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辐射损伤的临床医学基础造血系统的损伤免疫系统的损伤外照射放射病的临床诊疗内照射放射病的临床诊疗放射性复合损伤与中子损伤辐射损伤的临床医学基础1案例1996年，吉林某工业探伤车间临时工X某，在裂解炉下检到一个白色小金属链，揣到

了右裤兜里，2个小时后X某感到头晕恶心，当时没引起重视，过了十几分钟，他的身体越来越虚弱，每隔10分钟就吐一次，便挣扎着爬到楼下叫人送往医院，原来这串“钥匙链”就是用于钢板焊接透视用的放射源（192Ir：T1/274.2d，γ0.35MeV），由于车间违反操作程序，在放射源从工作容器中脱

落后没有被发现造成放射事故。辐射损伤的临床医学基础2案例分析经估算X某全身受照剂量约10Gy，腿部高达上千Gy，当天晚上右腿不能伸直、红肿、布满水泡、血管组织逐步坏死，同时左手也出现相同症状，第二天即被送往北京307医院，当时外

周血白细胞骤降到0.5×109/L左右，专家们为他做了4个多小时的右腿及左前臂的截肢手术。术后，患者左腿及至全身又发生了不同程度的病变，出现肾衰、右肺内积液、造血和免疫系统受到严重受损，生命一度陷入危险期。辐射损伤的临床医学基础3案例分析由于免疫系统和细胞再生能力严重损伤，右腿残端伤口一直不

愈合，病变皮肤溃烂，4个月后左腿弯曲变形，不能伸直，同时伴有剧痛、坏死溃烂，在无法控制病情的情况下，不得不又做了左腿截肢手术。诊断：重度骨髓型急性放射病（已接近肠型）重度（Ⅲ）局部组织放射性损伤骨髓造血和免疫系统抑制辐射损伤的临床医学基础4案例1997年，

在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了莫名其妙的皮肤病，表现为皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病原因有关。由于找不到该疾病的原因，11名军人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提示11名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴细胞染色体畸变率

高于正常人群，骨髓增生活跃，免疫功能指标降低。辐射损伤的临床医学基础5案例分析诊断结果与预后：放射性皮肤损伤原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的几个放射源所致，由于士兵平时的活动范围很大，很难准确估算受照射的剂量，该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍在观察中。辐射损伤的临床医

学基础6电离辐射对造血系统的影响◼造血系统的组成及功能特点组成:血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴组织/淋巴细胞和单核吞噬细胞系统功能:输氧(RBC)、免疫应答、吞噬、清除、止血功能……辐射损伤的临床医学基础7电离辐射对造血系统的影响◼血液系统的辐射损伤特点辐射高敏感性，损伤出现早

、严重，恢复慢损伤的程度与照射剂量关系密切容易产生并发症：感染、贫血、出血等辐射损伤的临床医学基础8不同剂量诱发的确定性效应剂量(Gy)病理变化～0.250.25～0.50.5～1.01.0～2.02.0～3

.53.5～5.55.5～8.0不明显或不易察觉的病变可逆性功能变化,可能有血象改变功能和血象的改变,但无临床症状轻度骨髓型急性放射病中度骨髓型急性放射病重度骨髓型急性放射病极重度骨髓型急性放射病电离辐射对造血系统的影响辐射损伤的临床医学基础9电离辐射对造血系统的影响◼电离辐射致出血综合征（io

nizingradiationbleedingsyndrome）主要原因：凝血功能障碍血管通透性增加血管脆性增加血小板数量和质量改变辐射损伤的临床医学基础10电离辐射对造血系统的影响◼电离辐射致血小板改变血

小板数量减少：低于5×1010/L血小板形态的改变：幼稚型血小板、巨型血小板、成熟衰老型血小板血小板凝血功能障碍5-羟色胺功能障碍辐射损伤的临床医学基础11电离辐射对造血系统的影响◼造血系统辐射损伤的近期效应造血器官中各类细胞和血管的改变基本相同损伤程度影响因素：受照剂量、时

间、射线能量、照射方式、机体内在特点损伤程度评价：病变的范围、严重程度发展速度、恢复时间辐射损伤的临床医学基础12电离辐射对造血系统的影响◼造血系统辐射损伤的远期效应造血干细胞被迫提高增殖速率，加速干细胞、祖细胞和骨髓前体细胞的分裂、分化

