【文档说明】高通量血液透析医学课件.ppt，共(75)页，16.755 MB，由小橙橙上传

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高通量血液透析1高通量透析器膜的全球应用趋势2透析器膜的历史发展联机血液-透析滤过高通量血液透析血液-透析滤过血液-滤过低通量-血液透析治疗方式修饰纤维素其他合成膜三醋酸纤维素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纤维素纤维素膜材

料空心纤维透析器平板型“盘卷”平板型“金属板”平板型“旋转式鼓桶”膜形状2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效费森尤斯聚砜膜3高通量/低通量合成膜低通量纤维素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纤维素膜87%60%19902000

30%30%100%13%透析器膜应用的市场趋势4全球趋势High-FluxMembraneHigh-FluxMembraneHigh-FluxMembraneLow-FluxMembraneLow-FluxMembraneLow-FluxMembrane0%10%20%30%40%50%6

0%70%80%90%100%19931997200020%80%25%50%75%50%High-FluxLow-FluxHigh-FluxHigh-FluxLow-FluxLow-Flux51.高通量血液透析的溶质清除6大分子溶质清除以及对临床的影响分子MW主要的功能作用

β2-Microglobulin1.18KDa透析相关淀粉样变性AGEs≈10kDa淀粉样变性,各种生理紊乱GIP,DIP9.5KDa,14kDa免疫功能Leptin16kDa营养状况Homocystein135Da血管损伤Prot

einboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各种生理功能紊乱→脂质紊乱→贫血→RRF下降→长期影响总的结果是什么,i.e.死亡率?7低-高通量透析膜的筛选系数区别•增加通透性•较大的膜孔•较高的筛系数8高通量透析器:增加大分子溶质

的清除能力Clearance(ml/min)/F60vs.F6050100150200250300350400450500550QB(ml/min)4003002001000VitB12UreaCrea9

高通量透析器:降低LMWAGEsMakitaetal,19941073.5269.531.371.2113.6414.5520.6319.680.45573.1501020304050607080SRI%KT/VTACureaBUN反跳

率%β2-MG下降率%常规透析高通量透析*p<0.01*常规透析与高通量透析效率比较王质刚郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:24215h/W12h/WP>0.0511-42.5-55.325.4-44.619.6-24.8-60-40-200204060血磷下降率%β2-MG下

降率%1年后甘油三脂下降率%普通透析高通量透析*p<0.05郝继英王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130HPD对血透患者血磷的影响12清除率ml/min分子量050100150200HFHigh-fluxH

DHDF尿素肌酐Vit.B12β2—微球蛋白白蛋白102103104105不同透析方式的清除率13Wizemann,ContrNephrol44:49-56,198502550751001251501752006011.80055.00067.000尿素2-微球蛋白

淀粉酶白蛋白2.大分子溶质良好的清除1.极好地清除小分子溶质HDHFHDFHDHFHDFHDHFHDFF60S透析器QB=200ml/minHD:QD=500ml/minHF:QF=74ml/minHDF:QD=500m

l/minQF=67ml/minHDF(Haemodiafiltration)的优势14Lornoyetal,AmJNephrol,18:105-08,1998-mean+/-SEM-n=8个病人-透析器:PSu-HF80S-QB=3

00ml/min-QD=600ml/minp=0,01p=0,001p=0,00000204060801004050607080ß2-mreductionrate%QFml/min(置换液)后稀释On-lineHDF后β2-m的下降率15High-FluxHDOnline-HDF

p低血压61390.003高血压30260.04心律失常1120.04呼吸困难44n.s.肌肉痉挛33170.006头痛41350.02搔痒症911n.s.恶心1740.02呕吐99n.s.Altierietal,BloodPurif15:169-8

1,1999ON-HDF临床优点：并发症状减少1600.20.40.60.81HDHDF,HFP=0.03LocatelliF.etal.,KidneyInt.55:286-293(1999)n=6.4441623腕管综合征发生率降低

