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⚫肺炎医学知识培训目的要求一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理。二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗2

肺炎医学知识培训定义▪肺炎–是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症▪以感染为最常见，由多种病原体引起。如细菌、病毒真菌、支原体等▪其他原因包括理化因素、放射线、免疫损伤、过敏及药物因素等3肺

炎医学知识培训发病概况在我国肺炎居人口死因顺序第5位全球居第2位近20年由于健康水平提高，抗生素的广泛应用，肺炎病死率有一度下降但近几年，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升4肺炎医学知识培训预后▪治疗及时，抢救及时，预后好▪治疗不及时，重症肺炎→死亡▪各种致病死因中占第五位▪

老年人、机体免疫功能低下（免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、器官移植、久病体衰）伴发肺炎时，病死率5肺炎医学知识培训临床分类▪病因分类：辨明感染的病原体，更有利于选用合适的抗生素及化学药物的治疗▪解剖部位分类▪患病环境分类6肺炎医学知识培训

病因分类▪细菌性肺炎：G–杆菌、G+球菌、厌氧菌▪病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等▪非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体▪真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌▪其他：立克次体、

寄生虫、弓形体、卡氏肺孢子虫▪理化因素所致肺炎：放射性、化学性、类脂性7肺炎医学知识培训解剖部位分类▪大叶性肺炎(肺泡性)：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌……)▪小叶性肺炎（支气管性）

：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）▪间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）临床诊断时，亦可将两种分类结合起来8肺炎医学知识培训患病环境分类▪社区获得性肺炎医院外罹患的感染性肺实质炎症（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血

杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体）▪医院获得性肺炎入院后48小时后在医院内发生的肺炎（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肠杆菌属、肺炎杆菌）9肺炎医学知识培训肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎）▪由肺炎链球菌引起

▪占院外感染性肺炎半数以上▪以段、叶分布，急性炎性实变▪临床上以寒战、高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰为主要特征▪近年来由于抗生素的广泛应用，不典型病例较多10肺炎医学知识培训肺炎链球菌▪G+球菌▪上呼吸道正常菌群，常成对成链排列▪菌体外有荚膜，具有特异抗原性，其毒力大小与荚膜中含有高分子的多

糖体结构及含量有关，▪对组织有侵袭作用▪此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射1h或加热52C，10min即灭▪已知86个亚型：成人致病1~9，12型，3型毒力最强。儿童：6，14，19，23型11肺炎医学知

识培训发病机制▪肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病▪免疫力降低的原因：*上呼吸道病毒感染*受寒*醉酒*全身麻醉*吸烟者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张病人12肺炎医学知识培训发病机制▪呼吸道防御机能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖▪肺炎球菌不

产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞▪致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用▪病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维疤痕13肺炎医学知识培训病理学▪充血期▪红肝变期▪灰肝变期▪消散期典型的病理分期

已很少见14肺炎医学知识培训15肺炎医学知识培训16肺炎医学知识培训临床表现—症状▪多在发病前有受凉、劳累或上呼吸道感染史▪起病多急骤，寒战、高热，体温高达39℃~40℃以上，多为稽留热▪咳嗽、少量粘痰、脓痰、带血丝或呈铁锈色▪患侧胸部疼痛，咳嗽或深吸气时加重▪病变范围广者可有呼吸困难▪下叶病

变刺激膈胸膜，引起腹痛；少数病人可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状▪全身症状有头痛、全身酸痛等17肺炎医学知识培训临床表现—体征▪急性热病容▪口角和鼻周可出现单纯性疱疹▪呼吸频数、心率增快，重者可有紫绀，可出现休克▪早期肺部体征

无明显异常▪肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音▪消散期可闻及湿罗音▪侵及胸膜可出现胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且可出现胸腔积液体征18肺炎医学知识培训并发症▪感染性休克▪胸膜炎▪脓胸▪肺脓肿19肺炎医学知识培训X线胸片▪肺叶、肺段或

亚段分布的均匀的密度增高影▪在实变阴影中可见支气管气道征▪侵及胸膜可见胸膜腔积液征▪病变早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊▪病变消散后一般不留痕迹20肺炎医学知识培训21肺炎医学知识培训22肺炎医学知识培训实验室检查▪白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒▪痰

涂片可见多数中性粒细胞，并可见大量革兰染色阳性成对排列的双球菌▪痰培养在24~48小时后，可培养出肺炎链球菌▪痰液及血清、尿液采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验可检出肺炎球菌夹膜多糖抗原，快速、灵敏，受抗生素影响较小，但需排除正常带菌者23肺炎医学知识培训实验室检查▪经纤支镜或人工气道

