【文档说明】复达欣在院内感染治疗中的地位培训课件.ppt，共(57)页，865.836 KB，由小橙橙上传

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复达欣在院内感染治疗中的地位临床医生的困惑◼三代头孢菌素是否还可用于医院感染？◼如何合理应用？2复达欣在院内感染治疗中的地位抗生素分类及作用机制◼干扰细菌细胞壁的合成：–-内酰胺类：青霉素类，头孢菌

素，碳青霉烯类，酶抑制剂–糖肽类：万古霉素◼影响细胞蛋白质合成：–氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类◼破坏细菌细胞膜的渗透性：–多粘菌素，两性霉素，酮康唑◼抑制细菌核酸合成：–喹诺酮类，甲硝唑，利福平◼抑制叶酸代谢：磺胺类3复达欣在院内感染治疗中的地位

临床常见抗菌药物◼β-内酰胺类抗生素◼氨基糖甙类◼大环内酯类◼喹诺酮类药物◼其它抗菌药物4复达欣在院内感染治疗中的地位β-内酰胺类（β-lactam）抗生素◼青霉素类◼头孢菌素类◼非典型β-内酰胺类5复达欣在院内感染治疗中的地位青霉素类◼青

霉素G◼半合成青霉素类–半合成耐酶青霉素–半合成广谱青霉素◼复合青霉素6复达欣在院内感染治疗中的地位头孢菌素◼一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉，头孢拉啶◼二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢西丁◼三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮◼

四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟7复达欣在院内感染治疗中的地位非典型β-内酰胺类◼头霉素类:头孢西丁◼碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能◼单环类:氨曲南◼氧头孢烯类：噻吗灵8复达欣在院内感染治疗中的地位细菌的耐药机制◼产生灭活酶◼靶位改变◼摄入减少◼主动外运◼生物被膜屛蔽机制9复达欣在院内感染治疗中的

地位当前院内感染面临的耐药菌◼G+球菌◼MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）◼MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）◼VRE（耐万古霉素肠球菌）◼G—杆菌◼肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）

◼AmpC（阴沟肠杆菌等）◼非发酵菌属：铜绿假单胞菌◼不动杆菌属◼嗜麦芽窄食单胞菌10复达欣在院内感染治疗中的地位ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食

单胞菌等院内G-杆菌耐药现状11复达欣在院内感染治疗中的地位医生需要充分利用实验室的两种数据◼耐药监测的药敏数据：经验用药的依据◼药物敏感试验：纠正用药方案已知病原的目标用药◼感染部位的确切病原12复达欣在院内感染治疗中的地位上海地区细菌耐药性监测(20

01.1.1~2001.3.31)◼上海市细菌耐药性监测网由上海市11家医院组成，每年按统一的监测方案对各医院细菌室由临床送检的标本中培养分离所得的菌株进行药物敏感试验。◼上述期间共收集细菌18533株，15%菌株分离自门诊

病人，85%菌株分离自住院病人，其中G-菌12238株，占总菌株的66%，G+菌6295株，占总菌株的34%。革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗杂志；2003年4月第2期13复达欣在院内感染治疗中的地位18533株细菌分布情况门诊病人15%住院病人85%2787

株15746株革兰阴性菌66%革兰阳性菌34%12238株6259株肠杆菌科62%非发酵32%其他G(-)6%7645株3905株688株14复达欣在院内感染治疗中的地位其他8134%粪4232%生殖道8114%血液8975%伤口分泌物16709

%尿液375720%呼吸道937652%脑脊液430.2%其他体液7434%标本分布（以呼吸道标本居多）15复达欣在院内感染治疗中的地位肠道革兰阴性杆菌分布肠杆菌科细菌株数％非发酵革兰阴性菌株数％大肠埃希菌305116.5铜绿假单胞菌179

09.7克雷伯菌属211811.4不动杆菌属13657.4肠杆菌属11436.2嗜麦芽窄食单胞菌3231.7志贺菌属4032.2其他假单胞菌属1690.9变形杆菌属3571.9黄杆菌属1420.8枸橼酸菌属2081.1伯克霍

尔德菌590.3沙雷菌属1330.7产碱杆菌属570.3摩根菌属1100.6沙门菌属1000.5普罗菲登菌属220.116复达欣在院内感染治疗中的地位3051株大肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率％01478991516

