【文档说明】梗阻性无精子症医学课件.ppt，共(70)页，11.844 MB，由小橙橙上传

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梗阻性无精症的手术治疗1男性生殖器官解剖图2345•正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞6•隐睾小管基膜玻璃样变，•管内只有支持细胞，间质细胞显著7睾丸成熟停顿：显示无成熟精子8•Klinefehter综合征：只有支持细胞9•睾丸女性化：造精小管细小，无造精功能，间质细胞显著10•附睾111

21.定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致的精液中无精子。本病的发病率约为1%，占男性不育的比例：国内（中山三院张炎）：10-15%；坎贝尔报道：7-12%；E

AU报道：15-20%132、病因1）、先天性畸形和遗传因素：双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如，精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、前列腺）等。2）、炎症（特异和非特异性）。3）、外伤和医源性损伤。4）、其它：功能性梗

阻，节育手术，肿瘤压迫等。143、梗阻的部位15梗阻部位的比例（EAU）◆睾丸内梗阻：15%◆附睾：30-67%◆射精管：1-3%◆输精管：最多，无具体数值164.梗阻性无精症的定性诊断：定性的实质是要确定睾丸有无正常的生精功能，以及精子发生、分化所处的阶段，为后续评

估治疗与否、和治疗手段的选择提供重要的依据。主要方法如下：17梗阻性无精症的诊治流程181)病史:生育史、外伤、手术、疾病、药物、食物、职业等。2）体检：除一般常规外，男性的第二性征，睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指诊等。

3）实验室检查：(1)精液检查：连续三次精液检查未发现精子可确诊，至于精液的量因梗阻的部位不同而有所变化，精浆生化，pH值。19（2）遗传学方面检查（染色体、基因)（3）内分泌检查：T、E2、PRL、LH、FSH、抑制素B。目前有很多学者认为FSH、

抑制素B检查配合生殖系统体检可区别梗阻性无精症和非梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。20（4）睾丸活检术是诊断梗阻性无精子症最重要、最直接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻性无精症的可靠方法之一。在FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积正常时需要行诊断睾丸活

检术。另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。（5）B超、MRI检查21梗阻性无精子症：FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积、质地正常，生殖管道正常，提示睾丸生精功能可能正常。非梗阻性无精子:FSH升高大于正常值的2

倍，抑制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、质地坚硬或变软，提示睾丸生精功能障碍或无精子产生。225.梗阻性无精症梗阻部位判定是选择治疗方法和手术路径的重要依据。除上述定性方法以外，还有如下方法：1）输精管造影（虽不常用、必要时用）2)经直肠B超233）精浆生化4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精

囊镜）5）磁共振水成像技术，对输精管部位梗阻诊断较差（黎建欣）。6）输精管附睾探查术（既是诊断手段也可作为治疗方法）。24高频B超探头25经直肠B超检查（TRUS）◇对精囊、射精管诊断价值高◇无创伤，基本替代精囊造影

法◇不足之处：检查到器官的静止状态，范围局限，对输精管壶腹部扩张与精囊扩张、精囊是否多发畸形、精道的梗阻为完全性还是部分性等病变难以准确分辨。2627•射精管梗阻•先天性•炎症•手术后•输精管梗阻•先天性•输精管结扎•手术后•附睾梗阻•先天性•炎症•手术后28睾丸、附睾梗阻定位

依据：1.可有炎症病史。2.体检睾丸体积正常或接近正常、质地正常。3.附睾增大、尾部可触及结节。4.精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱明显减低或呈阴性，果糖阳性。295.性激素、抑制素B正常。6.磁共振水成像技术。7.经直肠B超前列腺、精囊正常。8.输精管造影提示通畅。9.睾丸活

检或附睾穿刺检查发现精子。30平卧位,常规消毒，触诊输精管并固定，局麻后输精管钳固定输精管输精管造影31•撑开皮肤•分离、固定输精管32•细针穿刺造影33输精管梗阻定位依据：1.外伤、手术病史。2.体检睾丸附睾正常或接近正常、质