吸引（细菌浓度≥105cfu/ml)▪防污染毛刷（细菌浓度≥103cfu/ml)▪支气管肺泡灌洗液（细菌浓度≥104cfu/ml)▪经皮肺穿▪血与胸液培养24肺炎医学知识培训鉴别诊断▪金黄色葡萄球菌肺炎：

感染中毒症状重，咳粉红色乳状痰，病变密度不均匀，有空腔形成，侵及胸膜者较多；痰培养可培养出金葡菌▪肺炎克雷伯杆菌肺炎：急性发病，症状与肺炎球菌类似，痰呈红砖色胶冻样痰，典型者胸部X线可见叶间隙膨出，可有空腔形成▪肺炎支

原体肺炎：胸部X线阴影浅淡，血冷凝试验可阳性，疾病恢复期血中肺炎支原体特异性抗体升高，红霉素、四环素治疗有效，青霉素治疗无效▪病毒性肺炎26肺炎医学知识培训鉴别诊断▪肺结核（干酪性肺炎、渗出性肺炎）▪急性肺脓肿有起病急、

高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰的典型症状及吸入史，血白细胞计数和中性粒细胞计数增多。胸片显示炎性浸润中有空洞及液平。▪肺癌中年以上，长期吸烟，痰中带血，胸片可见肿块影，可伴发阻塞性肺炎。痰中可找到癌细胞。27肺炎医学

知识培训28肺炎医学知识培训29肺炎医学知识培训肺炎的诊断步骤▪确定肺炎诊断▪评估严重程度▪局部炎症程度▪肺部炎症的播散▪全身炎症程度▪确定病原体30肺炎医学知识培训评估严重程度我国重症肺炎的标准：▪意识障碍▪R>30次/分▪PaO2<6

0mmHg，PaO2/FiO2<300▪BP<60/90mmHg▪X-ray提示双肺或多叶段受累，或入院48h病变扩大≥50%▪少尿：尿量<20ml/h；急性肾功衰31肺炎医学知识培训治疗▪首选青霉素G，每日480~800万单位，静脉滴入，分次给予▪对耐青霉素G肺炎球菌，可换用头孢菌素，如头孢

唑啉、头孢呋新、头孢曲松，也可换用万古霉素▪青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、喹诺酮等▪抗菌药物疗程通常14天32肺炎医学知识培训重症肺炎抗生素使用▪原则：早期、联合、足量▪经验治疗：▪社区获得性：选用大环内酯类加第三代头孢菌素；或碳青霉烯

类抗生素。◼医院获得性：喹诺酮或氨基糖苷类加用抗假单胞活性的Β内酰胺类抗生素；必要时联用万古霉素。▪合并真菌感染加用抗真菌药物33肺炎医学知识培训感染性休克的治疗▪有效控制感染▪注意补充血容量▪使用血管活

性药物（多巴胺、间羟胺），使收缩压维持在12~13.33kPa(90-100mmHg)左右▪当并发肾功能衰竭(血容量已补足，24小时尿量小于400ml，比重小于1.018)时，可用利尿剂；合并心衰时酌用强心剂▪糖皮质激素的使用：经使用抗生素、升压药仍不能控制时或中毒症状

严重可静滴氢化可的松100~200mg或地塞米松5-10mg▪纠正水、电解质和酸碱紊乱34肺炎医学知识培训支持治疗▪注意肠外营养的补充，如给予白蛋白、新鲜血浆、充足的维生素等▪免疫功能减退者，给予免疫增强药物（如静滴丙种球蛋白）▪止痛

治疗▪对症处理35肺炎医学知识培训治疗效果不佳的原因▪耐药菌感染▪特殊病原体感染（真菌、结核等）▪出现并发症或有影响疗效的宿主因素▪非感染性疾病▪药物热36肺炎医学知识培训预防▪在高危人群(糖尿病、COPD、慢

性肝病、器官移植、脾切除)中肺炎球菌多价疫苗注射有一定的预防效果▪避免淋雨、受寒、疲劳等诱发因素▪锻炼37肺炎医学知识培训传染性非典型肺炎（SARS）▪流行病学史患者在近2周内有与SARS患者接触。▪症状发热、干咳、咽痛、呼吸困难、腹

泻。▪肺部体征常不明显，可闻少许湿啰音/有肺实变体征。▪病变初期肺部斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并呈进展趋势。▪分泌物SARSCoVRNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高。▪治疗：用蛋白酶

抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦；糖皮质激素。38肺炎医学知识培训糖皮质激素的应用▪目的在于减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。▪应用指征如下：▪有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；▪X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之

内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；▪达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。▪推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。疗程不超过4周。39肺炎医学知识培训