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肺炎医学知识讲座定义终末气道、肺泡及间质在内的炎症。多种因素引起：致病微生物最常见。理化因素、免疫损伤、药物等。发病机制（Mechanism）发病机制以下防御功能受损时•吸入气体的过滤和湿化•咳嗽反射•支气管内黏液-纤毛运载系统•体液和细胞免疫系统•中性粒细胞及巨噬细胞分类(Cla

ssification)分类(Classification)：一病因（Etiology）（一）细菌性(Bacterium)：最为常见。1需氧革兰阳性、阴性球菌(Aerobicgram-positivenegativecocci)2需氧革兰阴性杆菌(Ae

robicgram-negativebacilli)3厌氧菌(Anarobes)病因（Etiology）（二）非典型病原体：（Atypicalpathogens）1、肺炎支原体(Myoplasmpneumoniae)北京22.3%在CAP中占据重要地位。2、

肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae)北京地区CAP占1.9%。3、嗜肺军团杆菌(Legionellapneumonia)北京地区CAP占2.9%病因（Etiology）（三）病毒性(viruses)（四）真菌性（fungi）（五）其他病

原体:卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii,PC)混合感染11.5%(中国7个城市665例成人CAP)。分类(Classification)：二解剖（Anatomy）三获得感染背景（经验性）（一）社区

获得性（二）医院获得性历史背景1ATS:AmRevRespirDis,1993,148:1418-14262IDSA:Chest,1999,115(3Suppl):9-143中华结核和呼吸杂志,1999,4:199-202中华

结核和呼吸杂志,2006,10:651-6554CTS:ClinInfectDis,2000,31:383-4215BTS:Thorax,2001,56Suppl:1-646ATS:AmRevRespirDis,2001,163:1354-1370历史背景7InfectDisClinNAm,20

04,18:939-9628ATS:AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,2005,171:388-4169IDSA/ATS:ClinInfectDis,2007,44:S27-S72(CAP)社区获

得性肺炎•CommunityAcquiredPneumonia•（CAP）社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎ClinicalDiagnosis1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴

或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC>10x10９/L或<4x10９/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液.1-4项中任何一项加第5项，除外肺结

核、肺部肿瘤等非感染性肺部疾病MicrobiologyDiagnosis1、常见病原体(etiologicagents)：（1）青壮年、无基础疾病患者(youngandnocomorbidillness)：☆肺炎链球菌(S

troptococcuspneumoniae)☆肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae)流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae)肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae,TWAR)MicrobiologyDiagnosis(2)老年人或有基础

疾病患者(olderoutpatientsorwhohadcomorbidillnessorbothfactors)：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌(Aebroicgram-negativebacil

li)☆金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)卡他莫拉菌(Moraxellacatarrhalis)等MicrobiologyDiagnosis（3）需要住院患者，但不必住ICU的患者(forpatientsadmittedtothehospital)：肺炎链球

菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。MicrobiologyDiagnosis(4)需住ICU的重症患者(thepatientswithse

vereillnessrequireadmissiontotheICU)：A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌等B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组+铜绿假单孢菌Microbiolo

gyDiagnosis2、病原体检测标本：痰、下呼吸道采样标本、血、胸液、BALF、肺活检(lungbiopsy)、鼻咽拭子等。MicrobiologyDiagnosis3、病原体检测方法：住院患者显微镜检查（革兰染色）培养：痰、血(2次)、胸水血清学：抗体测定，不能早

期诊断。选择应用侵袭性诊断技术。4、标本采集：须在抗生素治疗前标本送检：<2hr。延迟送检：4℃保存,应在24h内处理MicrobiologyDiagnosis5、实验室处理：(1)挑取脓性部分涂片作革兰染色(2)镜检筛选合格标本：磷状上皮细胞<10个低倍视野,多核白细胞>25个/低倍视野，或两者

比例<1:2.5。(3)图片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。MicrobiologyDiagnosis6检测结果诊断意义的判断：（1）确定：A血或胸液培养到细菌。B经纤支镜(bronchoscopy)或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓

度≥10cfu/ml支气管肺泡灌洗液（BALF）标≥10cfu/ml防污染毛刷样标本（PSB）或防污染BALF标本≥10cfu/mlMicrobiologyDiagnosisC呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4

倍以上变化（升高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度≥1:64；D血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低），同时肺炎衣原体抗体滴度增高≥1:32；E血清嗜肺军团菌抗体呈4倍或4倍以上变化（升高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度≥1:128Micr

obiologyDiagnosisF嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；G血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低）；H肺炎链球菌尿抗原检测阳性；MicrobiologyDiagnosis（2）有意义：A合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++);B合格痰标

