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咯血的诊断及治疗进展什邡市中医院心肺科:杨咏梅第二部分：咯血及大咯血的治疗第一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断咯血：⚫占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自

支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。一、咯血的定义喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致(部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下

降等危重病状，仍视为大咯血。)●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现咯血量的多少：痰中带血：（丝、片、点、小块状）血痰：（血与痰融合）咯血：（主要为血液成分）咯血量：小量：<100ml/24小时中等量：100-500ml/24小时大量：大咯血:（目前国内外有争议）一般以将“>1

00ml/次；>500ml/24小时”定义为大咯血持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。急性致死性大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。咯血的病死率：50%—100%属内科急重症二、鉴别诊断1.与喉以上呼吸道

出血鉴别2.与呕血的鉴别具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋

体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜咯血和呕血的鉴别要点咯血呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式咯出呕出，可为喷

射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物有痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便可出现黑便三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病气管、支气管肿瘤支气管异物（良性或恶性）支气管扩张支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤急、慢性支气管

炎支气管囊肿2.肺部疾病：肺结核肺隔离症肺脓肿肺曲菌病原发性或转移性肺癌肺挫伤肺炎特发性含铁血黄素沉着症尘肺肺吸虫病肺血吸虫病常见病因（二）循环系统疾病：肺栓塞左房粘液瘤原发性肺动脉高压纤维性纵膈炎伴肺静

肺动静脉瘘脉阻塞急性左心功能衰竭结节性动脉周围炎二尖瓣狭窄高血压常见病因（三）其他疾病：血小板减少Wegener肉芽肿白血病遗传性毛细血管扩张症再生障碍性贫血白塞病血友病子宫内膜异位症弥漫性血管内凝血抗凝剂使用过量流行性出血热肺出血性钩端螺旋体病肺出血-肾炎综合

症年龄：●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。●老年人：多考虑支气管肺癌。三、咯血的辅助检查3.1一般检查：血常规、生化3.2出凝血机制检查（特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者）：凝血、D-二聚

体检查.3.3痰：痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、脱落细胞检查.3.3胸部影像学检查：包括胸片、胸部CT3.5纤支镜检查①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.②胸片和CT无明确病灶。③准备局部止血.④外伤咯

血，为了解有无支气管断裂.⑤肺术后咯血，了解有无残端出血3.6血管造影：如支气管动脉造影或肺动脉造影3.7纤维支气管镜（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因★在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量咯血时一般不宜进行检查。★止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位

。纤维支气管镜检查的作用：＊可确定病灶及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊治疗。纤维支气

管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查⚫男性⚫年龄大于40岁⚫胸片或CT上有异常⚫有40年以上的吸烟史⚫每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上第二部分：咯血及大咯血的治疗第一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断六、咯血的治疗:⚫一般

治疗⚫药物治疗⚫非药物治疗⚫大咯血并发症的治疗一般治疗1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防（大咯血的并发症）5.吸氧：低

流量吸氧药物治疗：1.垂体后叶素2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药垂体后叶素：是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。作用机理:垂体后叶素直接兴奋1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小动脉收缩形成血栓肺循环血量

↓血流减慢凝血止血（出血处）（破裂处血管区）用法：大咯血：25%葡萄糖液20～40ml垂体后叶素6～12U缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200～500m1反复咯血:垂体后叶素12～24U缓慢静滴★用药的速度根据临床情况适当的调整副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血

压升高。禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。普鲁卡因：⚫用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。⚫机理：

扩张血管，降低肺循环压力⚫用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1普鲁卡因150～300mg持续缓慢静滴5%萄萄糖液40ml普鲁卡因50mg缓慢静推Q.d.或B.i.d酚妥拉明(Regitine)：１）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、控制心衰的作用２）合

并高血压的咯血患者用法：5%葡萄糖液500m1静滴酚妥拉明10-20mg/5-8mlmin用5-7天注意：用药前后监测血压若血压偏低应先补充血容量硝酸甘油：用法:1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止，可重复注射

一次，最多可连续使用3次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶鱼精蛋白酚磺乙胺维生素K1氨基己酸对羧基苄胺肾上腺色腙中药

(三七、云南白药)等。血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法:静脉注射1kμ+0.9%N.S.10ml肌肉注射1kμ2～3次／天局部注射1kμ+0.9%N.S.2ml维生素K1:作用特点:肝功能正常时经口服、静注4-12小时血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ

、Ⅹ可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法：口服、肌注、静注、静滴，10mgQ.d.—B.i.d.酚磺乙胺：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。特点:止血作用迅速,维持时间4-6小时用法

:5%G.S.200ml-500ml或0.9%N.S.200ml-500ml静滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)机理：增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少其通透性，使出血时间缩短。特点：为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合物，无肾上腺

素作用。适应证:用于血管因素的出血,如:肺出血、脑出血用法：肌肉注射10mgT.i.d.口服氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC用法：5%葡萄

糖液200ml氨基己酸4-6g持续静滴维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。★镇静：适当使用镇静药物非药物治疗：⚫选择性支气管动脉栓塞术（BAE）⚫应用纤维支气管镜行局部止血⚫外科治疗选择性支气管动脉栓塞术(BAE)在

临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：1）内科保守治疗无效、

反复发生而危及命的大咯血2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。4）无血管造影禁忌症。选择性支气管动脉栓塞（BAE）禁忌证：①对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG)②支气管动脉

造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断脊髓炎。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。应用纤维支

气管镜行局部止血全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。可用：生理盐水（冷4℃）肾上腺素（1︰2000）垂体后叶素血凝酶外科治疗：适应症：①24小时咯血量超过600m1，经内科治疗无效②反复大咯血，有发生

窒息可能的患者③病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病灶稳定的患者④一般状态可接受手术治疗⑤有明确的出血部位禁忌证:①出血部位不能确定②全身有出血倾向③全身状态差，肺功能代偿不全，肺活量＜40%，FEV1＜40％。大咯血并发症的治疗：咯血并休克的抢救咯血窒息的抢救咯血后肺不张的

抢救咯血并休克的抢救：建立静脉通路检查血型、配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量辅助应用升压药物对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。咯血窒息的抢救：⚫排除

积血、保持呼吸道通畅⚫应用阿托品预防咯血窒息⚫吸氧⚫人工呼吸⚫呼吸兴奋剂⚫加强止血治疗咯血后肺不张的抢救：⚫鼓励病人咳嗽及体位引流。⚫雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积血排除。⚫同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效果较好，疗效确切。⚫若气管镜吸引困难或无效，有手术适

应证的患者可行手术治疗。谢谢！