对腕管综合症进行外科干预的相对危险度17303132333435360123456789101112%25003000350040000123456789101112Ul/周2032OnLineHDF血球压积促红细胞生成素剂量月份Maduelletal.NephrolDialT

ranspl,14:1202-07(1999)血球压积与EPO剂量更相关182.保存残余肾功能ResidualRenalFunction19高通量透析器:保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量有深远

的影响RRF可以影响:1.液体平衡2.营养状况3.肾性贫血4.β2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量20患者的肾小球滤过率(GFR)VanStone,1995211057McCarthyetal,AmJKidneyDis,29:576-583(

1997)RenalFunctionandDialysisMembranes02468Begin4-910-1516-2122-24TherapymonthPatients(No.)Polysulfone(F80)CelluloseAcetate(CA110)505045404643433

93936Intrinsicureaclearance(Kr)ml/minPSuF80CA110高通量透析器:保存残余肾功能22高通量透析器:保存残余肾功能Hartmannetal,1997233.减少

炎症反应24生物不相容激活IL-1,IL-6,TNF氧化应激AGEs白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰脂蛋白Β2-M产生心血管疾病血管性紊乱淀粉样变性死亡率补体激活InflammationOxidativeStressESRD释

放活性炎症介质单核细胞激活细胞因子慢性刺激免疫反应炎症炎症急性期反应性蛋白急性炎症反应并发症123内毒素25生物不相容内毒素死亡率补体激活InflammationOxidativeStressESRD释放活性炎症介质单核细胞激活细胞因子慢性刺激激活IL

-1,IL-6,TNFCRPα2-巨球蛋白血清淀粉A白蛋白合成铁蛋白水平(-)急性阶段蛋白火症炎症(+)急性阶段蛋白由肝脏产生的蛋白质抗击外来抗原的入侵急性期反应性蛋白免疫反应急性炎症反应蛋白质热卡营养不良低白蛋白血症最具预测性的指征低白蛋白血症26高通量透析对血清白蛋

白的影响(HEMOstudy)3.43.63.844.2-5-4-3-2-112345678转用F80之前的月份转用F80之后的月份*******P<0.05**P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh

-Fux死亡率生存率白蛋白水平28高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略方法:11位血透患者、7种不同高通量透析膜，测量透析间3小时白蛋白丢失结论1.未发现透析中血清白蛋白水平变化.2.大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白

蛋白(100-400mg)3.仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多，分别达1.2和3.4g/次4.作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略•AhrenholtzP,MahioutA,BorstS,VienkenJRiminiERA-EDTA35thC

ongressNephrolDialTransplant(Jun)13:A185199829-42.5-55.325.4-44.619.6-24.8-60-40-200204060血磷下降率%β2-MG下降率%1年后甘油三脂下降率

%普通透析高通量透析*p<0.05郝继英王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130HLD对血透患者血磷、β2-MG、血脂的影响30高通量透析对血清瘦素的影响(HEMOstudy)020406080100120140160180LFF8F80SLeptin(µg/L)纤维素瘦素:•1

6kDa血浆蛋白•由脂肪细胞产生•认为它抑制食欲•参与体重的调节•高水平可致营养不良和厌食细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,199831营养不良患者的治

疗策略•充分透析•避免或尽量减少急慢性的炎症反应•选用血液生物相容性好的膜•消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染324.减少血管内皮损伤33促凝酶激纤溶原34•实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源

于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。•内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。•这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。血管内皮改变的后果35高通量透析器:减少血管性病变导致透析患者过早死亡的因

素从血液-膜材料的相互反应，氧化修饰蛋白，临床上影响透析病人长期生存质量Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997氧化应激氧化修饰微血管、神经病变、肾病、视网膜病变、动脉硬化365.改善血脂质曲线37

高通量生物相容的透析器:纠正脂质曲线Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因38HPD对血透患者血脂代谢的长期影响178417521628135512771143487510

53111741075986020040060080010001200140016001800TChTGHDLLDL透析前透析1年透析3年单位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):13

8396.延迟发生透析相关淀粉样变40-42.5-55.325.4-44.619.6-24.8-60-40-200204060血磷下降率%β2-MG下降率%1年后甘油三脂下降率%普通透析高通量透析*p<0.0

