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冠心病的治疗新进展•1、冠心病分类7、抗血小板•2、ACS冠造特征8、调脂治疗•3、冠心病处理原则9、β-受体阻滞剂•4、STEAMI溶栓与PCI10、硝酸脂类•5、NSTEAMI介入时机11、中药•6、冠心病药物种类12、血糖异常治疗冠心病的治疗新进展2一、冠心病新分类第一类型：急性

冠脉综合征（ACS）•ST段抬高急性心梗•非ST段抬高急性心梗•不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛第二类型：慢性稳定型冠心病CAD（慢性冠脉缺血综合征）•无症状型冠心病（隐匿型）•稳定型心绞痛•缺血型

心肌病心脏增大心力衰竭心律失常冠心病的治疗新进展3冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化稳定型斑块1/3可出现易损斑块1/3可发展为ACSACS冠脉粥样硬化不稳定型斑块继发冠脉内血栓形成白血栓红血栓非完全闭塞几乎完全/完全闭塞完全闭塞UAN

STEAMISTEAMI冠心病的治疗新进展4UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成冠心病的治疗新进展5二、ACS冠脉造影的特征STEAMI心电图•T波高尖：缺血心肌传导延

迟，心梗早期征象>2个相邻导联•ST段抬高：心肌缺血损伤新出现>2个相邻导联ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他导联>0.1mv•病理性Q波：心肌缺血坏死Q波：V1-3≥30msQ波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm≥

2个导联冠心病的治疗新进展6STEAMI：前降支中段100%闭塞冠心病的治疗新进展7冠心病的治疗新进展8STEAMI：前降支近段完全闭塞冠心病的治疗新进展9冠心病的治疗新进展10ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞冠心病的治疗新进展11冠心病的治疗新进展12STEAM

I：右冠脉远端100%闭塞冠心病的治疗新进展13冠心病的治疗新进展14NSTEAMI临床特征•心绞痛>20分钟•休息/硝酸脂药不能缓解•ST段压低/或T波倒置>2个相邻导联ST段压低≥0.1mvT波对称倒置≥0.1mv•多不出现Q

波•TnT>3倍最高值冠心病的治疗新进展15NSTEAMI：前降支近段95%狭窄冠心病的治疗新进展16冠心病的治疗新进展17NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄冠心病的治疗新进展18冠心病的治疗新进展19UA临床特征•初发型、恶化型、静息心绞痛•心绞痛<20分钟•静息心绞痛

与急性心梗症状相似•冠脉固定狭窄>50-70%•TnT<3倍正常高值冠心病的治疗新进展20UA心电图•不发作/休息：多正常•若合并高血压、陈旧心梗可异常•心绞痛发作：心电图多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛）少数直立型T波，出现T

波倒置若ST段下移+T波倒置为重度缺血•心绞痛终止后：30分-12小时内心电图恢复>12小时未恢复，应考虑非Q波心梗冠心病的治疗新进展21UA：前降支中段第一对角支95%狭窄冠心病的治疗新进展22冠心病的治疗新进展23三、冠心病各类型处理原则处理STEA

MINSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI直接PCI高危早期PCI中低危延迟择期选择性PCI/CABG低分子肝素给给给否抗血小板三联/二联二联二联阿斯匹林他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂β-受体阻滞剂静注+口服静注+口服口服口服冠心病的治疗新进展24四、STEAMI溶栓与PCI

治疗（一）STEAMI溶栓治疗•<3小时；最佳时间窗•<12小时；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB•12-24小时：持续缺血症状ST段仍然显著抬高•合并心源性休克：无条件PCI/CABG•右室心梗+低血压：无条件PCI，

可考虑溶栓冠心病的治疗新进展25(二)STEAMIPCI治疗•<12小时：直接PCI•12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、血流动力学不稳•>12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定•心源性休

克：<75岁、心梗<36小进、休克<18小时（>75岁考虑）•转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳冠心病的治疗新进展26（三）STEAMI溶栓与PCI选择有PCI条件医院无PCI条件医院≤3小时直接PCI转运>1