和成熟辐射损伤的临床医学基础13电离辐射对造血系统的影响对照组分数30（d）20105Gyγ射线全面照射大鼠不同时间外周血细胞的变化趋势中性粒细胞淋巴细胞血小板红细胞0255075100辐射损伤的临床医学基础14电离辐

射对造血系统的影响◼骨髓造血损伤的靶分子基础敏感靶分子：DNA、细胞膜DNA碱基损伤或脱落致基因突变，产物（蛋白质、酶）功能异常，导致细胞功能异常（细胞突变或癌变）辐射损伤的临床医学基础15电离辐射对免疫系统的影响◼免疫系统的组成免疫器

官组织中枢免疫器官（胸腺和骨髓）外周免疫器官（淋巴结，脾脏）免疫细胞淋巴细胞（T/B/NK）抗原递呈细胞（吞噬细胞）、粒细胞及其他细胞免疫分子补体、淋巴因子、单核细胞因子、胸腺素辐射损伤的临床医学基础16电离辐射对免疫系统的影响◼免疫系统的放射敏感性淋巴样组织对辐射敏感B＞T细胞潜在免疫活

性细胞＞激活免疫活性细胞＞成熟免疫效应细胞淋巴结、脾脏系统＞骨髓系统体液免疫系统＞细胞免疫系统辐射对免疫系统的影响是放射损伤救治的关键环节！辐射损伤的临床医学基础17电离辐射对免疫系统的影响◼急性全身照

射的免疫效应急性全身照射对免疫功能的影响取决于照射剂量，0.5Gy以上的剂量照射即可显示免疫的抑制作用，剂量愈大，抑制程度愈深，抑制持续时间愈久，LD50以上的照射可出现免疫功能的全面抑制辐射损伤的临床医学基础18电离辐射对免疫系统的影响◼急性放射损伤并发

感染及其特点原因（内源性感染）：外周血细胞数极度下降：功能下降免疫系统高度抑制：机体失去对外界的抗病力，病原微生物繁殖和入侵，致病作用增强辐射损伤的临床医学基础19电离辐射对免疫系统的影响◼急性放射损伤并发感染特点很少量的微生物能引起感染

炎症灶内缺乏炎症特有的细胞，增生性炎症反应弱体温调节紊乱，热型紊乱不出现特异性血清反应异常皮肤变态潜在感染活化对毒素的易感染性增高耐药菌株的出现和菌群失调辐射损伤的临床医学基础20电离辐射对免疫系统的影响◼慢性照射的免疫效应长期较低剂量照射对免疫功能

的影响：每次照射剂量照射量率累积剂量观察对象对接触X射线工作的医务人员的免疫功能的检测，如介入放射学、微创外科工作人员，血液免疫学指标有一定的抑制作用辐射损伤的临床医学基础21电离辐射对免疫系统的影响3H-TdR参入率05101520虚线为对照均值淋巴细胞

累积剂量（Gy）接触不同剂量X射线医务人员细胞免疫水平变化0617T细胞•接触X射线的医务人员在现有防护条件下所受平均累积剂量不大，免疫功能未出现明显异常•介入放射学和微创外科累积剂量较大时，有加速或加重细胞免疫功能下降的趋势。辐射损伤的临床

医学基础22外照射急性放射病（acuteradiationsicknessfromexternalexposure）概念：外照射急性放射病是人体一次或短时间（数天）内分次受到大剂量电离辐射照射引起的全身

性疾病病因：主要由穿透力较强的X射线、γ射线、电子束、中子流等引起的电离辐射医疗照射、异常照射辐射损伤的临床医学基础23外照射急性放射病◼医疗照射：肿瘤的放射治疗干细胞移植前预处理异常照射：事故照射（accidente

xposure）应急照射（emergencyexposure）核武器辐射：核战争、核试验辐射损伤的临床医学基础24案例1980年某研究所用5.3万居里60钴（60Co：T1/25.27a，β-0.315Me

V，γ1.332MeV）放射源辐照加工聚四氟乙烯物品，由于防护门安全联锁装置失灵而违章操作，致使1名25岁的男性工作人员两次误入辐照室内约40秒，该男性走出钴源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀、眼结膜及

耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时后开始呕吐，2小时内共呕吐8次。辐射损伤的临床医学基础25案例入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核等生物和现场模拟剂量估算，患者全身受到4.7～6.5Gy，属于60Coγ射线不均匀照射，以头和上

身为重。诊断：重度骨髓型急性放射病辐射损伤的临床医学基础26外照射急性放射病◼临床表现初期阶段：受照射后数分钟至1或2日开始，可持续1至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，特别是植物神经功能紊乱的症状

辐射损伤的临床医学基础27各型急性放射病的初期反应分型初期表现照后1～2日淋巴细胞绝对数（109/L）受照剂量下限值（Gy）骨髓型轻度乏力、不适、食欲减退1.21.0中度头昏、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、白细胞数短暂上升后下降0.92.0重度多次呕吐、可有腹泻、白细胞数明显下降0.64.0极重

度多次呕吐和腹泻、休克、白细胞数急剧下降0.36.0肠型频繁呕吐和腹泻、腹痛、休克、血红蛋白升高﹤0.310.0脑型频繁呕吐和腹泻、休克、共济失调、肌张力增强、震颤、抽搐、昏睡、定向和判断力减退﹤0.350.0辐射损伤的临床医学基础28外照射急性放射病假愈期阶段：初期的症状缓

解或基本消失，无明显临床表现，但机体内部病理过程在继续发展的时期辐射损伤的临床医学基础29外照射急性放射病分型假愈期（周）淋巴细胞数（109/L）白细胞总数（109/L）照后1～2日照后3日照后7日照后10日脑型无00——肠型﹤10.3～00.25～0﹤1.0﹤1.0骨

髓型极重度1～20.30.251.51.0重度2～30.60.502.52.0中度3～40.90.753.53.0轻度﹥41.21.004.54.0放射病类型与假愈期、外周血细胞的关系辐射损伤的临床医学基础30外照射急性放射病极期阶段：造血功能障碍严重感染明显出血胃肠道症状代谢紊

乱辐射损伤的临床医学基础31外照射急性放射病恢复期阶段：经过积极治疗，一般在放射损伤后5～8周开始恢复，患者各种症状减轻，食欲增加，体温恢复正常辐射损伤的临床医学基础32外照射急性放射病急性放射病分型：外照射急性放

射病分型型别剂量（Gy）临床表现主要病理变化治疗预后骨髓型1～10出血、感染骨髓抑制、空虚对症治疗，骨髓移植可治愈有死亡肠型10～25高烧、腹泻、电解质失衡肠上皮细胞分裂停止，上皮细胞脱落对症治疗，姑息治疗部分可治愈，死亡率高脑型＞50震颤、惊厥、运动失调脑炎、脑水肿、血管炎、小脑颗粒细胞

变性等姑息治疗死亡辐射损伤的临床医学基础33外照射急性放射病◼急性放射病的诊断受照史、照射剂量的大小、临床症状和体征的轻重、血象改变的速度和程度物理剂量估算临床判断生物学参考指标淋巴细胞染色体畸变率分析、淋巴细胞微核率、外周血象关键：准确估算患

者接受的剂量的大小辐射损伤的临床医学基础34辐射损伤的临床医学基础35外照射急性放射病◼急性放射病的治疗采用中、西医对症综合治疗关键：抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等

辐射损伤的临床医学基础36肠上皮失去再生能力体液和蛋白质电解质紊乱感染、中毒、出血肠道的严重损伤死亡！辐射损伤的临床医学基础37外照射慢性放射性损伤（chronicradiationsicknessfr

omexternalexposure）◼概念外照射慢性放射性损伤指在较长时间内连续或间断受到超剂量限值的外照射，达到一定累积剂量后引起的以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病辐射损伤的临床医学基础3

8外照射慢性放射性损伤◼病因X射线诊断放射治疗工业探伤、工业辐照、X射线矿质分析含放射性新型武器的使用辐射损伤的临床医学基础39病因4、含放射性武器的使用如贫铀弹辐射损伤的临床医学基础40外照射慢性放射性损伤◼临床表现植物神经功能紊乱：乏力、头昏、头痛、睡眠障碍、记忆力减退、食欲不振、易激动、心

