【文档说明】受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用培训课件.ppt，共(59)页，7.402 MB，由小橙橙上传

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β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockersw

erethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心

脏疾病的最伟大突破……”β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用2β-受体阻滞剂发展史•1894年----发现肾上腺，肾上腺激素•1948年----Ahlquist发现α和β受体•1958年----发现β受体阻滞剂•1962年-

---pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰•1964年----心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国JamesBlack爵士因此荣获1988年诺贝尔奖•1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭•2

004年----欧洲ESC关于β受体阻滞剂专家共识β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用3β-受体阻滞剂在心衰中的应用历史•Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状•Ikram于1981年第一次进行了双

盲交叉试验,观察了扩张性心肌病中β-阻滞剂治疗的经验•80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用4ESC共识--阻

滞剂治疗慢性心力衰竭•有症状、稳定、LVEF降低NYHAII–IV(改善生存率)IA•无症状，有心梗史、左室收缩功能不良IA•无症状，无心梗史、左室收缩功能不良IB•CHF收缩功能尚好（降低心率)IIaC•AMI后，急性，代偿性心力衰竭IIaB•CHF急性失代偿后病情稳定IAEuropeanHea

rtJournal(2004)25,1341–1362β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用52005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南•在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂

应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。推荐强度Ⅱb级，证据水平C然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂。推荐强度Ⅱa级，证据水平B慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳

定后（通常4天后）应当开始使用β受体阻滞剂。推荐强度Ⅰ级，证据水平Aβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用6β-阻滞剂抗心力衰竭机制•改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF•降低心率—延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间•降低心肌耗氧量•抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放—

改善心肌能量代谢•上调β受体密度和亲和力•减少氧化应激•有一定的抗心律失常的作用β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用7CHFmechanismRecognitionProcessTreatmentstatusClinicalBenefitHeartmechanicalkineticscha

ngeCardiac&diuresissymptomImprovingMortalityincreaseNeuro-humoralendocrinesystem，cellfunctionchangeACEIMortalitydecreaseNAleve

linbloodplasmaincreaseAddbeta-blockadeMortalitydecreasefurtherCHF，sympatheticnervoussystemactivationisearlierthanRAASexcitementUsingbeta-

blockadeatfirstsuddendeathdecreaseTheEvolvingHistory---Beta-blockadeinCHFβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用8CIBIS-IILancet19

99年;353:9-13MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07COPERNICUSNEnglJMed2001年;344:1651-8β受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用9ß-

BlockersinChronicLeftHeartFailureDrugnMortalityPlaceboB-BlockerRel.RiskReductionMortalityRisk.Red.Su

ddenDeathMetoprololMERIT-HFBisoprololCIBIS-IICarvedilolCOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-3

5%-41%-44%-36%ThethreelandmarktrialsonbetablockersinCHFβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用10Beta-BlockersinHeartFailureAll-CauseMortal

ityβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用11B-Blocker-TherapyinCHFNYHAIINYHAIIINYHAIVIschemicNonischemicEffectofbeta-blockadeonsurvivalinCHFLevelofEvidenceA00.511.52

relativeRiskand95%-IntervalCIBISIIMERIT-HFUSCarvedilol-programβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用12EstablishedTherapyofChronicLeftHeartFailure1.Diuretics2.ACE-In

hibitorsor/andAT1-receptorantagonists3.ß–blockers(Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol,Nebivolol)4.Aldosteroneantagonists(spironolactone,epler

enone)5.Digital(lowdoses)6.Devices(CRT,ICD)ESCGuidelines,EurHeartJ2005AHA/ACCGuidelines,Circulation(2005)β受体阻滞剂在心力衰竭

治疗中的指南和临床应用132004ESC共识–β阻滞剂治疗心力衰竭“小量开始,缓慢加量”美托洛尔控释制剂12.5-25mgQD每2周剂量加倍至200mgQD卡维地洛（达利全）3.125mgBID每2周剂量加倍直至25mgBID比索洛尔（康忻）1.25mgQD每2周剂量加倍直至10mgQD每2-4周

增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用14传统做法是开始使用一种ACE抑制剂，例如依那普利1.25-2.5mg每日两次通常每隔2-4周剂量加倍，直至10mg每日两次以后再开始使用β受体阻滞剂若您将β受体