本少量生长，但与涂片镜检结果一致;C入院3天内多次培养到相同细菌D血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16;E血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达标1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。MicrobiologyDiagnosi

s（3）无意义：A痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌B痰培养为多种病原菌少量生长(<+++);C不符合（1）、（2）中的任何一项。Evaluationoftheseverityofillness★住院治疗标准(Standarda

dmittedtothehospital)：具备下列条件之一尤其是两种条件并存1年龄>65岁。2存在基础疾病或相关因素：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（2）糖尿病(DiabetesMellitus)（3）慢性心、肾功能不全(chronicheartandrena

lfailure)Evaluationoftheseverityofillness（4）吸入或易致吸入因素(aspiration)（5）近一年因CAP住院史（6）精神状态改变(mentalchange)（7）脾

切除术后(aftersplenectomy)（8）慢性酗酒或营养不良(alcoholicandmalnutrition)Evaluationoftheseverityofillness⑼恶性实体肿瘤或血液病⑽获得性免疫缺陷综合症⑾器官移植术后

⑿长期应用免疫抑制剂Evaluationoftheseverityofillness3体征异常：（1）呼吸频率30≥次/分（2）脉搏≥120次/分（3）BP<90mmHg（4）T≥40℃或≤35℃（5）意识障碍(disturbanceofcons

ciousness)（6）存在肺外感染病灶：脓毒症(sepsis)、脑膜炎(meningitis)Evaluationoftheseverityofillness4实验室和影像学异常：（1）WBC>20×109/L,or<4×109/L，中性粒细胞计数<1×109/L（2）呼吸空气时PaO2

<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg（3）血肌酐（Scr）>106μmol/LBUN>7.1mmol/L（4）Hb<90g/L,HCT<30%Evaluationoftheseverityofillness（5）血浆白蛋白(serumalbumin)<25g/L（

6)脓毒症：血培养阳性代谢性酸中毒(metabolicacidosis)DIC：PT或PTT延长、BPC减少（7）胸片：一个肺叶以上、空洞、迅速扩散、胸水(pleuraleffusion)Evaluationoftheseverityofillness★

重症肺炎(Severe)：主要标准1需要机械通气（mechanicalventilation）248小时内肺部病变扩大50%3急性肾功能衰竭需透析治疗少尿：尿量<80ml/4h,或20<ml/hEvaluationoftheseverityofillness★重症

肺炎(Severe)：次要标准1呼吸频率≥30次/分2PaO2/FiO2<3003双侧或多肺叶受累4BP<90/60mmHg注：两条次要标准或1条主要标准CURB-65scoreEvaluationoftheseverityofillness女,53岁。主因发烧伴咳嗽、恶心、呕吐2周入院。

2周前受凉后，出现咳嗽、咯痰、发烧，T39℃，服用过退烧药，未进行其它特殊治疗。2周来，T37-38.8℃，渐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状渐加重，而来医院就诊。既往：糖尿病史，无正规治疗。Evaluationoftheseverityofi

llness血常规：WBC17.7x109/L胸片：双侧肺炎，左侧为主血培养：肺炎克雷伯菌(ESBL-)；血气分析：Pao250-66.5mmHg;BG:20mmol/ml,尿酮体：+4。杜中颐女53岁2004-10-21杜中颐女53岁2004-10-23杜

中颐女53岁2004-10-25杜中颐女53岁2004-11-1杜中颐女53岁2004-11-1杜中颐女53岁2004-11-2杜中颐女53岁2004-11-29杜中颐女53岁2004-11-29Evaluat

ionoftheseverityofillness诊断：社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎2型糖尿病糖尿病酮症肝脓肿Evaluationoftheseverityofillness治疗：吸氧利复星；泰能。胰岛素和口服降糖药。危险因素耐药肺

炎链球菌：年龄<65岁；近3个月应用过β-内酰胺类抗生素:酗酒；多种临床综合症；免疫抑制性疾病（应用糖皮质激素治疗）军团菌属：吸烟；细胞免疫缺陷；肝、肾衰竭；糖尿病；恶性肿瘤危险因素肠道革兰阴性杆菌：居住在养老