悸出血倾向：牙龈渗血、鼻衄、皮下瘀点、瘀斑其他：性功能障碍、内分泌失调…辐射损伤的临床医学基础41外照射慢性放射性损伤◼慢性放射病的诊断涉及到职业病的诊断，具有较强专业性、技术性、政策性本病的诊断应由放射医学专业机

构或者省、市、自治区的放射病诊断小组进行依据：照射史、受照射剂量（有个人剂量档案）、临床表现、实验室检查、健康档案缺乏特异性诊断指标！分Ⅰ、Ⅱ度辐射损伤的临床医学基础42外照射慢性放射性损伤◼处理原则脱离射线对症治疗疗养

住院治疗辐射损伤的临床医学基础43外照射慢性放射性损伤◼慢性放射性照射皮肤疾病慢性放射性皮肤损伤放射性皮肤癌+20d+39d辐射损伤的临床医学基础44案例1997年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了莫名其妙的皮肤病，表现

为皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病原因有关。由于找不到该疾病的原因，11名军人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提示11名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴细胞染色体畸变率高于正常人群，骨髓增生活跃，免疫功能指标降低。辐射损伤的临床医学基础45案例分析

诊断结果与预后：放射性皮肤损伤原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的几个放射源所致，由于士兵平时的活动范围很大，很难准确估算受照射的剂量，该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍在观察中。辐射损伤的临床医学基础46外照射慢性放射性损伤慢性放射性皮肤损伤的分度标准分度主要临床表现Ⅰ度皮

肤色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴，色条指甲Ⅱ度皮肤角化过度，皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形Ⅲ度坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩，关节变形，功能障碍(具备其中一项即可)辐射损伤的临床医学基础47外照射慢性放射性损伤◼放射性

白内障（radiationcataract）X射线、γ射线、中子及高能β射线等电离辐射所致的晶状体混浊分Ⅰ~Ⅳ期辐射损伤的临床医学基础48内照射放射病（radiationsicknessfrominternalexposure）◼概念放

射性核素进入体内、作为放射源对人体的产生内照射（internalexposure），由此引起的全身性疾病称为内照射放射病辐射损伤的临床医学基础49案例◼利特维年科事件2006年11月1日,43岁的亚历山大·利特维年科,因身体不适住进医院。此后他不断呕吐,大量脱发,检查表明,中枢神经

、心脏、肾和骨髓都遭到不同程度的伤害,于当月23日晚不治身亡。检查尿液发现放射性核素钋-210的含量极高。鉴定结果：体内放射性核素内污染，属于投毒性核恐怖暗杀事件，造成较大面积的放射性环境污染辐射损伤的临床医学基础50三个概念:◼放射性核素随

血液循环分散到各器官的动态过程称为分布（distribution）.◼器官组织内放射性核素活度的动态变化过程称为滞留（retention）。◼难溶性或颗粒状核素常在进入或排出途径滞留或沉积较长时间，引起明显的局部损伤称为首过效应（firstpasseffect）或关卡效应。辐射损伤的临床医

学基础51内照射放射病◼放射性核素摄入摄入模式单次摄入、短期多次摄、一次摄入后递减性吸收、长期均匀摄入吸收途径呼吸道、胃肠道、皮肤和伤口辐射损伤的临床医学基础52内照射放射病◼放射性核素在体内代谢核素的分布与滞留参加体内稳定性同位

素代谢参与同族元素代谢被吞噬细胞吞噬体内核素的排除自身衰变机体代谢辐射损伤的临床医学基础53内照射放射病◼内照射放射病的诊断诊断标准放射性核素体内污染内照射放射病的临床表现接触史、疾病史、临床症状和检查、体内放射性测定、靶器官的功能检查辐射损伤的临床医学基础54内照射

放射病◼救治原则抢救生命为重点，减少放射性核素的沉积、清除污染、阻止核素吸收和加速体内放射性核素排出对症治疗:防止或减轻机体内照射损伤和远后效应的发生辐射损伤的临床医学基础55内照射放射病◼救治措施阻止胃肠道内吸收:催吐洗胃阻止呼吸道