17293234465364800102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢他啶(CAZ)头孢吡肟(FEP)头孢美唑(CMZ)氨曲南(AZT)阿米卡星(AMK)阿莫/CA(AMC)头孢曲松(CRO)头孢噻肟(C

TX)头孢呋辛(CXM)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢唑啉(CZ)庆大霉素(GM)环丙沙星(CIP)哌拉西林(PIP)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％17复达欣在院内感染治疗中的地位2118株克雷伯菌属对各种抗菌药物的耐药率％111215192128

283136363742434754960102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢美唑(CMZ)头孢吡肟(FEP)阿莫/CA(AMC)头孢他啶(CAZ)环丙沙星(CIP)阿米卡星(AMK)

氨曲南(AZT)庆大霉素(GM)头孢噻肟(CTX)头孢曲松(CRO)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢呋辛(CXM)头孢唑啉(CZ)哌拉西林(PIP)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％18复达欣在院内感染治疗中的地位1143株肠杆菌属对各种抗菌药物

的耐药率％121620243234384142555661818185900102030405060708090100亚胺培南(IMP)美罗培南(MEM)头孢吡肟(FEP)阿米卡星(AMK)环丙沙星(CIP)庆大霉素(GM)头孢他啶(CAZ

)头孢曲松(CRO)头孢噻肟(CTX)氨曲南(AZT)头孢呋辛(CXM)哌拉西林(PIP)氨苄/舒巴坦(SAM)头孢美唑(CMZ)阿莫/CA(AMC)头孢唑啉(CZ)氨苄西林(AMP)抗菌药物耐药率％19复达欣在院内感染治疗中的地位1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率％12.513

.815.016.716.720.321.525.827.531.033.137.20102030405060708090100头孢吡肟(FEP)美罗培南(MEM)哌酮/舒巴坦(SCF)头孢他啶(CAZ)亚胺培南(IMP)阿米卡星(

AMK)氨曲南(AZT)头孢哌酮(CFP)环丙沙星(CIP)哌拉西林(PIP)庆大霉素(GM)替卡/CA(TIM)抗菌药物耐药率％20复达欣在院内感染治疗中的地位169株假单胞菌属对各种抗菌药物的耐药率％1417182025262728283854580

102030405060708090100亚胺培南(IMP)头孢吡肟(FEP)头孢他啶(CAZ)哌酮－舒巴坦(SCF)美罗培南(MEM)阿米卡星(AMK)头孢哌酮(CFP)哌拉西林(PIP)环丙沙星(CIP)庆大霉素

(GM)氨曲南(AZT)替卡/CA(TIM)抗菌药物耐药率％21复达欣在院内感染治疗中的地位1365株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率％3341633334546495160800102030405060708090100亚胺培南(IMP)哌

酮－舒巴坦(SCF)美罗培南(MEM)氨苄/舒巴坦(SAM)阿米卡星(AMK)头孢吡肟(FEP)环丙沙星(CIP)头孢他啶(CAZ)庆大霉素(GM)哌拉西林(PIP)氨曲南(AZT)头孢美唑(CMZ)抗菌药物耐药率％22复达欣在院内感染治疗中的地位323株嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药

率％14182324242737497575778789960102030405060708090100哌酮/舒巴坦(SCF)环丙沙星(CIP)替卡/CA(TIM)氯霉素(CHL)SMZ－TMP头孢哌

酮(CFP)头孢他啶(CAZ)头孢吡肟(FEP)阿米卡星(AMK)庆大霉素(GM)哌拉西林(PIP)氨曲南(AZT)美罗培南(MEM)亚胺培南(IMP)抗菌药物耐药率％23复达欣在院内感染治疗中的地位部分肠杆菌科细菌中ES

BLs的检出率135521833180102030405060大肠杆菌3051克雷伯菌属2118肠杆菌属1143枸橼酸菌属208变形杆菌属357沙雷菌属133摩根菌属110细菌检出率(%)ESBLs20%非ESBLs80%1502株6143株24复达欣在院内感染治疗中的地位结论◼复达欣对绿

脓杆菌的抗菌活性高于亚胺培南和其他三代头孢菌素◼复达欣相比，产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷白菌和大肠杆菌，主要对头孢曲松和头孢噻肟高度耐药◼复达欣对主要院内革兰氏阴性菌对抗菌活性优于其它三代头孢菌素27复达欣在院内感染治疗中的地位全国32家

