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复杂尿路感染的中西医治疗宜昌市中医医院肾内科杜冬琛复杂尿路感染的中西医治疗宜昌市中医院肾内科杜冬琛目录1.定义、分类2.发病机制3.诊断与治疗4.中医药治疗目录1.定义、分类2.发病机制3.流行病学?发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球?主

要见于女性?占院内感染的35%-45%，院内G-菌血症的首位因素?糖尿病患者的发病率为9-12%?妊娠妇女中的发病率为4-10%流行病学?发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球?主要见于基本定义?尿路感染（UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿

路感染性疾病。?复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。基本定义?尿路感染（UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路感染

的分类?感染部位：下尿路、上尿路?发病形式?初发或者孤立发作?再发性感染：每年发作≧3次或每半年发作≧2次?复发：病原菌同前，多发生于停药后6周之内?再感染：病原菌不同，多发生于停药后6周之后?病程：急性、慢性?基础疾患：单纯性、复杂性?无症状性菌尿尿路感染的分类?感染部位：下尿路、上尿

路?发病形式?初发或者感染途径?上行途径?血源途径?淋巴途径?直接蔓延发病机制感染途径?上行途径?血源途径?淋巴途径?直接蔓延发病机制发病机制感染相关因素?宿主防御能力?病原微生物毒力?免疫反应发病机制

感染相关因素?宿主防御能力?病原微生物毒力?免疫反应尿路自身防御机制?尿流方向?低pH值?高渗透压?高尿素氮浓度?高有机酸浓度?前列腺分泌?抗粘附机制?尿道粘度?Tamm-Hosfall蛋白?免疫球蛋白?吞噬作用发病机制尿路自身防御机制?尿流方向?低pH值?高渗透压?高尿素氮浓度

尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常?泌尿道结石?肿瘤?输尿管和泌尿道狭窄?膀胱憩室、前列腺增生?肾囊肿、肾下垂、海绵肾?回肠导管和其他尿流改造术?神经源性膀胱输尿管反流发病机制尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常?泌尿道结石?肿瘤?

尿路感染的复杂因素异物其他?留置导管?输尿管支架?肾盂造瘘?肾衰、肾移植?免疫抑制剂?多种药物耐药的病原菌感染?医院内获得性感染?合并前列腺感染?老年人的尿路感染?糖尿病、妊娠发病机制尿路感染的复杂因素异物其他?留置导管?输尿管支架?肾盂造瘘??复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、患者

的免疫状态、合并症相关?感染的控制和根除与复杂因素相关联?是导致慢性肾盂肾炎的根本原因发病机制?复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、患者的免疫状态、尿路感染病原菌（%）尿路感染病原菌（%）n脓尿ü白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10

/mm3ü白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98%ü亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差n尿细菌学检查n镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/mln尿培养：ü膀胱穿刺液定量培养阳性ü清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/mlü导尿管导尿

：菌落计数≥102cfu/mln高渗培养、衣原体、支原体培养n分子生物学诊断技术n血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性实验室诊断n脓尿ü白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/m3ü?X线腹部平片?X线静脉

肾盂造影?排泄性尿路造影?超声波检查?CT检查?同位素检查影像学诊断?X线腹部平片?X线静脉肾盂造影?排泄性尿路造影?超声波检查静脉肾盂造影（右肾结石）影像学诊断静脉肾盂造影（右肾结石）影像学诊断双肾盂输尿管畸形影像学诊断双肾盂输尿管畸形影像学诊断鉴别诊断腺性膀胱炎?中老年

女性为多?临床症状持续数月至数年，且症状缓慢加重?应用各种抗生素无明显效果，或只是用药期间症状稍减轻，很快复发?小便检查偶有异常，泌尿系超声检查疾病无异常或膀胱粘膜粗糙?膀胱镜和膀胱粘膜组织活检可确诊鉴别诊

断腺性膀胱炎?中老年女性为多?临床症状持续数月至数年，鉴别诊断肾结核?临床可有膀胱刺激征?晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌?静脉肾盂造影发现肾结核X线征?常有肾外结核灶?抗结核治疗有效鉴别诊断

肾结核?临床可有膀胱刺激征?晨尿结核杆菌培养阳性，尿复杂性尿路感染的诊断标准复杂性尿路感染的诊断标准?诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及合并复杂因素至少1条。?尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性>105cfu/ml、男性>104cfu/ml，或所有患者

导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值。复杂性尿路感染的诊断标准?诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及合并复杂因素至肾脏显影不正常正常正常或不正常无相关疾病?结石?梗阻?膀胱输尿管返流有临床表现

肾脏结构功能损害伴有相关病变?糖尿病?肾衰?吸毒?免疫抑制非复杂性肾脏损害和败血症的危险复杂性复杂性和非复杂性尿路感染的区分肾脏显影不正常正常正常或不正常无相关疾病?结石?梗阻?膀胱输F尽可能去除复杂因素F治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗F轻

