【文档说明】咯血的临床思维及诊断治疗课件.ppt，共(61)页，1.180 MB，由小橙橙上传

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咯血：⚫占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常

出血量大。⚫咯血的最常见原因是感染，占60%-70%⚫资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、⚫结核8%一、咯血的定义喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血

量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现咯血量：小量：<100ml/24小时中等量：100-500ml/24小时大量：24h内咯血量大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。大咯血:目前国内外尚缺乏一个统一的

界限标准。通常认为：>100ml/次；>500ml/24小时；持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。急性致死性大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。大咯血的病死率：50%—100%属内科急重症二、鉴别诊断1.与喉以上呼吸道出血鉴别2.与呕血的鉴别具有

鉴别诊断价值的病史信息脓性痰感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、

钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜咯血和呕血的鉴别要点⚫咯血呕血⚫病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史⚫症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适⚫伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰⚫出血方式咯出呕出，可为喷射状⚫血液性质呈鲜红

色，常带泡沫，呈暗红色，常混有食物⚫有痰液混合，呈碱性呈酸性⚫粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便⚫有便三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病多见：少见气管、支气管肿瘤支气管异物（良性或恶性）支气管扩张支气管结

石支气管内膜结核支气管腺瘤急、慢性支气管炎支气管囊肿2.肺部疾病：常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘常见病因（二）循环系统疾病：急性左心功能衰竭二尖瓣

狭窄高血压三、全身性疾病1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎

综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等常见病因年龄：●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。●老年人：多考虑支气管肺癌。四、咯血的发病机制：支气管疾病：结核支气管扩张支气管癌炎症病变侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤咯血发病机制肺部疾病：肺结核肺脓肿肺癌侵蚀、破坏血管（小动脉）空

洞内假性动脉瘤咯血发病机制心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞肺静脉压力升高肺动脉高压静脉曲张破裂支气管动脉扩张、破裂咯血五、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：咯血需要进行的基本

实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜（1）胸部X线为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。（2）胸部CT检查技术：1.常规螺旋C

T扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）常规螺旋CT扫描：适应症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别。高分辨率CT(HRCT)扫描：▲为薄层扫

描（1.5-2mm），显示肺的微细结构▲常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影▲可确定COPD肺气肿的类型、程度▲对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性▲对肺内孤立结节优于CT▲用于特殊罕见的肺疾病（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因★在咯血减少或少量咯血

可随时实行，大量咯血时一般不宜进行检查。★止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位。纤维支气管镜检查的作用：＊可确定病灶及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片

或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊治疗。纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查⚫男性⚫年龄大于40岁⚫胸片或CT上有异常⚫有40年以上的吸烟史⚫每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上六、咯血的治疗:⚫一般治疗⚫药物

治疗⚫非药物治疗⚫大咯血并发症的治疗一般治疗1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。2.镇静：可给予小剂量镇静剂,如安定5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。3

.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。4

.饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。5.吸氧、心电监护药物治疗：1.垂体后叶素2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药垂体后叶素：是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。作用机理:垂体后叶素直接兴奋1、血管平滑肌2、血小

板凝集肺小动脉收缩形成血栓肺循环血量↓血流减慢凝血止血（出血处）（破裂处血管区）用法：大咯血：25%葡萄糖液20～40ml垂体后叶素6～12U缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200～500m1反复咯血:垂体

后叶素12～24U缓慢静滴★用药的速度根据临床情况适当的调整副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥

拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。咯血需要进行的基本实验室检查2、较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、胸片或CT上有异常痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测饮食：以进温凉适

中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。具有鉴别诊断价值的病史信息资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾

病普鲁卡因：⚫用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。⚫机理：扩张血管，降低肺循环压力⚫用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1普鲁卡因150～300mg持续缓慢静滴5%萄萄糖液40ml普鲁卡因50mg缓慢静推Q.d.或酚妥拉明(Regitine)：机理：肾上腺素能受体阻滞剂(α受体)直接

扩张血管肺动脉压血液分流肺毛细血管锲压肺静脉压周围血管血容肺淤血适应症：１）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、控制心衰的作用２）合并高血压的咯血患者用法:5%葡萄糖液500m1静滴酚妥拉明10-20mg5-

8ml/min用5-7天注意：用药前后监测血压若血压偏低应先补充血容量抗胆碱药：机理：抗胆碱药松驰血管平滑肌皮肤毛细血管扩张肺血管扩张毛细血管血容量肺循环压力回心血量肺血容量用法:1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止，可重复