小时：溶栓≤12小时直接PCI转运≤1小时：高危/>65岁：转直接PCI转运>1小时：非高危/非高龄：溶栓>12小时血流动力学不稳：直接PCI血流动力稳：择期一周PCI冠心病的治疗新进展27（四）STEAMI溶栓后PCI•溶栓后（立即PCI称易化

PCI、易出血）<2小时<65岁前壁心梗：溶栓后转运PCI高危：溶栓后可转运PCI•半量溶栓药后高危、出血风险小、不能及时转运：易化PCI高危、<12小时：转运PCI•溶栓成功：高危：3-24小时冠造

PCI低危：择期一周左右冠造PCI•溶栓失败溶栓90分钟非成功：补救PCI冠心病的治疗新进展28五、NSTEAMI介入治疗时机（一）2007年中华心血管病分会UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、强化治疗：静息

/低活动量呈心绞痛；2、cTn明显升高；3、新ST段下移；4、伴与缺血相关的心力衰竭；5、血液动力学不稳定。冠心病的治疗新进展29（二）2009新英格兰医学杂志NSTEAMI•<24小时：早期介入治疗•>36小时：延迟介入治疗•高危（CRACE积分>140）

早期介入优于延迟•中低危早期介入治疗无获益冠心病的治疗新进展30（三）2009年中华心血管病分会1、极高危：行紧急PCI2、中/高危：早期（<72小时）PCI3、低危：非常规PCI冠心病的治疗新进展31（四）近年NSTEAMI介入策略1、早期介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急

诊（<2小时）CAG/PCI3、高危：早期（<24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（<72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。冠心病的治疗新进展32六、冠心病药物种类1、抗血小板聚

集药物6、抗凝剂2、调脂治疗7、钙拮抗剂3、β-受体阻滞剂8、控制血糖4、抗心绞痛药物9、中药5、ACEI/ARB10、溶栓药物冠心病的治疗新进展33七、抗血小板药物肠溶阿斯匹林•50mg有抑制血小板聚集作用•最佳治疗剂量：75-150mg/d•ACS治疗量

：首次负荷量150-300mg•二级预防：100-150mg/d•一级预防：75-100mg/d•亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）冠心病的治疗新进展34氯吡格雷•STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg直接PCI：首次负荷量300-600

mg维持量：75mg/d30天至一年•NSTEACS：首次负荷量300mg维持量：75mg/d12个月•UN：治疗/维持量75mg/d30天冠心病的治疗新进展35西洛他唑•抑制血小板聚集•扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖•预防PCI术后再狭窄•

降低TG•ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿•维持量：100mg/d冠心病的治疗新进展36替罗非斑（欣维宁）•GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂•STEAMI：直接PCI溶栓不联合替罗非斑•PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓•替罗非斑：应在肝素抗凝下应用冠心病的治疗新

进展37八、冠心病的调脂治疗降低胆固醇→强化降脂→全面适度调脂→分层调脂•冠心病全面适度调脂降低LDL-C:首要目标干预高TG血症干预低HDL-C血症•冠心病危险分层调脂治疗ACS强化他汀类降脂治疗CAD血脂达标和稳定斑块•冠心病

二级和一级预防的调脂达标•亚健康人群高脂血症：调脂正常水平冠心病的治疗新进展38高TG血症的干预•高TG是冠心病的危险因素•降TG减少冠脉事件；但逊于降TC•目标值：(正常值0-1.7mmol/L)TG临界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C达标TG（2.