医院ICU分离的9890株阴性杆菌排位(1994-2001)◼铜绿假单胞菌2041株◼大肠杆菌1796株◼克雷伯菌属1579株◼不动杆菌1304株◼肠杆菌属1185株◼嗜麦牙窄食单胞菌397株◼其他781株1994-2001

年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。陈民钧；中华医学杂志；2003年3月第83卷第5期28复达欣在院内感染治疗中的地位1994-2001间9890株革兰阴性菌的总耐药趋势30405060708090949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟哌酮/舒普哌拉/他唑环丙沙星

头孢吡肟%年29复达欣在院内感染治疗中的地位1994-2001间1796株大肠杆菌的总耐药趋势20406080100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟舒普生哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟30复达欣在院内感染治疗中的地位1994-2

001间1579株肺炎克雷伯菌的总耐药趋势50556065707580859095100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶头孢噻肟舒普生哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟31复达欣在院内感染治疗中的地位3

2个医院1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率01020304050607080901009496989920002001大肠杆菌肺炎克雷伯菌101663192632602293562703001501

58164数字为株数%年32复达欣在院内感染治疗中的地位1994-2001间2041株绿脓杆菌的总耐药趋势405060708090100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶哌拉/他唑环丙沙星头孢吡肟34复达欣在院内感染治疗中的地位1

994-2001间397株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势020406080100949698990001敏感率亚胺培南头孢他啶舒普生哌拉/他唑替卡/棒酸环丙沙星%35复达欣在院内感染治疗中的地位铜绿假单胞菌

的耐药性⚫截止到90年代中期，国内外资料表明铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性没有明显变化（约10%）。此药目前仍是抗铜绿假单胞菌的最强药物⚫氨基糖苷类的耐药率达40%以上，仅阿米卡星相对敏感（11%-24%左右）。环丙沙星的耐药情况变化较大，1986年统计

表明耐药率为0%，而近年来已接近20%，我国情况更为严重，达30%。36复达欣在院内感染治疗中的地位◼铜绿假单胞菌引起的感染多为继发感染、终末感染和混合感染，感染严重且伴全身症状，容易蔓延至全身感染并危及生命。◼铜绿假单胞菌在

医院环境中广泛存在，常见于医务人员的手、病房空气及医疗器械，尤其是吸氧管、雾化器、气管插管、呼吸机活瓣和管道。37复达欣在院内感染治疗中的地位对于原有心、肺疾病、年老体弱或长期使用多种抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物治疗的免疫功能受损病人，更容易引起感染。铜绿假单胞菌对亚

胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及β-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。一些铜绿假单胞菌在气管内形成生物被膜，在细菌表面形成物理屏障，减低或延缓了抗生素作用的发挥；同时有利于细菌启动β-内酰胺酶

等的表达及诱发耐药突变。38复达欣在院内感染治疗中的地位铜绿假单胞菌感染治疗药物选择◼根据药敏试验结果选择药物。◼从囊性纤维化病人分离的菌株，纸片扩散法药敏应培养至24小时。◼产生生物被膜的菌株感染，采用抑制生物被膜形成药物治疗，对已形成稳态的生物

被膜用能透过它的杀菌剂治疗。39复达欣在院内感染治疗中的地位嗜麦芽窄食单胞菌临床感染状况⚫近年来，该菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道等多种感染性疾病⚫该菌感染多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者

中，其中87%的患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭最常见40复达欣在院内感染治疗中的地位导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的常见原因⚫不合理使用广谱抗生素、创伤性治疗是该菌感染发生率增加的因素⚫长期大量碳青霉烯类抗生素的使用，发生嗜麦芽

窄食单胞菌定植或感染的危险性增加⚫嗜麦芽窄食单胞菌常是RICU内机械通气患者死亡前感染的原因41复达欣在院内感染治疗中的地位嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制⚫嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的β-内酰胺酶⚫该菌所产的染色体介导的β-内酰

胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因42复达欣在院内感染治疗中的地位促使医生过度使用广谱抗生素的原因◼在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练◼经验性用药难以选择合适抗

生素◼微生物学检查结果不能及时获得◼惧怕成为诉讼对象◼其它43复达欣在院内感染治疗中的地位重症HAP的病原体分布（根据PSB标本）病原体(%)报告者临床情况绿脓杆菌不动杆菌金葡菌肠杆菌属肺炎球菌流感杆菌Fagon等ICU