内吸收:喷血管收缩剂阻止皮肤和伤口吸收:清创、缝合减少吸收络合剂促排:促排灵影响代谢疗法:脱钙疗法排镭、锶加速促排对症治疗综合对症治疗，促进造血恢复，抗感染和提高病人抵抗力辐射损伤的临床医学基础56放射复合伤与中子损伤◼放射复合伤同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质

致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤（combinedinjuries）。合并有放射损伤的复合伤称为放射复合伤（radiationcombinedinjuries），如放射损伤复合烧伤。无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。辐射损伤的临床医学基础57放射复合伤

◼病因核爆光辐射或热辐射冲击波早期核辐射(γ射线、中子流、感生放射性产生）放射性粘污（放射性落下灰，β、γ）辐射损伤的临床医学基础58放射复合伤◼分类放射复合伤分类表类别分类依据放烧冲复合伤以放射损伤为主，复合烧伤与冲击伤，由三种不同性质的物理因素同时引起的复合伤放烧复合伤以放射损伤为主复

合烧伤，由电离辐射与光辐射等烧伤因素所致的复合伤放冲复合伤以放射损伤为主复合冲击伤，由电离辐射与冲击波等同时所致的复合伤烧放冲复合伤以烧伤为主复合放射损伤和冲击伤辐射损伤的临床医学基础59放射复合伤◼放射复合伤的分度放射复合伤的分度标准复合伤分度标准（具备下列条件之一者）极重度几种损伤中有一种

达到极重度，或几种损伤中有两种达到重度，或一种重度复合两种中度，或重度放射损伤复合中度烧伤重度几种损伤中有一种达到重度者，或三种损伤均为中度，或中度放射损伤复合中度烧伤中度几种损伤中有一种达到中度者轻度各种损伤均为轻度者辐射损伤的临床医学基础60放射复合伤◼放射复合伤的基本特点一伤

为主复合伤的主要致伤因素在疾病的发生、发展中起主导作用复合效应（combinedeffects）机体遭受两种或两种以上致伤因素作用所发生的损伤效应，它不是单一伤的简单相加，“相互加重”是复合效应的重要表现辐射损伤的临床医学基础61放射复合伤◼放射复合伤的病理生理学

特点严重休克的发生率高感染发生率高，出现早造血功能障碍加重，出血明显创伤愈合延缓辐射损伤的临床医学基础62放射复合伤◼复合伤的急救与治疗原则急救要求与一般战伤基本相同，包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、

抗休克等治疗原则防治休克、早期使用抗放药物、防出血和感染、手术原则辐射损伤的临床医学基础63中子的放射损伤◼中子弹高能中子为主要杀伤因素，冲击波和光辐射的杀伤效应相对较弱。1枚1千吨TNT当量的中子弹，在距离爆心800米处的核辐射剂量，为同样当量纯裂变武器的10倍左右爆炸能量分配：核辐射占4

0%，冲击34%，光辐射24%，而放射性沾染只有2%。辐射损伤的临床医学基础64中子的放射损伤◼中子弹与同当量的普通核弹相比，中子弹使用后留下的环境污染问题比较轻微，但人体受到同种辐射剂量下，中子弹产生放射性杀伤效应是X、γ射线的10～20倍辐射损伤的临床医学基础

65中子的放射损伤◼中子对主要组织的损伤胃肠道的损伤造血系统的损伤免疫系统的损伤辐射损伤的临床医学基础66中子的放射损伤◼中子急性放射病的特点脑型肠型骨髓型急性放射病初期死亡多、病情经过严重、造血器官

损伤严重、胃肠道损伤严重、感染开始早，发生率高，程度重、远后效应较重辐射损伤的临床医学基础67中子的放射损伤◼中子放射病诊断与外照射急性放射病相同◼中子急性放射病的治疗原则只有骨髓型急性放射病属于可治疗的范围综合对症治疗措施骨髓移植细胞因子、免疫

调节剂辐射损伤的临床医学基础68小结◼造血系统和免疫系统对电离辐射十分敏感◼电离辐射对造血和免疫系统的作用是放射损伤救治的关键◼放射性复合伤具有“一伤为主，相互加重”的特点辐射损伤的临床医学基础69思考◼电离辐射对造血、免疫系统的损伤有何特点？◼急、慢性放射病的主要临床特点

是什么？◼什么情况下会产生放射复合伤和中子损伤？辐射损伤的临床医学基础70