30~90mg每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶

囊90~180mg每日1次口服维拉帕米普通片40~80mg每日3次口服维拉帕米缓释片120~240mg每日1次口服冠心病规范化治疗26一、药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物4．其他治疗药物。1）代谢性药物：曲美

他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。2）尼可地尔：尼可地尔

（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。冠心病规范化治疗27二、非药物治疗（血管重建治疗）对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治

疗方法。1．CABG：在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。包括：①左主干的明显狭窄。②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。

冠心病规范化治疗28冠脉搭桥手术治疗▪冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）冠心病规范化治疗29二、非药物治疗（血管重建治疗）2．PCI：心绞痛症状药物不能控制。无创检查提示较大面积心肌缺血，且经冠脉造影提示狭窄≥70%者可行PCI。冠

心病规范化治疗30经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）SouthWestHospital冠心病规范化治疗31心脏X综合征冠心病规范化治疗32心脏X综合征心脏X综合征是稳定性心绞痛的一

个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征药物治疗建议:（1）使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。（2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治

疗。（3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗。（4）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪。冠心病规范化治疗33UA/NSTEMI冠心病规范化治疗34UA/NSTEMI危险性分层•根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发

或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。•冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策

略有重要意义。（禁忌运动试验）冠心病规范化治疗35UA/NSTEMI危险性分层项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史疼痛特点临床表现心电图心

脏标记物缺血性症状在48h内恶化长时间(﹥2Omin)静息性胸痛缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速明显

增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解年龄>70岁

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期间心电图正常或无变化正常冠心病规范化治疗36UA/NSTEMI的治疗UA/NSTEMI治疗主

要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层并行有创治疗。冠心病规范化治疗37UA/NSTEMI的治疗（一）一般治疗•急性期卧床休息1-

3d，吸氧、持续心电监护。•对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12~24h期间未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24~48h后出院。•对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治

疗也应强化。•强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。经保守治疗无效可能需要早期介入治疗，ACS时尽早使用他汀类药物。冠心病规范化治疗38UA/NSTEMI的治疗(二)抗缺血治疗(1)静息性胸痛

正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常。(2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。(3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氢饱和度(SaO2)应＞90%。缺氧时需要持续吸氧。(

4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射。(6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌

时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗。冠心病规范化治疗39UA/NSTEMI的治疗(二)抗缺血治疗(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。不推荐应用

(1)使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。(2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外。冠心病规范化治疗40表UA/NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法药物给药途径剂量注意事项硝酸酯类1．硝酸甘油2．二硝基异山梨醇3．单硝基异山梨

酯β受体阻滞剂1．普萘洛尔2．美托洛尔3．阿替洛尔4．比索洛尔钙离子拮抗剂1．硝苯地平缓释/控释片2．氨氯地平3．非洛地平(缓释)4．尼卡地平(缓释)6．地尔硫卓(缓释)7．地尔硫卓(普通片)8．维拉帕米(缓释)9．维拉帕米(普通片)硫酸吗啡舌下含服喷雾剂皮肽贴片静脉制剂口服片口服缓释片静脉

制剂口服片口服控释/缓释片/胶囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片静脉0.5mg,5—10min后可重复0.5—1.0mg2.5—10mg,每24h1次5—200ug/m

in，根据情况递增10—30mg，3—4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量不超过8—10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10—80mg，2次/d25—100mg，2次/d25—50mg，2次/d5—10mg

，1次/d30—60mg，1次/d5—10mg，1次/d5—10mg，1次/d40mg，2次/d90—180mg，1次/d30—60mg，3次/d120—240mg，1次/d40—80mg，3次/d1—5mg，静脉注射，必要时5—30min重复1次作用持

续1-7min作用持续1-7mmn持续贴用易致耐药性持续静脉滴注易致耐药性持续静脉滴注易致耐药性非选择性β受体阻滞β1选择性β1选择性β1选择性长效长效长效中效长效短效长效短效引起呼吸和(或)循环障碍时，可以静脉注射纳洛酮0420mg纠正冠心病规范化治疗41UA/NSTEMI的治疗(

三)抗血小板与抗凝治疗(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月。(4)准备行P

CI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许

，应当停药5-7d。冠心病规范化治疗42UA/NSTEMI的治疗(三)抗血小板与抗凝治疗(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。(7)准备行PCI的患者

，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。不推荐应用没有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。冠心病规范化治疗43表各种抗血小板和抗凝药物用法药物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素达肝素(fra

gmin)依诺肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替罗非班开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d负荷剂量300mg，然后75mg/d负荷剂量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改为250mg/

d，治疗期间监测血小板和血细胞计数60-70lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。然后静脉滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大剂量1000IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的

1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10000IU，每12小时1次1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.