注射一次，最多可连续使用3次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶酚磺乙胺维生素K1氨基己酸中药(三七、云南白药)等。血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白

。用法:静脉注射1kμ+0.9%N.S.10ml肌肉注射1kμ2～3次／天机理:转化加速纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶诱发血小板聚集止血★能产生剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应，缩短出血及凝血时间，不受血浆凝血酶抑制剂的影响无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血

维生素K1:作用特点:肝功能正常时经口服、静注4-12小时血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法：口服、肌注、静注、静滴，酚磺乙胺：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，增加血小板粘附性，

缩短出血时间。特点:止血作用迅速,维持时间4-6小时用法:或静滴酚磺乙胺氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC用法：5%葡萄糖液2

00ml氨基己酸4-6g持续静滴维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。★浅冬眠疗法：作用机制：扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止血的目的。用法：哌替啶50mg异丙嗪25mg＋肌肉注射氢化麦角碱0.3mg2～4小时重

复用咯血停止后维持用3天禁忌症：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。非药物治疗：⚫经纤维支气管镜行局部止血治疗⚫选择性支气管动脉栓塞术⚫萎陷疗法⚫外科治疗应用纤维支气管镜行局部止血尽管大咯血时行支气管镜操作有

加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。经支气管镜局部止血可采用：肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃生理盐水局部滴注或灌

洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等。选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。4

）无血管造影禁忌症。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。在放疗34周(A\D)出现放射性支气管炎，59周（C\F）支气管粘膜逐渐出现坏死、溃疡。▲有助于选择活检部位

，引导穿刺活检降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现侵蚀、破坏血管（小动脉）结核8%肺小动脉收缩形成血栓属内科急重症病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史选择性支气管动脉栓塞术（BAE）肺血

管扩张毛细血管血容量纤维支气管镜检查的作用：常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿肺组织间隙支气管管腔血管增粗、分枝增生机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。（二）循环系统疾病：方法：导管股静脉支气管

动脉注入造影剂病变血管处造影剂渗出肺组织间隙支气管管腔血管增粗、分枝增生血管扩张变形、分布紊乱注入栓塞剂出血部位止血萎陷疗法：人工气胸人工气腹人工气胸在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到

止血目的。此法适用于出血部位确定,首次注气量为500-600ml。人工气腹❖在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容积减少，使病变部位受压。❖此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。❖首次注气量为1000～1500ml，视个体不同，注

气量不同，腹腔压力达到正压15cmH2O,才能保证止血效果。手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24h咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应

考虑急诊手术止血。手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确出血部位。大咯血并发症的治疗：咯血窒息的抢救咯血并休克的抢救咯血后肺不张的抢救咯血窒息的抢救：这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。排除积血、保持呼吸道通畅1、可迅速抱起患者,使其头朝下,

躯干与床面呈45°～90°,清除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞的血块咯出;2、用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块),并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液(块)；3、如有必要可气管插管,通过吸引和冲洗,迅速恢复呼吸道通畅。咯血并休克的抢救：应按照失血性

休克的救治原则抢救1、迅速建立静脉通路2、补充血容量，输血治疗，辅助应用升压药物3、大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗4、对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。咯血后肺不张的抢救：由于血块堵塞支气管而造成肺不张。1、首先是注意加强

血液(血块)的引流,并鼓励和帮助患者咳嗽,尽可咯咳出堵塞物,可用雾化方式湿化气道,有利于堵塞物的排出。2、较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。胸部DR片：显示纵隔延伸到右中叶肺区的一个圆形肿块增强CT：显示一个

大小约（8×7×7厘米）的不均匀强化的右后纵隔的圆形肿块。有坏死和结节内钙化灶，肿块前方有支气管环绕肿瘤完整手术切除病例1：右侧胸腔巨大神经鞘瘤并大咯血患者，女，65岁，咳嗽、咳痰、胸痛1年，咯血1天。纤维支气管

镜：左肺上叶支气管近端局部粘膜粗糙，表面充血水肿。活检病理示：鳞癌病例2：放射性支气管炎并大咯血患者，男，67岁，咳嗽、痰中带血1月，吸烟40年，冠心病史，心肺功能差，纤维支气管镜检查确诊支气管鳞癌。上图是左肺上叶支气管，下图是左主支气管。在放疗34周(A\D)出现放射

性支气管炎，59周（C\F）支气管粘膜逐渐出现坏死、溃疡。患者在支气管腔内放疗15个月后因并发大咯血死亡。病例2：放射性支气管炎并大咯血