阻滞剂（例如比索洛尔）作为起始药物，且将获得怎样的结果呢?心力衰竭的起始治疗β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用15CIBIS-III•目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率

的疗效•入选标准：≥65岁，NYHAII-III级，EF≤0.35是第一个也是迄今惟一一项在CHF病人先使用β受体阻滞剂后使用ACE抑制剂与先使用ACE抑制剂后使用β受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用16•ACE抑制剂和

β受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加剂量•与ACE抑制剂相比，β受体阻滞剂使用的病人数量更少，而且使用的病人也往往达不到理想剂量ClelandJGetal.IMPROVEMENT.Lancet200

2;360:1631-9.KomajdaMetal.TheMAHLERsurvey.EurHeartJ2005;26:1653-59.KomajdaMetal.TheEuroHeartFailureSurvey.EurHeartJ2003;2

4:464-74.CIBISIII研究的合理性β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用17•新诊断的CHF病人，在早期具有较高的死亡率•主要是死于猝死•β受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于ACE抑制剂•β受体阻滞剂与ACE抑制剂从未进行过直接比较CIBISIII研究的合理性β受体阻

滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用18•交感神经系统在疾病早期即被激活•RAAS系统则在较晚时期被激活•在病理生理学方面，以β受体阻滞剂作为起始治疗药物是合理的•研究以β受体阻滞剂或ACE抑制剂作为治疗CHF起始药物具有重要价值CIBISIII研究的合理性β受体阻滞剂

在心力衰竭治疗中的指南和临床应用19先使用比索洛尔(o.d.)先使用依那普利(b.i.d.)比索洛尔o.d.依那普利b.i.d.比索洛尔o.d.依那普利b.i.d周研究结束1-2.5年0246810262830323436周研究结束1

-2.5年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100周16-94周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0****************……….…….

******=随访10.0mg10.0mg10.0mg10.0mg研究设计比索洛尔o.d.依那普利b.i.d0246810262830323436****************……….…….*****Willenheim

eretal.Circulation.2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用20意向治疗(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛

尔先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点无终点事件%无终点事件%B/E比E/B163例比165例RR0.97(95%CI0.78-1.21)非劣性P=0.

046B/E比E/B178例比186例RR0.94(95%CI0.77-1.16)非劣性P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使

用依那普利并具有显著性。处于危险的例数处于危险的例数危险降低3%危险降低6%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用21整个研究期总住院率(ITT分析)50

607080901000612182777638728985386无住院比例%505505月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利tB/E比E/B151比157例病人住院治疗RR0.95(95%CI0.76-1.19)P=0.66危险下降5%Willenheimer

etal.Circulation.2005;112:2426-2435.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用22整个研究期总死亡率(ITT分析)758085909510006121836812

5470379117475B/E比E/B65例比73例死亡RR0.88(95%CI0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛尔先使用依那普利处于危险的例数危险降低12%Willenhe

imeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用23单药治疗期末总死亡率(ITT分析)8085909510001234564924734584484342544

95481463453446234505505B/E比E/B23例比32例死亡RR0.72(95%CI0.42-1.24)P=0.24存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险下降28%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-

2435.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用24随访1年的总死亡率(ITT分析)75808590951000612470368475379505505B/E比E/B42例比60例死亡RR0.69(

95%CI0.46-1.02)P=0.06存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险降低31%Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.β受体阻滞剂在心力衰

竭治疗中的指南和临床应用25CIBIS-III•结论：——在总死亡和住院的联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利——2组安全性比较无明显差别，先用比索洛尔不应成为问题•随访1年总死亡率较先用依那普利显著下降•CIBIS-III提示医生可以根据患者的情况选择先用比索洛尔

或依那普利β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用26阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144例中重度心力衰竭患者有创血液动力学监测下的治疗与临床资料的浅析β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用27144例中重度心力

衰竭患者基本临床特征•例数144•年龄51.3±13.6•性别男112（77.8％）女32（22.2％）•诊断扩张型心肌病7350.7％缺血性心肌病3222.2％瓣膜性心脏病术后1711.8％其他2215.3%β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用281

44例中重度心力衰竭患者基本临床特征•NYHA分级II8.3%III37.5%IV54.2%•血压收缩压108.4±19mmHg舒张压71.5±17mmHg•心率82.8±17.3bpmβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床

应用29144例中重度心力衰竭患者基本临床特征•胸片肺淤血或水肿64.6%•心脏超声LA45.310.7mmLV67.013.0mmEF33.812.4mmPAP39.017.2mmHgβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用30项目右房压（RAPmmHg）8.166.