5郝继英王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130常规透析与高通量透析效率1年的比较王质刚郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:24241高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现Küchle

etal,1996经过6年血透后淀粉样变发病率的比较n=20血透前42高通量透析对透前β2微球蛋白的影响LocatelliFetal.KidneyInt50:1293-1302,1996(prospectiverandomizedtrial)43膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响

(HemoStudy)00.511.522.533.54Oddsratio淀粉样变性囊性骨病腕管综合症关节病GroupIGroupIIGroupIIISchiffletal.NephrolDialTransp

lant15:1399-1409,2000GroupI:低通量,纤维素GroupII:低通量,合成膜GroupIII:高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)*44超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关

淀粉样变性的出现Bazetal,1991腕管综合征的走势467.降低住院率、并发症和死亡率47高通量:膜和存活率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*HL48高通量:死亡率的相对危险比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997CTS4900.10.20.30.40.50.60.70.80.91Synth.vs.cell.(Hakimetal.)Co

nvectivevs.diff.Tx(Locatellietal.)Synth.vs.cell.(Deathofinfection)(Bloembergenetal.)High-fluxvs.low-flux(Kodaetal.)High-fluxvs.low-flux(

Hornbergeretal.)RRofdeath(Ref=1)透析膜和死亡率0%20%40%60%80%100%Low-fluxHigh-flux5-yearprobabilityofsurvival(Woodsetal.)

50高通量:膜和患者生存率H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival51膜通量对生存率的影响(HEMOSTUDY)P=0.24Ekn

oyanetal.NewEngJMed347:2010-2019,2002(randomizedclinicaltrial)•Improvessurvival•Reducehospitalization•Maintainalbu

minlevel528.为什么应用高通量血液透析？53高通量透析需要高质量的透析液Weberetal.1996内毒素水平54复用用水水质要求定期检测和消毒是必要的以达到水质要求μ/ml2μ/ml5501000200030004000500001234细菌计数(C

FU/ml)内毒素(IU/ml)软化后滤芯后未净化的水1st滤器后012345678910碳缸后反渗后机器入口透析液透析液滤器后水处理和透析液制备的细菌污染曲线56Solfetal.NierenundHochdruckkrht26:468-469(1997)透析时间(h)普通透析

液超纯透析液0242024283236400242345678普通透析液超纯透析液202428323640ß2-mmg/l超纯透析液对细胞因子诱导和β2-微球蛋白合成的作用57血浆CRP和IL-6升高与反超及水质有关•CRP和IL-6水平与高通量透析方式有关（HD／HF）。•在使

用双RO系统，产生超纯水，则患者血浆CRP和IL-6水平远低于单级RO系统的高通量透析组。•数据可信度较高，平行试验和交叉试验的结果相似，患者样本量合理•结论:高通量透析必须注意透析水质纯度•TettaC,PanichiV,WrattenML,PallaR,

LonnemanG44thAnnualASAIOConferenceASAIOJ(Apr)44:67A1998•589.高通量透析能降低医保卫生的治疗费用吗?59高通量透析降低并发症的发生率•有报道高通量透析有效纠正脂蛋白紊乱(Blankestijnetal,‘

95&Tanakaetal,‘97)•有报道高通量生物相容性好的透析对影响营养状况的参数指标有正面促进作用(Kaysenetal,‘95/’97;Parkeretal,‘96andGutierrezetal,‘94)•生

物相容性好的透析由于慢性炎症过程的减弱而降低了住院率(Vanholderetal,‘91;Wrightetal,‘96andHakimetal,‘94)•透析相关淀粉样变性外科干预的延迟是通过实行高通量透析且选择超纯透析液和生

物相容性的材料使得慢性炎症过程减弱而达到的(Kückleetal,‘1996andBazetal,‘1991)60透析膜和感染Hakimetal.JAmSocNephrol5:450,1994(randomizedstudies)051015202530天住院天数门诊患者静脉使用

抗生素的天数生物相容性不好的膜生物相容性好的膜p<0.05•并发症少•住院天数少•感染用药少意味着省钱62提高生活质量降低死亡率降低并发症发病率减少潜在额外的诸多费用提高生活质量高通量透析6310.复用会不会增加患者死亡危险？67死亡率与透析器复用、膜种类之间的关系:•方