4—0.6ml冠心病规范化治疗44UA/NSTEMI的治疗（四）他汀类药物在ACS中的应用在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。这和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽

早给予较大剂量他汀类药物。冠心病规范化治疗45UA/NSTEMI的治疗（五）UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的首选

方式。冠心病规范化治疗46UA/NSTEMI的治疗UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择（1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG。（2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG。（3

）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI。（４）左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG。（５）对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF<35%，年龄>80岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变。不推荐使用（1）临床无心肌缺血症状的单支或双支

病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG。（2）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径<50%）者，行PCI或CABG。冠心病规范化治疗47出院后的治疗UA/NSTEMI的急性期通常2个月。在此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌

梗死或死亡的危险性最高。急性期后1--3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗。冠心病规范化治疗48出院后的治疗（一）出院后的药物治疗：出院后药物治疗

的目的：①改善预后：如阿司匹林、β受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF﹤0.40的患者)、糖尿病等；②控制缺血症状：如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂；③控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。

冠心病规范化治疗49出院后的治疗关于出院后治疗的建议：（1）无禁忌时，阿司匹林75~150mg。（2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷9~12个月。（3）UA/NSTEMI

后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9~12个月。（4）无禁忌证时使用ß受体阻滞剂抗缺血。（5）ß受体阻滞剂治疗缺血无效时或ß受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚

持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)目标值<2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者可将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。（7）LDL-C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C

)<1.04mmol/L(40mg/dl)或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物。冠心病规范化治疗50出院后的治疗关于出院后治疗的建议：（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF<0.40)、高血压或糖尿病的患者口服ACEI。（9）控制高血压<

140/90mmHg。（10）糖尿病患者严格控制血糖水平〔糖化血红蛋白（HbAlC）<6.5%〕（11）用硝酸酯类控制心绞痛。（12）鼓励患者戒烟，同时还鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸

烟的危险。（13）肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适量运动。（14）给与患者运动指导。冠心病规范化治疗51出院后的治疗（二）出院后的冠脉造影检查出院后经药物治疗，UA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。①心绞痛症

状明显加重，包括UA复发；②高危表现，即ST段下移≥2mm，负荷试验时收缩压下降≥10mmHg；③出现与缺血有关充血性心力衰竭；④轻微劳力即诱发心绞痛（因心绞痛不能完成Bruce方案2级）；⑤心脏性猝死复苏存活者。冠心病规范化治疗52ST段抬高急性心肌梗死冠心病规

范化治疗53临床诊断要点▪ST段抬高心肌梗死诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史②心电图特征性的动态演变③血心肌坏死标记物浓度的动态改变。▪同时应除外引起胸痛的其他疾病，如急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、不稳定性心绞痛、急性心包炎及急腹症等。冠心病

规范化治疗54血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后

严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！冠心病规范化治疗55STEMI的治疗原则１、强调早发现，早住院，并加强住院前就地处理。２、尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶

栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌防止梗死扩大缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。３、及时处理严重心律失常泵衰竭和各种并发症，防止猝死，渡过急性期。冠心病规范化治疗56STEMI处理程序冠心病规范化治疗57STEMI治疗措施1．一般治疗(1)监测(2)吸氧(3)

卧床休息(4)建立静脉通道(5)镇静止痛(6)硝酸酯类制剂(7)阿司匹林及氯吡格雷(8)纠正水电解质及酸碱平衡失调(9)饮食和通便冠心病规范化治疗58STEMI治疗2．灌注治疗(1)溶栓治疗(2)介入治疗3．药物治疗(1)硝酸脂类药物(2)抗血小板治疗(3)抗凝治疗(4)β－受体阻滞剂(5)AC

EI4.左心功能不全的治疗5.心律失常的治疗冠心病规范化治疗59心肌梗塞不同时期ECG演变示意图冠心病规范化治疗60STEMI治疗再灌注治疗（１）溶栓治疗：③溶栓剂的使用方法：▪尿激酶：为我国应用最广的溶拴剂，根据

我国的几项规模临床试验结果，目前建议剂量为150万u左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，1/12h，或低分子量肝素5000u皮下注射，每日2次。▪链橄酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议l５万U于1h内静脉滴注

，配合肝素皮下注封7500~10000U，1/12h．或低分子量素5000u皮下注射，每日2次。▪重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，应用5Omgrt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴

注，配合肝素静脉应用。）冠心病规范化治疗61STEMI治疗再灌注治疗（２）介入治疗冠心病规范化治疗62STEMI治疗药物治疗（１）硝酸酯类药物：▪①STEMI患者使用硝酸酯可轻度降低病死率．STEMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24－48h

。对STEMI伴再发性心肌缺血、充血性心力哀渴或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应低剂量开始，即10mg/min，可酌情逐渐增加剂量，每5~10min增加5~10μg/min，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患

者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。▪②静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5一单硝山梨酯等继续治疗。硝酸异山梨酯常用剂量10~20mg,3～4/d，5一单硝山梨酯为20~40mg．2/d。▪③该药的禁忌证为STEMI

合并低血压〔如收缩≤90mmHg）或心动过速（心率＞100／min)，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。冠心病规范化治疗64STEMI治疗药物治疗（２）抗血小板治疗①阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化使血栓素Ａ２（TxA２）合成减少，达到抑制板