15右室压（RVPmmHg）20.910.5肺动脉压（PAPmmHg）31.913.5肺动脉楔压（PCWPmmHg）22.412.4心排血量（COL/min）4.261.47心排指数（CI）2.340.77肺动脉血管阻力（PVRdyn

es/sec/cm-5）203.1151.9外周血管阻力（SVRdynes/sec/cm-5）1514.2524.9144例中重度心力衰竭患者基本临床特征β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床

应用31144例中重度心力衰竭患者基本临床特征治疗药物利尿剂100%地高辛100%ACEI72%β受体阻滞剂（131例）91%安体舒通100%硝普钠或硝酸甘油100%多巴胺或多巴酚丁胺100%β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用32基线12

h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.1810.2PAP31.928.126.5PCWP22.417.615.3CI2.342.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6治疗前后有创血液动力

学指标的变化β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用3313例未使用患者分析•风心病术前2例•房颤伴长间歇1例•IIIAVB1例•急性左心衰2例•哮喘2例•肺动脉高压1例•心动过缓2例•心脏移植术前2例β受体阻滞剂在心力衰竭

治疗中的指南和临床应用34β受体阻滞剂使用情况加量维持先加后减减量停用未用合计DCM2040452273CHD1013040532瓣膜病术后57001417β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用35监护室中应用β-受体阻滞剂的经验监测•出入液量严格保证使用β-受体阻滞剂初期负平衡必

须出量>入量（每日多时间段统计）•体重晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。•血压和心率心率＜55次/min，血压＜90/60mmHg(特别注意较基础血压和心率下降的程度)二、三度房室传导阻滞应将β-受体阻滞剂减量或停用β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应

用36恰当掌握β受体阻滞剂心衰加重心衰减轻β受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药物利尿剂ACEIβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用37•新近的β受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到β受体阻滞剂布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美

托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关•在MERIT－HF研究中，NYHAIV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9％对21.1％），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却比安慰剂组更高（47.8％对43.4％）•β受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定β-阻滞剂治

疗严重心衰β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用38Background:ViciousCircleofIschemiaandanAHFattackIschemicheartdiseaseAcuteheartfa

ilureIschemiaattackChronicHeartFailureβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用39ObjectiveToinvestigatewhetherthetreatmentofintrovenousbeta-blockerinfus

ionontheimprovementofcardiacischemiamayfurtherimprovetheacuteheartfailuresoastofindamethodinthemanagementofthissevereconditionβ受体阻滞剂在心

力衰竭治疗中的指南和临床应用40SelectionofPatients⚫patientswithIHFandLVEF<45%.⚫Thepatientsareundergoinganacuteaggravation⚫T

ypicalsymptomsofacuteleftheartfailurewithorwithoutpulmonaryedema.⚫EachpatientsmusthasanischemicevidenceofECGchanges.TheBPandHRareincr

easingduringtheAHFonset.⚫NotwellrespondedtotheroutinetreatmentofAHF,includingdiureticandvasodilatationagents

β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用41Methods⚫Metoprololintravenousinfusion⚫Dosage：Titratefromlowdose1-5mgpertime，uptitrateto20mgOraladministrati

onaftersymptomswererelieved⚫PaycloseattentiontotheHR,BP,STsegmentchangesβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用42GenderMale(9cases)female(6cases)Age61±18(yrs)63±15(

yrs)Weight65±16(kg)62±12(kg)Height168±9(cm)159±8(cm)SBP113±24(mmHg)116±19(mmHg)DBP68±11(mmHg)66±9(mmHg)HR66±14(bpm)64±13(bpm)LVDd60.4±5.3(mm)57.6±