者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、SMZcoF重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类F根据药敏结果调整抗菌药物F疗程14-21天F对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂

量抗菌药物控制性治疗治疗原则F尽可能去除复杂因素F治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片复杂性尿感症状严重门诊，尿培养经验用药住院，尿培养血培养经验用药重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查纠正可以纠正的复杂因素

改为或继续口服用药10-14天修改治疗方案疗程14天或更长随访疗程结束后1-2w尿培养72h症状明显缓解否是是否复杂性尿感诊疗流程图复杂性尿感症状严重门诊，尿培养经验用药住院，尿培养血培养经验中医治疗复杂性尿路感染的特色尿路感染属中医“淋证”范畴，是指由多种原因引起肾、膀胱气化失司，水道不利而

致小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。中医治疗复杂性尿路感染的特色尿路感染属中医“淋证”范畴，是指膀胱湿热脾肾亏虚肝郁气滞淋证膀胱气化失司水道不利

中医病因病机膀胱湿热脾肾亏虚肝郁气滞淋证膀胱气化失司水道不利中医病因病机煎熬尿液浊相混清气淋气虚不固热伤血络外感湿热饮食不节劳欲体虚高年久病久淋伤正郁怒伤肝脾肾两虚湿热蕴结膀胱、气化不利气滞或气火郁结膀胱虚火伤络热结膀胱膏淋石淋热淋血

淋劳淋中医病因病机煎熬尿液浊相混清气淋气虚不固热伤血络外感湿热饮食不节劳欲体虚病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂v久病，热郁伤阴，湿遏阳气——正虚邪恋v正虚易感外邪中医病因病机病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾

虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病机转化虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋中医病因病机病机转化虚实转化虚正气不足，实邪易客实湿热未尽，正气已伤虚辨证要点v辨淋证

类别v辨症候虚实v辨标本缓急中医辨证施治辨证要点v辨淋证类别v辨症候虚实v辨标本缓急中医辨证施治中医辨证施治1.六淋特征：热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。血淋：尿中夹血块或血丝气淋：

小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。中医辨证施治1.六淋特征：热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤2.辨证候虚实实：起病急

，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足中医辨证施治2.辨证候虚实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程3.辨标本缓急本——正虚、病因、旧病标——邪气、症候、新病中医辨证施治3.辨标本缓急本—正虚、病因、旧病标—邪气、症

候、新病中淋证分证论治?热淋?治法：清热利湿通淋?方药：八正散加减?石淋?治法：清热利湿，通淋排石?方药：石苇散加减?气淋?治法：实证宜利气疏导；虚症宜补中益气?方药：沉香散或补中益气汤加减?血淋?治法：实证宜清热通淋凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血?方药：小蓟饮子或

知柏地黄汤。?膏淋?治法：实证宜清热利湿，分清泌浊；虚症宜补虚固涩。?方药：程氏萆薢分清饮或膏淋汤加减。?劳淋?治法：健脾益肾?方药：无比山药丸加减中医辨证施治淋证分证论治?热淋?治法：清热利湿通淋?方药：八正散加减?石?治疗原则实则清利，虚则

补益虚实夹杂则补虚泻实兼顾急性期以清利为务，慢性期治疗以补益为主?具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴?治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不益过腻，以防湿热留

恋中医药治疗体会?治疗原则实则清利，虚则补益虚实夹杂则补虚泻实兼顾急性期以清急性期应注意以下几个问题：1.重用解表，驱邪外出?急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前虽有多种抗生素，但因反复发作或耐药菌株增多等原因，效果不够满意。?有些患者仍高热持续不退，或

急性期过后留有低热长期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太理想。?对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。中医药治疗体会急性期应注意以下几个问

题：1.重用解表，驱邪外出?急性发作期2.升清降浊，和胃止呕?尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。?从中医“湿浊上泛，胃失

和降”的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。?因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。中医药治疗体会2.升清降浊，和胃止呕?尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮3.长期足量，巩固疗效在急性期

发作之后，病情缓解，尿常规仅见少量红细胞或白细胞，此时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。中医药治疗体会3.长期足量，巩固疗效在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅见

在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1.复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。?泌尿系统结构异常?泌尿系统功能异常中医药治疗体会在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1.复杂性尿路感染的治疗，2.慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调有关

。?治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。中医药治疗体会2.慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调博采兼收，扩大立法思路?对热淋，其主要病理因素

是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。?对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。中医药治疗体会博采兼收，扩大立法思路?对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临博采兼收，扩大

立法思路有报导实验研究提示：?穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；?大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出;?因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。中医药治疗体会博采兼收，扩大立法思路有报导实验研究提示：?穿山甲片、

王不留复杂性尿路感染的中西医治疗课件