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冠脉介入治疗对比剂应用的安全性山东大学齐鲁医院李继福◼随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（，）技术的迅速发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。◼2010年10月《冠心病介入诊疗对比剂专家共识》公布。共识工作小组通过对现有

循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。分类结构通用名分子量()碘含量()渗透压(H2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体6363001550碘酞酸盐63632

517006433001890第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克

酸1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇1550320290对比剂肾病（）的定义◼目前尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5（44.2）或比基础值升高25%。◼

根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，的诊断标准为使用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高>25%或0.5。◼根据欧洲肾脏病学专家建议，将会被对比剂诱导的急性肾损伤（，）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高>0.3或7天内升高>50

%。对比剂肾病（）发病机制◼目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，的发生是多因素共同参与的结果。◼其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切

的关系。对比剂肾病（）的发病机制（1）肾脏血流动力学变化（2）渗透效应（3）对肾小管上皮的直接毒性作用（4）粘滞度假说对比剂肾病（）的危险因素◼主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。◼其他可能危险因素：

心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。风险评分量表对比剂肾病（）的预后◼大多数行的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回

落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。◼患者术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。对比剂肾病（）预防措施（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗的预防措施—基

础肾功能评估◼基础肾功能评估是预测接受的患者发生危险的重要方法。◼肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化公式计算成人。◼根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。的预防措施—基础肾功能评估◼共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘

对比剂检查之前均应计算值。◼针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行治疗的获益大于等待的危险，2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。的预防措施—对比剂的选择◼对比剂的

渗透压是影响发生的重要因素。◼循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生的风险的重要环节。的预防措施—对比剂的选择◼在2009年的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行术，等渗对比剂继续被作为类证据推荐给慢性肾脏病

患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为类的证据。的预防措施—水化◼通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩

，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。◼使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提

倡使用等渗盐水静脉水化疗法。的预防措施—水化◼无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。◼对于有危险因素的住院患者，应该在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5）。◼对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前6～12小时至

造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0～1.5），保持尿量75～125。◼但对心功能衰竭的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。的预防措施—控制对比剂剂量◼对肾功能不全患者，和时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础毫升数的2倍。◼根据

公式：[5×体重()()]计算对比剂应用总量。的预防措施—药物治疗◼目前研究较多的有乙酰半胱氨酸（）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和

治疗的效果。◼应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。应用对比剂患者的处理程序特殊人群需要关注心肾201190%的心内科患者属于特殊人群需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全根据医学研究公司在中国市场所做的一项对于冠脉介

入的最新市场研究项目指出：特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并糖尿病患者糖尿病是的独立预测因子，急性血糖升高是的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致危险倍增，60时，糖尿病进一步增加了的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。临床研究的结果显示，在对冠心病

合并糖尿病这些高危人群进行手术时，使用等渗对比剂可以降低发生的风险。特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并糖尿病患者（续）服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后

48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是预后不良的重要预测因素，使术后的风

险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，<60（相当于男性血清肌酐1.3或115，女性血清肌酐1.0或88.4）的患者发生的危险显著升高，应十分谨慎。特殊人群的对比剂使用策略冠心病合并慢性肾功能不全对慢性肾功能不全的患

者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受手术时，推荐使用等渗对比剂(类证据)；类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂

量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心脏功能、水负荷情况适当调整。特殊人群的对比剂使用策略急性冠脉综合征患者发生急性心肌梗死时，诸

多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊手术的对比剂肾病发生率较高。对于急诊患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对

比剂种类，严格控制对比剂剂量，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。特殊人群的对比剂使用策略老年冠心病患者多种因素导致老年患

者发生的危险增加，肾脏快速修复功能下降。临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定与否，在术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。特殊人群的对比剂使用策略老年冠心病患者老年患者并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的

发生。在术前应评估患者肾功能状态；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗；选择合适对比剂，根据2009年指南选择等渗对比剂或低渗对比剂。对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5×体重（）/基础血清肌酐（），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150以内；术后应注

意补充液体。特殊人群的对比剂使用策略心衰患者冠心病患者晚期出现心功能不全。在术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命体征和，并给予适当的对症治疗。

碘克沙醇降低的发生率研究－主要终点：到第3天峰值升高0.5和1*精确检验P.NJ.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇

1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)研究-冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性⚫年龄>75岁是CIN的独立危险因素―无论哪个年龄亚组（60-75岁

或>75岁），使用碘普罗胺的CIN发生率比使用威视派克高6到10倍碘克沙醇降低心脏不良反应对比剂与心脏安全性对比剂的特性对心血管系统的潜在影响渗透压心肌收缩力离子性心功能电解质平衡心律失常血栓形成高渗透压体液转移红细胞脱水、变形心脏负荷增加心功能离子型对比剂存在带有负电荷的离子与2+离

子结合对心脏收缩力的负面影响液体容量增加容量负荷过度1:渗透压2:离子性对比剂与心脏安全性对比剂的渗透作用:导致体内水份转移HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O3正常血流对比剂充盈血流再充盈冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组织液处于离子平衡状

态3:电解质及其病理生理影响冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞周围的组织液中的2+离子转移入血管内当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的2+离子转移入组织液◆心肌细胞周围离子浓度降低后会造成：◆3:电解质及其病理生理影响会对病人产生：1、室颤2、心律失常3、左室压力降低，每搏输出