7.5(mm)LVEF38%±14%40%±11%NYHAclassII(2)-III(7)II(1)-III(5)CharacteristicbeforeAHFattackβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用43BasicdiseasesofPatientsGen

derMale(9cases)female(6cases)Hypertension63Diabetes33angina96OMI54AMIattack11β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用44ThecharacteristicafterAHFattackGendermale(9ca

ses)female(6cases)SBP10620(mmHg)10117(mmHg)DBP619(mmHg)638(mmHg)HR6411(bpm)6213(bpm)Shortbreathmarkedre

lievemarkedrelieveCough/expectorationmarkedrelievemarkedrelieveOrthopneamarkedrelievemarkedrelieveCXR

Pul.cong./edemamarkedrelievemarkedrelieveSTsegmentchangesrecovery(7)recovery(5)Improvetime4035(min)3938(min)β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用46Saf

ety⚫Amongthe15treatedpatients,therewerenopatientsaggravatedorprogresstodeath.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用47Case1Patientcharact

eristicsatadmissionandtreatmentresponse：•Malepatient,74yrsold•HistoryofOMIfor7yrs（inferiorandanterio

rwall)•Presentillness:inrecentyears,thepatienthassufferedfromexcertionalchestpainandnocturnalparaxysmaldyspneawithheavysw

eatingandwhitefoamsputumseveraltimes.Thistimeheisreenterthehospitalforthereasonagain.•PE:BP120/80mmHg，ralescanbehea

rdatlowerlungsofbothside,HR80bpm，nomurmurscanbeheard；•UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用48Case1InitialDi

agnosis•Ischemiccardiomyopathy，OMI(anteriorandinferiorwall)，Cardiacdilatation,Cardiacfunction:NYHAIVD

iabetes(2type)•AfterroutinetreatmentofCHFandischemia,thesymptomswererelievedsignificantely.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用49Case1Acuteon

setofheartfailureInthemorningatthefourthdayafterbreakfast,thepatientsufferedseveredyspneaandorthopneawithsweatingheavil

yagain.Ralescanbeheardatallfieldofbothlungs.•BP145/65mmHg，HR96bpm；•ECG：STsegmentssignificantlydepressedinV5-V6，I、aVL

leads；V1-V3，AVRelevated•ChestX-rayshowedpulmonaryedema.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用50Treatments：•Routinetreatmentofacuteheartfailurewithhighdosesoff

rusemide,nitroglycerin,nitroprusside,morphineetc.Howeverthepatients’symptomsdidnotimproveinabouthalfan

hour.•Metoprololwasgiventopatientsbyintravenousinfusionatatotaldoseof15mgwithin15minutes；Case1β受体阻滞剂在心力衰竭治

疗中的指南和临床应用51•After30minutes,HRwasloweredto70bpm,thesymptomofdyspneawassignificantlyrelieved.Ralesinbothlungswerealsodiminished.•STsegme

ntswasreturnedandbecomeanLBBB.•ChestX-rayattheseconddayshowedpulmonaryedemaofbothlungswassignificantlyabatement.Case1β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用52Case1Fig

.1AHFonsetfollowedbyischemiaattackβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用53Case1Fig.1AHFrelievedafterintrovenousbetablockercombinedwithstandardadm

inistrationβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用54ExperiencesofTreatment⚫Possiblemechanism：Vaciouscircleofmyocardialischemiatoheartfailure⚫Carefuljud

gmentandobservationonthefollowingcriteria：BP,HRandECGchangesSymptomsofdyspnea,sweating,temperatureofextremit

iesβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用55Cautiousness/contraindication⚫Noevidenceofmyocardialischemia⚫II-IIIAVB⚫HR60bpm，judgebasedonthechangesbetweenbasicH

R⚫SBP90mmHg，judgebasedonthechangesbetweenbasicBPlevel⚫Cardiogenicshockβ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用56ConclusionWhenastableCHFpatientsissufferedfromaacuteh

eartfailureattackfollowedbyanischemiaonset.Ifthepatientrespondtothestandardtreatmentnotwell,wecanconsidertodealwithintravenousbetablock

er.Becausethekeyreasonisanischemiaonset.Themanagementwillstoptheheartfailure/ischemiaviciouscircle.At

sametime,themedicationissafely.β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用57心衰时应用-受体阻滞剂的注意事项•在利尿剂，ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用•选择具有脂溶性和α-受体阻

滞作用而无内源性拟交感作用者•从小剂量开始，逐渐加至靶剂量•在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打算。•用β-阻滞剂后出现心动过缓的问题β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用58谢谢大家！β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用59