院；心、肺基础疾病；多种临床合并症；近期应用抗生素治疗铜绿假单胞菌：结构性肺疾病；糖皮质激素（泼尼松>10mg/d）;过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞<1x10９/LTreatmentTreatme

nt“…thegreatestpossibilityofevilinself-medicationistheuseoftoosmalldosessothatinsteadofclearingupinfection,

themicrobesareeducatedtoresistpenicillinandahostofpenicillin-fastorganismsisbredoutwhichcanbepassedtootherindividualsandfromthemtoo

thersuntiltheyreachsomeonewhogetssepticaemiaorapneumoniawhichpenicillincannotsave.”SirAlexanderFleming,NewYorkTi

mes,26June1946Treatment初始经验性抗菌素治疗(initialempiricantibiotictherapy)：1青壮年、无基础疾病者：（1）☆青霉素类（Penicillin）：PSSP首选（MIC<0.06ug/ml）PISP仍可选择，需提高剂量（MIC0.1

～1.0ug/ml）（2）☆大环内酯类（Macrolide）支原体、衣原体、嗜肺军团菌首选。（3）第一代头孢菌素（First-generationcephalosporin）Treatment⑷呼吸氟喹喏酮类（Fluoroquinolone）：左旋-氧氟沙星(levofloxacin)莫西沙星(

moxifloxacin)⑸多西环素Treatment2老年人或有基础疾病者：（1）第二代头孢菌素类（Secnd-generationcephalosporin）或联合大环内酯类（macrolide）（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（β-lactam/β-lactamase

inhibitor）或联合大环内酯类⑶呼吸氟喹喏酮类Treatment3需要住院患者，但不必住ICU的患者：（1）单用第二代头孢菌素或联合静脉大环内酯类（2）单用第三代头孢菌素或联合大环内酯类（3）β-内酰胺类/β

-内酰胺酶抑制剂或联合静脉大环内酯类（4）静脉呼吸氟喹喏酮类Treatment4需住ICU的重症患者：A组:（1）静脉大环内酯类联合第三代非抗假单孢活性头孢菌素类（2）静脉呼吸氟喹喏酮类联合氨基糖苷类（3）具有非抗假单孢活性的广谱青霉素/

β-内酰胺酶抑制剂联合静脉大环内酯类（4）厄他培南（Ertapenem）联合静脉大环内酯类TreatmentB组：⑴具有抗假单孢活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉大环内酯类，必要时还可联用氨基糖苷类⑵具有抗假单孢活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉喹喏酮类⑶静脉呼吸氟喹喏酮类联用氨基糖苷类Trea

tment说明：（1）耐青霉素肺炎链球菌（PRSPMIC≥2ug/ml）不敏感率(PNSSP)：30-40%（2010国内）机制：PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b与青霉素亲和力(affinity)下降。治疗：选择第三代头孢菌素、厄他培南、呼吸喹喏酮类或万

古霉素（Vancomycin）。susceptibleS.pneumoniaeResistantS.pneumoniaeTreatment（2）在怀疑为肺炎链球菌时，不宜单独应用大环内脂类:我国肺炎链球菌对大环内脂类耐药率84-95%，多呈高水平耐药。(201

0国内)（3）支气管扩张合并肺炎，经验性治疗应兼顾铜绿假单胞菌。（4）疑有吸入因素应优选氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸或联合甲硝唑、克林霉素等，或莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹喏酮类。Treatment

⑸对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只对有典型流感症状/发病时间<2天的高危患者及处于流感流行期时，可考虑联合应用抗病毒治疗。⑹对于危及生命的重症肺炎，早期采用广谱强效的抗菌药物或降阶梯治疗。⑺首

剂抗生素治疗要在4小时内使用。Treatment⑻抗菌药物疗程(durationoftreatment)：肺炎球菌性肺炎：热退后或主要呼吸道症状改善后3-5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎：10-14天免疫

抑制伴有军团菌肺炎：10-21天长期服用激素：≥14天⑼综合ATS,IDSA和CTS，对所有CAP患者的经验性治疗，抗菌药物的选择应覆盖非典型病原体。Treatment⑽"sequential"therapy:mostqu

inolones"step-down"therapy:β-lactams(penicillin,cephalosporins)，macrolides⑾AUC/MIC,Cmax/MIC,orT>MIC⑿重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗和呼吸道分泌物引流十分重要。⒀无反应肺炎：初始治疗7

2h后症状无改善或一度改善复又恶化。Treatment无反应肺炎的原因未覆盖或耐药；特殊病原体：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒、地方性；出现并发症；诊断有误：非感染因素（15%）；不明原因（45%）预防接种疫苗戒烟、避免酗酒医院获得性肺炎•HospitalAcquiredPneumonia

（HAP）•NosocomialPneumonia•（NP）医院获得性肺炎•指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，无气管插管于入院48h后在医院内发生的肺炎。•呼吸机相关肺炎(VAP)指气管插管48~72h后发生的肺炎。•健康护理相关肺炎(HCAP)包括下列肺炎病人(?)

