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腹主动脉瘤之介入治疗优选腹主动脉瘤之介入治疗Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干AAA定义

腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过3cm。腹主动脉瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。AAA流行病学❖多见于50岁以上老年人❖男性>女性（3:1）❖发病率❖欧美地区发病率高2％～4％（>60岁）❖国内发病率约3

6.2/10万，呈上升趋势❖破裂后死亡率高❖自然病程五年的存活率19.6％TAA中国的发病率：5.3/100,000AAA中国的发病率:37-64/100,000AAA流行病学病因1.动脉粥样硬化在5０岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性，好发于主动脉

根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势74.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病

因；6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。8主动脉瘤分类9病理分类１.真性动脉瘤动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤２.假性动脉瘤动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿３.夹层动脉瘤动脉内膜撕裂,内膜剥离

扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉10形态分类１．梭形动脉瘤２．袋性或囊性动脉瘤３．混合性动脉瘤11主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。AAA病理改变AAA形态学分类❖AAA两种主要分类梭形囊形AAA解剖分型❖分型❖肾下型(>95%):肾动脉开口下缘距❖瘤

体上缘有1520mm非扩张的主动脉❖Juxtarenal近肾动脉型❖肾上型❖胸腹主动脉瘤❖20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤❖(髂总>髂内)AAA危险因素高龄年龄>65岁性别男性>女性(3:1)家族史20%病人其一代亲属存在AAA表现吸烟外周动脉瘤股动脉瘤，腘动脉瘤

，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高指导EVAR支架的释放主动脉瘤分类外科手术的死亡率48%（所有在19551998年之间报导的荟萃分析显示）是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前

的首位病因；在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。缩短住院时间和住ICU时间1％EUROSTAR研究在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关5倍或直

径超过3cm。DSA治疗AAA的时候，作用有限Soulezandcoworkers试验血管造影金标准,由于有创且费用高不首选动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤病因远端锚定区长度最好>20mm对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性大多数AAA

无临床症状1951年Dubost进行了第一例开放修复手术5倍或直径超过3cm。AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等

症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。物理检查敏感性和特异性2090%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式彩超AAA临床表现和诊断有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状=即将破裂紧急专科会诊

AAA真性动脉瘤AAA真性动脉瘤AAA破裂原因以下因素增加破裂的危险瘤腔直径大高血压慢性阻塞性肺部疾病并发症的程度AAA破裂症状表现为“极度痛苦”▪低血压▪心动过速▪面色苍白▪出汗▪休克(根据失血的程度)AAA破裂风险❖破裂危

险的估计（每年）❖≥8.0cm51%❖瘤体增长率的估计❖EVAR术后7年破裂发生率为3.1％EUROSTAR研究瘤体大小破裂风险增长率AAA自然病程破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000男女比例为3:1美国AAA修复的比例为1112%总体死亡率7177%(院

外+院内）外科手术的死亡率48%（所有在19551998年之间报导的荟萃分析显示）AAA常用影像学检查方法CTA(CT血管造影)最好是螺旋CTMRA(MRA血管造影)血管造影金标准,由于有创且费用高不首选彩色多普勒超声(选择性)方便,对腔内修复指导价值小AAA常用影像

学检查方法❖推荐I™1．腹部超声检查(肾下型AAA)™2．CTA™3．MRA❖推荐II-4.DSA(仅适用于介入治疗病人)腹部超声检查安全、无创可以广泛应用快捷经济准确率>90%Normallongi

tudinalaxialCTA扫描首选省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势快速（16/64多排检测，1530秒，中度吸气状态时屏气一次）小于1毫米的空间分辨率、三维重建通常独立操作准确解剖学（尺寸的/结构的）缺点放射性造影剂肾病D

SADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点有创，容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果健康状态相关性生活质量HRQL大多数AAA无临床症状肾下型(>95%):肾动脉开口下缘距DSA治疗AAA的时候，作

用有限对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性中国的发病率:37-64/100,000首选省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术肾功能不全(Cr>1.缩短住院时间和住ICU时间EVAR术后7年破裂发生率为3.明显减少外科手术引起的创伤和疼痛AAA真性动脉瘤介入治

疗对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性主动脉瘤分类1％EUROSTAR研究以下因素增加破裂的危险longitudinal敏感性和特异性2090%股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤缩短住院时间和住ICU

