【文档说明】腹膜炎的诊断与治疗培训课件.ppt，共(45)页，899.961 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-248147.html

以下为本文档部分文字说明：

腹膜炎的诊断与治疗概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。腹膜炎的诊断与治疗2解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最

大的浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通腹膜炎的诊断与治疗3

平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受

炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。腹膜炎的诊断与治疗4腹膜的生理功能渗出:⚫

正常75-100ml，润滑腹腔。⚫含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。⚫大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:⚫炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗

阻。吸收:⚫渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜炎的诊断与治疗5腹膜炎的诊断与治疗6分类与病因分类:⚫细菌化学物理⚫急性亚急性慢性⚫细菌性非细菌性⚫弥漫性局限性⚫继发性原发性病因:⚫原发性腹膜炎⚫继发性腹膜炎腹膜炎的

诊断与治疗7原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌进入腹腔途径:⚫血行:呼吸道或泌尿系统的

病菌，多见婴儿和儿童⚫上行性:女性生殖道，淋球菌⚫直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散⚫透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等腹膜炎的诊断与治疗8继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔

、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:⚫腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:⚫胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最

多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。腹膜炎的诊断与治疗9急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏

死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。腹膜炎的诊断与治疗10腹膜炎的诊断与治疗11腹膜炎的诊断与治疗12病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水

肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞

死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的诊断与治疗13腹膜炎的转归影响因素:⚫细菌性质、数量、毒力、时间⚫全身和腹膜的防御能力。转归:⚫治愈→粘连→粘连性肠梗阻⚫炎症吸收、局限形成局限性腹

膜炎或残余脓肿⚫炎症扩散:⚫水电解质紊乱→低血溶量性休克；⚫血浆蛋白减低、贫血；⚫脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；⚫细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。腹膜炎的诊断与治疗14急性腹膜炎脓性渗出(大体)腹膜炎的诊断与治疗15

临床表现两大症状:腹痛＋恶心呕吐。四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病

情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:➢腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹膜炎的诊断与治疗16腹部体征视诊:⚫腹式呼吸减弱或消失⚫腹胀是病情加重的晚期标志触

诊:⚫压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征⚫腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛腹膜炎的诊断与治疗17辅助检查X线:小肠胀气、液气平面

，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。腹膜炎的诊断与治疗18X线肠梗阻液气平面X线肠

梗阻液气平面腹膜炎的诊断与治疗19腹腔穿刺腹膜炎的诊断与治疗20腹腔灌洗腹膜炎的诊断与治疗21坏死肠管腹膜炎的诊断与治疗22诊断和鉴别诊断诊断:病史临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细

菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。腹膜炎的诊断与治疗23腹膜炎的诊断与治疗24疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒

细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量

革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）

大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌腹膜炎的诊断与治疗25腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道

和术中创面非显性失水量总和。≤6分单剂预防性应用抗生素，≥7分术前，术后治疗性用抗生素。评分参数12345体温℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白细胞(×109/L)4.1~5.

03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液体正平衡(L)1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ腹膜炎的诊断与治疗26腹膜炎分期Ⅰ期

:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。腹膜炎的诊断与治疗27病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发

生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13

.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最

有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。腹膜炎的诊断与治疗28治疗与护理治疗原则:⚫去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗腹膜炎的诊断与治疗29非手术治疗措施禁食、输

液:⚫补充电解质维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血⚫监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。腹膜炎的诊断与治疗31手术治疗手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞

窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h；腹膜炎的诊断与治疗32麻醉及手术切口麻醉:⚫全麻、硬膜外麻、局麻切口:⚫原发病

变部位、诊断不明取探查切口⚫有手术史则尽可能经原切口进入腹膜炎的诊断与治疗33手术原则引流指征手术原则:⚫处理原发灶⚫清理腹腔⚫通畅引流。引流指征:⚫坏死病灶未能切除⚫大量坏死组织不能完全清除⚫预防漏液⚫手术野较多渗液或渗血⚫已形成局限性脓肿腹膜炎的诊断与

治疗34腹腔脓肿急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿腹膜炎的诊断与治疗35膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓

肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。腹膜炎的诊断与治疗36临床表现全身:⚫发热、中毒症状。局部:⚫上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，⚫

深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:⚫脓胸，支气管胸膜瘘，⚫严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺腹膜炎的诊断与治疗37治疗非手术:⚫抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:⚫经腹前壁

肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。⚫经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。腹膜炎的诊断与治疗38经后腰部切口腹膜炎的诊断与治疗39盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:⚫下腹坠胀

不适、大便次数增多、里急后重⚫尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检查治疗:⚫非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴⚫穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)腹膜炎的诊断与治疗40经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓橡皮管引流插入止

血钳扩大引流腹膜炎的诊断与治疗41经阴道后穹隆穿刺切开引流腹膜炎的诊断与治疗42肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗:⚫非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术腹膜炎的诊断与治疗43思考题

男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主

。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。……腹膜炎的诊断与治疗44思考题续检查:T

38.5℃，P88次/分，BP16/10KPa。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显

，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8×109/L，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见

肠腔积液，膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据。2.请写出手术前准备要点。腹膜炎的诊断与治疗45