量降低，心功能降低对比剂的心脏安全性——循证医学证据•研究•研究•(中国病人的研究)在高危病人中比较碘克沙醇和低渗对比剂碘克酸盐的随机试验研究多中心、前瞻性、随机、双盲研究.2000;101:2172-7结果：住院期间的主要事件(主要终点)碘克沙醇碘克酸n=405n=410p值N%N

%急诊再次造影检查51.292.20.29再次血运重建41.082.00.25住院期间血管急性闭塞30.7102.40.05卒中10.210.20.99血栓栓塞事件20.541.00.42心源性死亡51.210.20.10非致死性心梗8

2.0184.40.05急诊20.530.70.66联合终点225.4399.50.027.2000;101:2172-7研究：815例分析.A.2000;101:2172-2177.发生率下降55%发病率%p=0.0524

.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克酸盐住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克酸盐MACE发生率下降43%结果：院内的发生率.2000;101:2172-7结论1，与碘克酸相比，碘克沙醇组病人

因急性冠脉综合征接受期间的主要心脏不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低2，碘克沙醇组的手术成功率明显较高3，使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果.2000;101:2172-71,276例接受的病人使用碘

克沙醇或碘帕醇的比较研究研究多中心、随机、双盲研究.2003;108():1660研究：1,276例分析.2003;108():1660的发生率下降53%3.47.5012345678碘必乐碘克沙醇发病率%p=0.002住院期间

发生%p=0.0039.04.80246810碘必乐碘克沙醇的发生率下降45%结果：院内的发生率.2003;108():1660结论1，与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间的术后主要心脏不良事件减少2，与碘帕醇组相比，碘克沙醇组

的病人术后心肌梗死发生率较低.2003;108():1660等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘普罗胺的随机对照研究(中国病人的研究)前瞻性、随机、双盲、单中心研究B.72;958-65(2008)结果：直到出院后30天的发生率

B.72;958-65(2008)结论➢1，使用碘克沙醇的发生率显著低于使用碘普罗胺➢2，等渗对比剂碘克沙醇引起的对比剂肾病的发生率显著较低➢3，两种对比剂的成像质量无差异B.72;958-65(20

08)等渗对比剂：更好的心脏安全性发生率(%)碘克沙醇低渗对比剂研究5.49.5(碘克酸盐)研究4.89.0(碘帕醇)研究1.98.8(碘普罗胺)碘克沙醇注射液非离子型、双体、六碘、水溶性X线对比剂渗透压：29

0（人体280-310）浓度：320规格：100，肾脏耐受性更强心脏安全性更高患者舒适性更好()()()&()-(),()对比剂使用临床推荐（1）冠心病患者治疗中对比剂应用的原则：（1）分层：根据患者的基础肾功能情况、年龄、合并糖尿病、、等

情况进行危险分层。（2）适量：在手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400以内，并予充分的水化疗法。对比剂使用临床推荐（2）冠心病患者治

疗中对比剂应用的原则：（3）合理选择对比剂的种类：按照／指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（类证据）或低渗对比剂（类证据），以最大限度地降低这些患者发生的风险。（4）水化：水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防

和降低对比剂肾病的发生。2011年5月17-20日欧洲血运重建大会对比剂肾病：强调水化治疗对比剂肾病（）是术后常见并发症。以往争议主要集中于等渗与低渗对比剂优劣比较，而本次会议侧重点有所不同。在对比剂选择方面，目前临床研究证明，等渗对比剂并未

较低渗对比剂使患者获益更多。2011年5月17-20日欧洲血运重建大会陈韵岱教授公布的研究结果受到了关注。该研究发现，在充分水化治疗下，患者发生率较低（碘普罗胺1.4%，碘克沙醇组0.7%），2种对比剂对肾脏功能影响无显著差异。该

研究提示，预防发生的有效方法是充分水化，而与选择何种对比剂无关。2011年5月17-20日欧洲血运重建大会美国梅奥医院里阿尔（）教授回顾了相关指南和共识近年的变化后指出，最新2010年欧洲心脏病学会（）指南提出，对于合

并轻、中和重度慢性肾功能不全、即将接受的患者，可选用低渗或等渗对比剂（I类推荐，证据等级A）。2011年5月17-20日欧洲血运重建大会目前临床已逐渐将焦点从如何选择对比剂的种类转向认识水化治疗的重要性同时应注意术前整体

评估患者风险，停用肾毒性药物（如非类固醇类抗炎药、等）术中严格控制对比剂用量，术后必要时行血液透析等。德国著名专家（）教授认为“黏度学说”也能引起肾脏损伤，而水化疗法被证明是目前预防对比剂肾病的唯一有效手段。2011年5月17

-20日欧洲血运重建大会德国莫克尔（）教授提出“心脏介入相关肾病”这一概念认为术后急性肾功能恶化的发生不仅因为对比剂的使用，还与患者整体情况相关，如合并心力衰竭、心肌梗死、低血压、高龄和糖尿病等。对于这

类高危人群，术前应整体评估其急性肾损伤发生风险，积极控制相关危险因素，才能有效降低不良事件发生率。新概念：心脏介入相关肾病谢谢大家