法:来自USRDS透析发病率和死亡率研究，通过对1,394个血透中心、12,791为慢性血液透析患者1－2年跟踪，评估相对死亡危险•结论1.在复用透析器和不复用透析器的患者间，相对死亡危险(RR)没有差异(RR=0.96;95

%置信区间[CI],0.86to1.08;P>0.50)2.所有各种透析膜中，以使用高通量合成膜患者的相对死亡危险（RR）为最低。(RR=0.82;95%CI,0.72to0.93;P=0.002)•©2001bytheNationalKidneyFoun

dation,Inc.•February2001•Volume37•Number268美国复用和死亡率之间没有关联DeathRate/100PatientYearsvs.%ofCentersReusing15202530

35198919901991199219931994199519961997DeathRate/100patientyears6570758085%ofCentersReusing▪从1989年到19

97年，美国死亡率从26％降至22％▪同期，复用比例从68％升至82％▪平均复用次数从12次升至17次**NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,1997*USRDS1998A

nnualDataReport6911.如何规范化复用透析器70我国的复用规范化建设•Minntech公司在2002初开始向卫生部介绍有关透析器在美国复用的情况•卫生部了解透析器一次性使用可能造成的问题，对透析器复用的健康发展持积极态度，并决定制定透析器复用规范

•2004年初经卫生部安排前往美国考察，团员包括卫生部、药监局、地方的血透专家共六人•卫生部于今年5月28日召开专家研讨会，并形成复用规范第三稿，预计今年8月出台文件•药监局已经批准了百特及MINNTECH两家可复用透析器及上报的企业复用标准71为什么规

范化如此重要？•假如有合适的复用标准，因复用导致的医疗事故将大幅度减少•清晰的标签防止混乱•使用合格的杀菌剂可消灭肝炎病毒•可以保护按照规范复用的医疗机构•可以保护患者安全72规范化复用的要求•透析器容积和压力测试•制定抛弃标准•消毒液要求和检测•复用用

水质量监测•记录与标签•感染控制•操作人员资格和培训73透析器性能测试及膜完整性测试•Gotch制定了血室容量（FBV）与功能的关系:FBV降低20%=清除率降低10%•这一关系反映了透析器的剩余功能•没有这个测试标准，就无法判断透析器是否弃留的问题•膜完整性测试是保证患

者不会使用膜已破损的透析器7490100110120130140150160170180190200210根据能测试可以准确判定何时抛弃透析器第次使用后丢弃透析器75自动测量：自动复用机的优点•自动检测透析器的容量和压力•自动清洁/冲洗程序•自动稀释灌注消

毒剂•减少人为差错，保证质量•能够获得良好的复用效果，降低复用风险•可以不断改变水压，更好地清洁透析器，提高复用次数•减少操作人员接触消毒剂•电脑管理，更容易保存透析记录、标签，提高管理质量，保证医疗水平，满足法规的要求.76消毒液要求•FDA这一新的透析器复用处理消毒液注册规定主要

看三个关键的方面：•有效性•对透析膜的损伤性•对人与环境的安全性•不同透析器之间的兼容性•需要有关部门的专门认证77消毒液使用现状•现在在美国，也可能在全球都普遍使用含稳定剂的过氧乙酸•目前真正高效含稳定剂并经过验证可以用于透析器消毒的含过氧乙酸专用制剂，如RENALI

N.78检测问题：消毒液的两种检测(试纸)•应用试纸检测消毒液有效浓度，保证其浓度达到消毒/灭菌要求•应在连接患者前冲洗透析器，并用试纸检测消毒剂残留浓度，避免伤害患者79结论•中国透析器经历了不规范复用、正从一次性使

用向规范化复用回归•只要正确复用，透析器复用可以是安全的、并为患者、医疗机构及国家所接受•复用规范化是复用回归的唯一途径•遵守恰当的复用标准•国家标准（最低要求，制定中）•药监局批准的企业标准（已随可复用透析器提交并获

批准）•尽量采用自动复用以避免人为差错80Thanksforyourattention81