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革兰氏阴性杆菌治疗2017年1月1革兰氏阴性杆菌治疗肠杆菌科细菌耐药情况2013CHINET5.15.96.56.77.79.218.327.634.7亚胺培南阿米卡星厄他培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶庆大霉素2革兰氏阴性杆

菌治疗肠杆菌科细菌耐药情况0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年亚胺培南舒普深头孢他啶2013CHINET3革兰氏阴性杆菌治疗Antib

ioticResistanceAcrossChina•2278isolatesfrom12hospitals,2011–Bacteremia(20%)–Pneumonia(29%)–Skininfections(21%)•ESBLrates–73.6%inE.coli–42.8%inK.p

neumoniaeJonesR,etal.DiagMicrobiolInfectDis2013070034革兰氏阴性杆菌治疗社区感染产ESBLs菌分离率上升社区获得性产ESBLs菌株感染的定义•入院后48h以内发生(最近30天内没有住过院)•不符合CDC关于院内感染的标准•不

是转院或从护理院转入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12(社区起病：Community-onset）5革兰氏阴性杆菌治疗朱德妹等。2008-2010年发表数据。产ESBLs细菌感染的整体风险在分离地区，经验性治

疗中必须考虑覆盖产ESBLs病原体6革兰氏阴性杆菌治疗产ESBLs细菌感染治疗药物碳青霉烯类酶抑制剂复合制剂头孢菌素？头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素甘氨酰环类（替加环素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。7革兰氏阴

性杆菌治疗头孢菌素在产ESBLs细菌感染中的应用•目标治疗–仅用于低MIC菌株感染•如果是产ESBLs菌株，并且MIC>1，即便报为敏感菌，仍不建议使用头孢菌素治疗•在不报MIC的情况下，检测ESBL仍是有必要的–仅在轻症患者选用–必须按照

PK/PD要求用药•在以CTX-M为主要基因型的地区，经验性治疗产EBSLs菌株引起的感染不建议选择头孢菌素8革兰氏阴性杆菌治疗附加损害对医院环境中革兰阴性病原体的影响三代头孢菌素氟喹诺酮类碳青霉烯类MDR克雷伯菌MDR肠杆菌CTX-Mβ-内酰胺酶

KPCβ-内酰胺酶NDM-1金属酶-β-内酰胺酶MDR-假单胞菌MDR不动杆菌9革兰氏阴性杆菌治疗抗生素暴露与CRE的出现相关•碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染发生率的增加与几类抗

菌药物的使用相关，其中包括碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素HusseinK.JHospInfect.2013;83(4):307-13.10革兰氏阴性杆菌治疗碳青霉烯类使用的增加和CRPA比率上升相关•限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单

胞菌（CRPA）比率PakyzA.AntimicrobAgentsChemother.2009;53(5):1983-6.11革兰氏阴性杆菌治疗4种临床最常见革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET2006-2012亚胺

培南0.9%8.9%29.1%56.8%12革兰氏阴性杆菌治疗•新华社北京2015年11月23日电中国发现多粘菌素耐药基因：MCR－1•首个由质粒介导的多粘菌素耐药基因，意味着耐药性可以水平传播…大肠埃希菌→大肠/铜绿/肺克TheLancetInfectio

usDiseases201616,161-168StructureofplasmidpHNSHP45carryingmcr-1fromEscherichiacolistrainSHP45检出率2011–2014Ec

oliisolates•78(15%)of523samplesofrawmeatand166(21%)of804animals•16(1%)of1322samplesfrominpatientswithinfection.多粘菌素来了，但并不能拯救

世界！13革兰氏阴性杆菌治疗产ESBL肠杆菌科细菌感染抗菌药物推荐AkovaM.ClinMicrobiolInfect2008;14(Suppl1):185–188.首选次选备注头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南头孢美唑头孢米诺头孢西丁亚胺

培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效；体外敏感的环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟可能有效14革兰氏阴性杆菌治疗中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略共识推荐及时进行经验治疗周华,等.中华医学杂志,2014,94（24）:1847-1856.⚫产ESBL

s细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦⚫根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数⚫严重感染患者尤其是

存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦15革兰氏阴性杆菌治疗肠杆菌科细菌耐药问题的应对•从整体看待ESBLs和CPE/CRE防控为先•经验性治疗和目标治疗的平衡•根据PK/PD制定正确用药方案抗生素恰当使用•提高临床合格送检

率•加速微生物实验室建设重视目标治疗16革兰氏阴性杆菌治疗非发酵菌耐药现状26.128.838.440.340.743.546.347.2头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星头孢吡肟美罗培南亚胺培南头孢他啶2013CHINE