时间AAA常用影像学检查方法DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点有创，容易增加并发症DSA目的指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSA❖主动脉的实际口径无法测量出来❖DSA显示的仅仅是动脉管腔AAA治疗❖目标缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡❖对于无症

状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性血管腔内治疗开放手术治疗AAA治疗AAA开放手术治疗AAA开放手术形态学适应症❖对于动脉瘤直径大于5.5cm❖或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm❖对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查❖对于直径4.5～5.5cm的动脉瘤，

应每隔3～6个月复查AAA开放手术❖1951年Dubost进行了第一例开放修复手术❖并发症（60%）❖假性动脉瘤（3%）❖勃起无力(>80%)❖主动脉肠瘘(1—2%)❖移植物血栓(2%)❖移植物感染(12%)❖危

险因素❖肾功能不全(Cr>1.8)❖充血性心力衰竭❖冠心病❖慢性阻塞性肺病❖年龄每增加十岁❖女性AAA开放手术开放手术缺点❖腹部有明显的切口❖3090min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）❖手术时间长达4h以上❖

许多病人有禁忌证❖12d的重症监护❖714d的住院治疗❖完全康复需要46w开放手术缺点❖许多病人并不适合开放手术-麻醉高危险性-明显的心功能不全-既往腹部手术史❖病人恢复困难™无法自理的危险™再次手术的危险™阳萎危险开放手术的结果❖手术死亡率❖5%(范围2%8%)

❖手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关❖与性别相关的风险❖女性>男性JVascSurg2003;37:285-92是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高指

导EVAR支架的释放近端正常的瘤颈长度>15mm；缩短住院时间和住ICU时间囊性中层坏死或退行性变对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据病因远端锚定区长度最好>20mm远端锚定区长度最好>20mm动脉瘤直径>5cm指导EVAR支架的释

放AAA真性动脉瘤介入治疗远端锚定区长度最好>20mm美国AAA修复的比例为1112%MRA(MRA血管造影)1951年Dubost进行了第一例开放修复手术MRA(MRA血管造影)AAA腔内修复术EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例12%破裂

比率1520%并发症2030%再次介入治疗1015%终身随访JVascSurg2005;42:1-10EVAR适应症❖对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗❖对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的

证据EVAR❖优点-微创-能够减少全身麻醉时间-明显减少外科手术引起的创伤和疼痛-缩短住院时间和住ICU时间-能够减少手术失血量EVAR❖缺点❖EVAR的缺点有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查❖如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不

适合行外科手术，也应立即改行OSR❖长期临床数据有限手术器械EVAR❖要求-合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化-测量精确扫描层厚3mm-必须有良好的成像设备-强烈建议病人每年进行复查选择标准解剖学考虑❖近端主动脉的瘤颈❖支架直径应较近端颈部血管实

际内径大20%❖近段瘤颈至少要1.5cm长❖角度/迂曲❖成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果❖髂动脉的通路❖足够的直径保证18F24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要78mm）术前评估适应症的选择❖EVAR解剖学适应

症❖髂动脉/股动脉入路(至少78mm)❖近端正常的瘤颈长度>15mm；远端锚定区长度最好>20mm❖主动脉瘤颈成角<45(AneuRx)<60°(Talent)❖EVAR形态学适应证（至少符合下列中的一条)❖动脉瘤直径>5cm❖动脉瘤大小45cm，最近6个月中增大0.

5cm.❖动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍EVARAAA真性动脉瘤介入治疗EVAR并发症1．重要内漏发生；2．移植覆膜支架血管内闭塞；3．主动脉颈部扩张。EVARvsSurgeryAAAEVAR前瞻

性随机对照临床试验❖EVAR1试验❖EVAR2试验❖DREAM试验❖Cuypersandworkers试验❖Soulezandcoworkers试验❖EUROSTAR试验EVAR1试验❖1082例❖60岁及以上❖瘤体直径至少在5.5厘米以上❖分别来自英国

34家擅长EVAR技术的医院。EVAR1试验❖首要的试验终点™各种原因的死亡❖其次终点-动脉瘤相关死亡-健康状态相关性生活质量HRQL-术后并发症-住院治疗费用EVAR1试验❖在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异❖在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显

降低❖EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高❖对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。EVAR2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。EVAR2试验❖与保守治疗组相比，在高危患者中E

VAR并没有取得更高的生存率；❖且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。DREAM试验❖345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者❖且适合任一种手术方案。