地正常，输精管可触及结节、或变细、或变粗、或缺如。3.精液量可正常，精浆a-糖苷酶、肉碱呈阴性，果糖阳性。344.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊正常。6.经输精管造影提示输精管梗阻。7.逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。8.睾

丸活检或附睾穿刺检查发现精子（若FSH，InhibinB正常、睾丸附睾正常可免除活检）。35☆射精管梗阻定位依据：1.后尿道外伤、手术和炎症等病史2.体检睾丸、附睾、输精管正常。3.精液量明显减少，小于1ml（0.1ml或0.5ml），精

浆a-糖苷酶、肉碱、果糖均呈阴性。364.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊肿、或精囊缺如，或其它病变。6经输精管造影提示射精管梗阻。7.磁共振水成像技术射精管梗阻。8.精囊镜检查提示精囊、射精管病变9.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。376.梗阻性无精症的

治疗：梗阻性无精症的治疗主要有2种：（1）手术治疗（适用于附睾至内环口和射精管部位梗阻）①输精管附睾吻合术②输精管-输精管端端吻合术③经尿道射精管切开术④人工精囊池建立（2）IVF或ICSI38a.输精管附睾吻合术：适应症：附睾体、尾部梗阻，输精管起始部位

梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影、或通液试验通畅。输精管游离长度满足吻合需要术中所见：附睾管管径粗大，附睾管管液涂片可见精子，附睾管切口处附睾液持续流出。394041•三角状三针套叠输精管附睾端

侧吻合术：•Berger，1997年42•横向两针套叠吻合术：•Marmar,2000年43•纵向两针套叠输精管附睾吻合术：Chan,2001年44•复通率达84%，受孕率达40%（324例）Chan,2001–手术方式

：纵向两针套叠输精管附睾吻合术–复通指标：精液分析数量>1×104个/ml–影响复通率的因素•吻合技术•梗阻原因•吻合部位•随访时间•复通患者应随访至配偶受孕•复通观察时间：3-18个月（EAUGuideline,2007）4546具体方法步骤

示意图：474849505152•术后处理–阴囊托包扎伤口，术后托举1个月–术后留置尿管12小时拔除–术后3日卧床–抗炎对症治疗5日–松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3个月–术后1个月可开始同房–术后3月开始复查精液常规–随访3个月~18个月53输精管附睾吻合术后复通率和

怀孕率1）国内邓春华报道再通率为70-90%,妊娠率为40-60%。2)坎贝尔报道（见附表1982-2002）：再通率为80%左右,妊娠率为30%左右。3）北大一院男科中心报道复通率72%，受孕率36%。5455b.输精管-输精管端端吻合术：适应症：输精

管起始部位至内环口段的梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影通常。术中通液试验：附睾管-近端输精管通畅，管液涂片可见精子，远端输精管-射精管通畅。5657固定输精管，设定粘膜缝线58•粘膜缝合8针9-0缝线59•深肌层缝合、粘膜缝线60输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率1

）国内邓春华再通率为47%,妊娠率为26%。2）坎贝尔报道:61c.经尿道射精管切开术（精囊镜）适应症：射精管囊肿、精囊囊肿、前列腺囊肿和手术、外伤、炎症等引起的射精管狭窄或闭锁。其次：睾丸生精功能正常，输精管造影或MRI水成像等提示输精管畅通。62具体方法如下：输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进

入远端精道,行前列腺陷窝、射精管、精囊、输精管壶腹部的直视检查,并可经输精管壶腹近端逆行插管检查输精管,同时也可进行冲洗、切开、扩张等治疗精道梗阻。（中山一院06年有16例检查治疗报道，但无后续复通和怀孕结果报道）。63示意图：64经尿道射精管切开术术后复

通率和怀孕率：1）坎贝尔报道复通率55%，怀孕率27%。2）国内邓春华再通率为67%,妊娠率为20%。65666768谢谢！6970