:①最近90天在急性护理医院住过2~3天者;②居住在护理之家或长期护理机构者;③在医院或门诊部接受透析治疗者。医院获得性肺炎•发病率(Morbidity)：国际：0.5%～1%（HAP:2～4位），ICU：15%～20%，接受机械通气：18%～60%，（VAP）病死率33-

55%。国内：1.3%～3.4%,RICU:15.4%(HAP:第一位院内感染，29.5%)。病死率：22.3%（VAP:34.5%）临床诊断（Clinicaldiagnosis）：同CAP。注意：粒细胞缺乏

、严重脱水患者并发HAP时，10%～20%PCPX线检查可阴性。病原学诊断（Etiologydiagnosis）1常见病原体：（1）轻、中症：肠杆菌科（Enterobacteriaceae）：肺炎克雷白杆菌(Klebsiellapneumoniae):9.7%流感嗜血杆菌、肺炎链球菌甲

氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin–sensitiveSaureus,MSSA)病原学诊断（Etiologydiagnosis）（2）重症：铜绿假单孢菌（Pseudomonasaeruginos

a）:22%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：87.8%(SA:13.4%)不动杆菌(Acinetobacter)：30%（国内）肠杆菌属(Enterobactor)阴沟肠杆菌(E.cloacae)产气肠杆菌(E.aerogenes)厌氧菌病原学诊断（Etiologydiagnosis）

（3）危险因素(riskfactors)与病原学分布的相关性：A金黄色葡萄球菌：a、昏迷(coma)b、头部创伤(headinjury)。c、近期流感病毒(influenzavirus)感染。d、糖尿病。e、肾衰竭。

病原学诊断（Etiologydiagnosis）B铜绿假单孢菌：a、长期住ICU。b、长期应用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)。c、先期抗生素应用。d、支气管扩张症(bronchiect

asis)。e、粒细胞缺乏。f、晚期AIDS。病原学诊断（Etiologydiagnosis）C军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。D厌氧菌：腹部手术、可见的吸入2病原学的标本采集、检测结果同CAP

。3注意：（1）准确的病原学诊断对HAP的处理的重要性甚过CAP。（2）HAP常规作2次血培养。（3）在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、PC、分支杆菌、病毒）的检查。★危险因素(RiskFactors)：1、宿主（host）：（1）老年人。（2）慢性肺部疾病或其它基础疾病

。（3）恶性肿瘤。（4）免疫受损(immunosuppression)。（5）昏迷。（6）呼吸道感染。HAP病情严重程度的评介HAP病情严重程度的评介2、医源性：（1）长期住院、久住ICU。（2）人工气道和机械通气。（3）长期经鼻留置胃管(nasogastrictube)。（4）胸

腹部手术。（5）先期抗生素治疗(priorantibiotics)。（6）糖皮质激素的使用。（7）细胞毒物和免疫抑制剂应用。（8）H2-受体阻滞剂(H2-blocker)和制酸剂(antacides)应用者。HAP病情严重程度的评介★病情严重性评价：轻

、中症(Mild-Moderate)：（1）一般状态较好。（2）早发性发病（earlyonset）:入院≤5天；机械通气≤4天。（3）无高危因素。（4）生命体征稳定。（5）器官功能无明显异常。HAP病情严重程度的评介2、重症(Se

vere)：（1）同CAP。（2）晚发性发病（Lateonset）:入院>5天，机械通气>4天）。（3）存在高危因素。HAP的抗菌治疗★EmpiricTherapy☆Mildtomoderate：2nd-gencephNonpseudo,3rd-gencephBL/BLIF

luoroquinolonesClindamycin+macrolideHAP的抗菌治疗☆Severe•重度HAP（VAP）抗菌药物的选择应采用降阶梯（de-escalating）治疗策略或“猛击”策略：患者之前多用过