,MV1910201946(1989)Jimenez等ICU,MV302641300(1989)Torres等ICU,MV1917171930(1989)Dreysuss等ICU,MV17211345

13(1991)Rello等ICU,MV184239521(1991)Rello等创伤904611920(1991)44复达欣在院内感染治疗中的地位VAP的病原体分布早发性晚发性其它肺炎链球菌绿脓杆菌厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属军

团菌卡他莫拉菌不动杆菌属流感病毒A、B金葡菌肺炎克雷伯杆菌呼吸道合胞病毒需氧GNB粘质沙雷菌真菌(有危险因素者)大肠杆菌其它GNB金葡菌(包括MRSA)45复达欣在院内感染治疗中的地位重症肺炎最初经验性治疗必须到位◼最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组◼如果最初经验性

抗菌治疗不足,即使后来根据培养和药敏调整抗生素,其病死率仍有增加的危险47复达欣在院内感染治疗中的地位欧洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)•ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；•根据细

菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；•可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%

；•病死率：足够组16.2%Vs不足组24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响48复达欣在院内感染治疗中的地位南美的研究(阿根廷，Luna等)(Chest.1997)•内外科ICU132例VAP；•全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳

性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);•治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA的存在有关；•BAL阳性者其病原体

与先期接受抗生素治疗与否无关(p>0.05);•病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(p<0.01)。49复达欣在院内感染治疗中的地位美国的研究(Kollef等)(Chest.1998)•130例

内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%;•细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；•病死率：足够组26.7%Vs不足

组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。50复达欣在院内感染治疗中的地位最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体◼金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%)◼绿脓杆菌(55%-？)◼不动杆菌(

50%-？)51复达欣在院内感染治疗中的地位复达欣与亚胺培南对严重院内获得性肺炎的临床疗效相似63%63%0%10%20%30%40%50%60%70%复达欣亚胺培南院内获得性感染治愈+提高复达欣2gbidn=13亚胺培南0.5qi

dn=13NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeversusimip

enem/cilastatin.JAntimicrobChemother1993;31:927-937.52复达欣在院内感染治疗中的地位85%15%54%46%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%细菌清除耐药复达欣对绿脓杆菌的临

床清除率和耐药率明显优于亚胺培南复达欣2gbidn=13亚胺培南0.5qidn=13绿脓杆菌所致医院获得性肺炎临床治愈+提高组NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinseriousho

spital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeversusimipenem/cilastatin.JAntimicrobChemother1993;31:927-937.53复达欣在院内感染治疗中的地位结果提示•首先，在获得培养结果之前早

期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。•细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。54复

达欣在院内感染治疗中的地位•其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体•最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。55复达欣在院内感染治疗

中的地位•参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(抗假单胞菌头孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。56复达欣在院内感染治疗中的地位复达欣适应

证◼严重感染：如败血症、菌血症、腹膜炎、脑膜炎、在免疫受抑制的病人的感染及在重症监护室内的感染，如烧伤感染，新生儿感染。◼呼吸道感染；◼耳、鼻及喉部感染；◼泌尿道感染；◼皮肤和软组织感染；◼胃肠道、胆及腹部感染；◼骨骼和

关节感染；◼与血液透析、腹膜透析及不卧床之延续腹膜透析有关的感染57复达欣在院内感染治疗中的地位复达欣推荐剂量◼成人：每天1-6克，如每12小时或8小时肌注或静注500毫克，1克或2克。◼婴儿和儿童：年龄超过2个月的婴儿其常用剂量

为每天每公斤体重30-100毫克，分等量2次至3次给药。◼新生儿及2个月以内的婴儿：每天每公斤体重25-60毫克，分等量2次给药。◼年老病人：每天剂量一般不能超过3克。58复达欣在院内感染治疗中的地位复达欣治疗院内感染最初经验用要的首选✓复达欣具有广谱抗菌谱。✓复达欣对革兰

氏阴性菌保持高度活性，尤其对绿脓杆菌维持高度敏感性。✓复达欣对多种院内感染疗效显著。✓复达欣安全性高，副反应少。59复达欣在院内感染治疗中的地位60复达欣在院内感染治疗中的地位