T17革兰氏阴性杆菌治疗非发酵菌耐药情况0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年亚胺培南舒普深头孢他啶2013CHINET18革兰氏阴性杆菌治疗4种革兰阴

性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%19革兰氏阴性杆菌治疗不动杆菌可引起多种感染主要为院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006

版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和脓毒症最为常见脑膜炎肺炎脓毒症腹膜炎泌尿系感染20革兰氏阴性杆菌治疗分离到MDR鲍曼不动杆菌的临床意义•无菌部位标本：感染（前提是排除污染）•痰培养等需要鉴别定植/感染–临床表现–痰涂片有无白细胞吞噬

–半定量培养–患者免疫功能•黏膜和纤毛功能、炎症细胞及其细胞因子、黏膜抗体和补体•极度免疫功能低下患者即便菌量未能达到诊断感染标准，仍要考虑是否为感染•即便不是感染，也是一个警报！！–打断定植→黏附→侵袭→感染的路径•一

旦阳性，感控措施要跟上！–避免MDR菌的传播，抗菌药物合理使用21革兰氏阴性杆菌治疗不动杆菌感染的药物选择•舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂•碳青霉烯类抗生素•多粘菌素•替加环素•四环素类抗菌药物•氨基糖苷类抗生素•其他22革兰氏阴性杆菌治疗常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼

不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂•舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦•2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类•

对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强•但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类•这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染•目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘

菌素类•临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素•近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案23革兰氏阴性杆菌治疗对细菌的内在活性•舒巴坦–Bact

eroidesspp.,Acinetobacterspp.,andN.gonorrhoeae•克拉维酸–HaemophilusinfluenzaandN.gonorrhoeae•他唑巴坦–Borreliaburgdorferi酶抑

制剂比较24革兰氏阴性杆菌治疗被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性25革兰氏阴性杆菌治疗舒巴坦及

含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药26革兰氏阴性杆菌治疗根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐

药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案27革兰氏阴性杆菌治疗头孢哌酮/

舒巴坦细菌感染性疾病的经验性治疗和目标治疗敏感菌引起的感染•抗菌谱广•临床适应症全面•附加损害小耐药菌引起的感染•肠杆菌科细菌-整体看待ESBLs和CPE/CRE•非发酵菌-MDR鲍曼不动杆菌造成的临床困境28革兰氏阴性杆菌治疗头孢哌酮/舒巴坦适应症头孢哌酮/舒巴坦上呼吸

道感染✓下呼吸道感染✓尿路感染✓腹腔感染✓妇科感染✓皮肤及软组织感染✓骨及关节感染✓脓毒症✓29革兰氏阴性杆菌治疗舒普深的耐药变迁30革兰氏阴性杆菌治疗酶抑制剂复合制剂具有更低的附加损害真菌的定植和感染MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不

动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮β内酰胺酶抑制剂复合制剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S34531革兰氏阴性杆菌治疗舒普深在抗感染治疗中的地位敏感菌引起的感染•

抗菌谱广，组织穿透性好，适用于各种感染类型•耐药发展较慢，附加损害较小耐药菌引起的感染•肠杆菌科细菌•产ESBLs轻中度感染的经验性治疗的首选之一，碳青霉烯的降阶梯治疗•对比•碳氢酶烯类，减轻广谱抗生素的耐药筛选压力

•头霉素等其他抗产ESBLs菌的药物，疗效更确切•非发酵菌（尤其是AB）•MDRPA单药或联合治疗的重要选择之一•MDR/XDRAB的主力军之一•其他选择•替加环素：无抗铜绿假单胞菌活性，剂量问题，肺部感染、血流感染无适应症•多粘菌素，肾毒性，PK/PD特性还未被完全掌

握•磷霉素：抑菌剂，对泌尿系统感染疗效更好•碳氢酶烯类：耐药率日益升高，MIC>16的菌株无效•氨基糖甙类：肺组织浓度低，肾毒性，国人剂量问题•喹诺酮类：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，诱导肠杆菌科耐药能力强•米诺环素、多

西环素：药物可及性IDSA《复杂腹腔感染诊指南》铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识酶复合制剂共识XDR-GNB诊治共识ESBLs应对策略中国专家共识不动杆菌诊治和防控专家共识国家抗微生物治疗指南亚洲HAP共

识2008版中国CAP指南2016版粒细胞缺乏伴发热指南32革兰氏阴性杆菌治疗谢谢33革兰氏阴性杆菌治疗