广谱抗生素，病原菌有可能为耐药菌，故应选择能覆盖G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）、G+球菌（包括MRSA）和厌氧菌的抗菌药物联合应用。对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎,特别是全身用药无效者,应考虑采用吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗。HAP的抗菌治疗Qu

inolonesorAmgly:1Antipseudomonas：ticarcillin,piperacillin,ceftazidime,cefoperazone2BL/BLI：ticarcillin/clavul

anic,piperacillin/tazabactamcefoperazone/sulbactam3Imipenem、美罗培南(Meropenem)4Vancomycin:MRSA5Antifungal:flucona

zoleHAP的抗菌治疗★AntibacterialTherapy☆MSSA:FirstChoice:Oxacillinor+RifampinAlteratives:Cefazolin,Cefuroxime,Cli

ndamycinFluoroquinolone☆MRSA:FirstChoice:Vancomycinor+RifampinTeicoplanin（替考拉宁）Linczolid（利奈唑胺）HAP的抗菌治疗☆Enterobacter

iaceae:E.coli、Klebsiella、Poteus、EnterobactorFirstChoice:2nd-genceph、3rd-genceph+AGAlteratives:Fluoroquinolone、Azterona

me、Imipenem、BL/BLIExtendSpectrumβ-Lactames(ESBLs):ImipenemHAP的抗菌治疗H.influerzone:FirstChoice:2nd-genceph3r

d-gencephNewerMacrolidFluoroquinoloneAlteratives:BL/BLI(Ampicillin/SubacAmoxicillin/Clavulanate)☆Paeruginosa:推荐联合用药Firs

tChoice:Antipseudoβ-lacta,Imipenem,+FluoroquinoloneorAGHAP的抗菌治疗☆Acinetobacter:(PDRAB)FirstChoice:Imipenem,Cefoperazon

e/Sulbactam，Polymyxin☆Leginonella:FirstChoice:NewerMacrolid+RifampinLevofloxacin、moxifloxacinHAP的抗菌治疗☆Anaerobe:FirstChoice:Pen+Met

ronidazole,Clinda,BL/BLIAlteratives:Tinidazole,cefoxitin☆Fungi:FirstChoice:FluconazleAlteratives:Itraconazale★RecommendedDurationofTreatment☆H.infl

uenzae:10～14days☆Enterobacteriaceae、Acinetobacter:14-21days☆P.aeruginosa:21～28days☆S.aureus:21～28days,MRSA:longer☆

Leginonella、Mycoplasma、Chlamydia:14-21days★RecommendedDurationofTreatment只要证实病原体不是铜绿假单胞菌,有良好治疗反应,则恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14~

21天缩短至7天。ElevationandSolutionofAntibacterialtherapy•无效常见原因：•1诊断不可靠：非感染、病原诊断不明•2病原体清除困难：耐药、药物浓度、肺外扩散、宿主•3二重

感染•4药物不良反应•5肺损伤，多器官功能衰竭ElevationandSolutionofAntibacterialtherapyElevationandSolutionofAntibacterialtherapy处理1．确立可靠病原学诊断2．消除污染源3.防止可能诱发或加重肺损伤的因素El

evationandSolutionofAntibacterialtherapyPrevention1患者取半座位以减少吸入因素2preventionofcrosscontamination:respiratoryequipments、han

dwashing3缩短Endotrachealtube时间、减少Nasogastrictube4.避免或减少使用H2-Blockers和antacides，硫糖铝(sueralfates)替代5.选择性胃肠道脱

污染：有争议，不提倡SelectiveDigestiveDecontamination(SDD)小结1肺炎的定义。最常见的原因为致病微生物。2肺炎的分类：病因、解剖、获得背景分类，社区获得性和医院获得性肺炎。3肺炎的主要临床表现。病原学检查的重要性。4社区获得

性和医院获得性肺炎常见的病原微生物。5社区获得性和医院获得性肺炎抗菌药物的初始治疗多为经验性治疗。References1DonaldE.Craven,KathleenA.Steger.EpidemiologyofNosocomialPneumonia.Chest,1995;108(supp

l):1s-16s2EugenieBergogne-Berezin.TreatmentandreventionofNosocomialPneumonia.Chest,1995;108:26s-34s3LionelA.Mandell.Community-Acquiredneumonia.Chest1

995;108:35s-42s4MichdelS.Niederman.Community-AcquiredPneumonia.Chest,1998;113:179s-182sReferences5MarkWoodhead.Community-Acquired

PneumoniaGuidelines-AnInternationalComparison.Chest1998;113:183s-187s6LionelA.Mandell,G.DouglasCampbell.NosocomialPneumoniaGuideline

s.Chest1998;113:188s-193s7NiedermanMS.GuidelinesforthemanagementofCAP.MedClinNorthAm,2001,85:1493-1509Referenc

es8HoffkenG,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:theimportanceofade—catalatingstrategyforantibiotictreatmentofpneumonia.chest,2002,122:2183-21969Donald

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