聚集的作用。AMI急性期，司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收目的，３d后改为小剂量50~15Omg/d维持。②氯吡格雷是新型ＡDP受体拮抗剂：其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，

现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量3O0mg，以后剂量75mg/d维持。冠心病规范化治疗65STEMI治疗药物治疗（3）抗凝治疗▪凝血酶是使纤维蛋自原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑

制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子x和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效。▪低分子量肝素：低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000~6500之间，其抗因子xa的作用是普通肝素的2～4倍

。故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。由于应用方便、不需测凝血时间、出血并发症低等优点，已可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子肝素钙5000u,q12h,皮下注射，连用5~7d后减

量．冠心病规范化治疗66STEMI治疗药物治疗（4）β-受体阻滞剂▪β-受体滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血、缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。▪常用β-受体滞剂为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂

量为25－50mg，2~3/d，后者为6.25一25mg，2/d．在较急的情况下，如前壁AMl伴剧烈胸痛或高血压者，β-受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5min后可再给予1一2次，继口服剂量维待。

▪β-受体阻滞剂治疗的禁忌证为：①心率＜6O次／min；②动脉收缩压＜100mmHg；③中重度左心衰竭（≥killipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s；⑤严最慢性阻塞性沛部疾病或哮喘

；⑥末梢循环灌注不良。冠心病规范化治疗67STEMI治疗药物治疗（５）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI主要作用是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发病率和死亡率。在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。STEMI早期ACEI应从低剂量开始

逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5~25mg,2~3/d。对于4一6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不

全，ACEI治疗期应延长。ACEI的禁忌证：▪STEMI急性期动脉月缩压＜90mmHg；▪临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐＞265mol/L)：▪有双侧肾动脉狭窄病史者；▪对ACEI制剂过敏者；▪妊娠、哺乳妇女等。冠心病规范化治疗68STEMI治疗左

心功能不全的治疗.急性左心衰竭（肺水肿）的治疗(1)适量利尿剂，KillipⅢ级（肺水肿）时静脉注射速尿20mg(2)静脉滴注硝酸甘油，由10μg/min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10％一15%，但不低于90mmHg。(3)尽早口服ACEI，急性期以短

效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量。(4)肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10μg/min)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量。(5)洋地黄制剂在发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，

可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90~110次／min,以维持适当的心排血量。(6)急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。冠心病规范化治疗69STEMI治疗左心功能不全的

治疗.纠正休克（１）在严重低血压时．应静脉滴注多巴胺5~15μg/（kg.min)，一旦血压升高至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺[3~10μg/（kg.min)]，以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多

巴胺。（２）STEMI合并心源性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。（３）迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院期间的存活率密切相关。故STEMI合并心源性休克提倡机械再灌注

治疗。STEMI合并心源性休克若PTCA失败或不适用者（如多支病变或左主干病变）,应急诊CABG。无条件行血管重建术的医院可溶栓治疗，同时积极升压，然后转送到有条件的医院进一步治疗。冠心病规范化治疗7

0STEMI治疗心律失常的治疗（１）STEMI并发室上性快速心律失常的治疗：①阵发性室上性心动过速▪维拉伯米、硫氮草酬或美多心安静脉用药▪合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起②心房颤动▪血流动力学不稳定的

患者．迅速作同步电复律。▪安碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及电复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药后并随后口服治疗．冠心病规范化治疗71STEMI治疗心律失常的治疗（２）STEMI并发室性快速心律失常的治疗▪心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量20

0J，如不成功可予重复。▪持续性单形室性心动过速伴心纹痛、肺水肿、低血压(＜90mmHg)，应予同步直流电复律，电能量同上。▪持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每15～20min可重复，最大负荷剂量150mg，然

后2～4mg/min静脉滴注，时间不宜超过24h；或胺碘酮150mg于10min静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mg/min维持滴注。▪频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（使用不超过24h）。▪偶发室性早搏、加速的

心室自主心律可严密观察，不作特殊处理。冠心病规范化治疗72STEMI治疗心律失常的治疗（３）缓慢性心律失常的治疗①症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阳滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血压、头晕、心功能障碍、心动过缓＜50/min等，可先用阿

托品静脉注射治疗。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3~5min重复1次，至心率达60/min左右．最大可用至2mg，剂量＜0.5mg，有时可引起迷走张力增高，心率减慢。②出现下列情况，需行临时起搏治疗：▪三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏▪症状性窦性心动过

缓、二度！型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效▪双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞冠心病规范化治疗73无症状冠心病冠心病规范化治

疗74无症状冠心病•无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。•对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌

灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。•无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。冠心病规范化治疗75冠心病的二级预防A：Aspirin（阿司

匹林）和ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。B：β-blocker(β-受体阻滞剂）和Bloodpressurecontrol（控制血压）。C：Cholesterollowing（降胆固醇）和Cigarettequiting（戒烟）。D：Di

abetescontrol（控制糖尿病）和Diet（合理饮食）。E：Exercise（运动）和Education（病人教育）。冠心病规范化治疗7613903779730▪再见冠心病规范化治疗77