26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸TG极高（>5.65mmol/L）首选贝特+他汀•药物：贝特类：非诺贝特、本扎贝特烟酸衍行物：阿昔莫司冠心病的治疗新进展40低HDL-C血症的干预•HDL-C是动脉粥样硬化保护因素•

HDL-C降低是冠心病独立危险因素•HDL-C目标>1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）•低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标(他汀)若HDL-C仍低+贝特类•低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特•药物

：烟酸及衍生物：阿昔莫司贝特类：非洛贝特、苯扎贝特他汀类：冠心病的治疗新进展41ACS强化他汀降脂方法•入院立即：阿托伐他汀80mg•直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg•住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日•二级预防：阿托伐他汀20mg/日冠心病的治疗新进

展42慢性稳定型冠心病治疗（二级预防）•血脂：全面达标LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L•长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展/缩小减少易损/

不稳定性斑块发生降低急性冠脉事件发生•长期他汀治疗显著改善预后•剂量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d冠心病的治疗新进展43冠心病一级预防的调脂达标•控制危险因素：吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸•血脂达标：全面调脂LDL-C：

<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)•逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d•降低冠心病发生率冠心病的治疗新进展44阿昔莫司（烟酸衍生物）•抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；•降低TG在肝中合成；•抑制LDL-

C和VLDL-C的合成；•减少HDL-C的分解。•适应症：高TG血症（IV型）高TG+高TC血症（IIｂ型）高TC血症（IIa型）•用量：0.252-3次/日冠心病的治疗新进展45依折麦布•胆固醇吸收抑制剂；•阻止胆固醇进入肝脏;•增加胆固醇从血液

中清除；•依折麦布10mg减少54%胆固醇吸收，降低血胆固醇20.4%；•依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。冠心病的治疗新进展46九、β-受体阻滞剂应用•三负作用：降低心肌耗氧量负性变时：减慢心率负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变传导：延迟

传导•拮抗神经体液因子过度激活拮抗交感神经（SNS）过度激活抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：（核心机制）•保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积降低恶性心律失常冠心病的治疗新进展47美拉洛尔治疗急性心梗（CCSII）•初始量:静

注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率<60次/分，收缩压<100min停）•持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定口服：50mg,最大（200mg/日）•维持量：100mg2次/日200mg缓释片1次/

日冠心病的治疗新进展48美拉洛尔抗心绞痛•适应症：慢性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛混合型心绞痛（基础劳力型）•剂量：初始量：100mg/日维持量：200-300mg/日冠心病的治疗新进展49十、硝酸脂类药物•作用：

舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少O2•剂型：速效类中效类长效类•防止耐药物小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药•联合用药：卡托普

利、β-受体阻滞剂，ARB冠心病的治疗新进展50尼可地尔（钾通道激活剂）•促KATP通道开放；•扩张大冠脉，增加冠脉血流量；•降低后负荷及前负荷；•硝酸脂+尼可地尔：进一步减少缺血发作；•治疗各种心绞痛，改善预后。冠心病的治疗新进展51十一、中药对冠心病治疗作用•改善症状：快速

缓解心绞痛、减少发作•多效作用：稳定斑块、抑制斑块内炎症改善血管内皮功能，对易损血管强化保护促进心肌微血管新生和侧支循环建立协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用•循环医学研究活血化淤类（理血）芳香温通类（护脉）冠心病的治疗新进展52复

方丹参滴丸治疗目标•急性冠脉综合征快速缓解心绞痛首次大剂量，维持30粒，每日2次•稳定型冠心病改善症状稳定斑块保护易损冠脉，促进血管增生和侧支循环长期待改善剂量：每次10粒，每日3次•一级预防保护易损冠脉协同：调脂、抗血小板聚集作

用冠心病的治疗新进展53十二、冠心病合并糖尿病治疗糖尿病与冠心病是等危症•全球糖尿病发病率不断增加•高血糖显著增加急性心血管事件•糖尿病导致心脑血管病死亡率持续攀升•心血管疾病普遍合并高血糖•中国冠心病：4/5糖代谢异常；2/3高血糖•糖尿病与冠心病的风险相当，是等危症冠心病的治疗新

进展54冠心病控制餐后高血糖意义重大•血糖一天中2/3的时间处餐后状态•餐后血糖代表一天中血糖最高水平•餐后高血糖与冠心病关系更为密切•干预餐后高血糖冠心病显著收益•冠心病OGTT减少80%糖代谢异常的漏诊冠心病

的治疗新进展55Thankyou!冠心病的治疗新进展56