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肺心病医学知识培训目的要求•一、掌握（★）肺心病的临床表现、诊断、治疗原则。•二、熟悉（▲）肺心病的病因。•三、了解肺心病的发病机制和预防措施。肺心病医学知识培训2重点和难点•肺心病、肺动脉高压的定义；•慢性肺心病的发病机制、并发症、X线和心电图特点、治疗原则；•控

制肺心病心力衰竭与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处。肺心病医学知识培训3慢性肺源性心脏病定义：由支气管—肺组织、胸廓、肺动脉系统病变所致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压等多种因素的心脏病。分类：急性肺源性心脏

病慢性肺源性心脏病慢性病变肺组织结构、功能异常，肺血管阻力肺动脉压右心扩张、肥大、右心功能障碍。肺心病医学知识培训4[流行病学]常见病，患病率4.4‰，≥15岁人群约6.7‰。有一定的地区性，随年龄的增高

而增加，季节的变化、呼吸道的感染是肺心病急性发作和发展的重要因素。占住院心脏病人的46%-38.5%。肺心病医学知识培训5[病因]一、支气管、肺疾病：COPD是本病的最多见病因，为80∼90%。其次：哮喘、支扩、

重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。肺心病医学知识培训6[病因]二、胸廓运动障碍性疾病1.各种畸形：严重的脊椎后、侧凸，脊椎TB，类风湿性关节炎，广泛的胸膜增厚粘连。2.N-M疾病：脊髓

灰质炎胸廓活动受限，肺受压、支气管扭曲或变形肺功能障碍、引流不畅反复诱发感染肺气肿、IIP、O2肺血管收缩、阻力肺A肺心病。肺心病医学知识培训7[病因]三、肺血管疾病原发性肺动脉高压肺动脉过敏性肉芽肿多发性肺小动脉炎及栓塞肺小动脉狭窄肺心病肺循环阻力

肺心病医学知识培训8[病因]四、其他：原发性肺泡通气不足先天性口咽畸形OSAS肺心病医学知识培训9肺心病医学知识培训10•A慢性阻塞性肺疾病•B重症肺结核•C肺小动脉炎•D胸廓成形术后•E大叶性肺炎•1.慢性肺心病最多见的病因

•2.慢性肺心病甚少见的病因肺心病医学知识培训11[发病机制和病理]各种刺激肺功能和结构发生不可逆改变反复气道感染低氧血症体液因子、肺血管改变肺血管阻力肺动脉结构重构肺A高压肺心病医学知识培训12一、肺动脉高压的形成（一）肺

血管阻力增加的功能性因素：1.体液*缺O2花生四烯酸还氧化酶前列腺素、脂氧化酶白三烯收缩血管活性物质肺血管收缩、阻力5-HT、血管紧张素II、PAF肺A高压肺心病医学知识培训13（一）肺血管阻力增加的功能性因素：2.比例失衡EDRF/EDCF

失衡*（一氧化氮/内皮素性收缩因子）血管平滑肌细胞膜对Ca+通透性细胞内Ca+肺血管收缩肌肉兴奋-收缩偶联效应缺O2肺心病医学知识培训14（一）肺血管阻力增加的功能性因素：3.高碳酸血症PaCO2产生过多H+血管对缺O2收缩敏感性肺A高压肺心病医学知识培训15（二）肺血管阻

力增加的解剖学因素：1.反复慢支&支气管周围炎临近肺小A炎管壁厚、腔窄、纤维化肺血管阻力Cap腔狭窄肺气肿肺泡内压压迫肺泡Cap肺A高压肺泡破裂Cap床肺循环阻力肺心病医学知识培训16（二）肺血管阻力增加的解剖学因素：2.刺激转化缺O

2肺血管收缩管壁张力肺内产生多种生长因子管壁增生弹力、胶原纤维细胞间质细小A、肌型A平滑肌肥大、萎缩非肌型微A肌化管壁增厚、硬化A腔狭窄、血流阻力无肌A型周围cell平滑肌cell肺心病医学知识培训17（二）肺血管阻力增加的解剖学因素：3.血栓形成肺血管阻力增高肺动脉高压。肺心病医学

知识培训18（二）肺血管阻力增加的解剖学因素：4.肺血管疾病：原发性肺A高压反复性的肺栓塞IPF尘肺肺血管病变管腔狭窄、闭塞肺血管阻力肺A高压肺心病医学知识培训19（二）肺血管阻力增加的解剖学因素：因为功能性因素>解剖性

因素所以纠正低O2血症,高CO2血症可以使肺A压肺心病医学知识培训20（三）血容量增多和血液粘稠度增加Fig.继发RBC慢性缺O2血黏度肾小A收缩醛固酮血管阻力Na、H2O潴留血容量肺A高压肾血流量肺心病医学知识培训21肺A压的测定：静息时肺A平均压≥20mmHg，显性肺A高压静息时肺A平均

压≤20mmHg，而运动后肺A平均压≥30mmHg，隐性肺A高压。肺心病医学知识培训22•下列哪项是慢性肺心病肺动脉高压形成的机理？•A肺泡毛细血管床减少超过20%左右•B缺氧，乳酸堆积•C体循环淤血•D缺氧时迷走神经

兴奋性增高•E缺氧、高碳酸血症使肺血管收缩、痉挛肺心病医学知识培训23二、心脏病变和心力衰竭*促进心衰的因素：1.心肌缺氧、乳酸、高能磷酸键合成减低；2.反复肺部感染、细菌对心肌的毒性作用；3.酸碱失衡、电解质紊

乱致心律失常，促进心衰。肺循环阻力早期右心代偿右心室肥厚中晚期右心室扩大、功能衰竭肺心病医学知识培训24三、其他重要器官的损伤•心、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统等发生病理生理改变，导致多脏器功能损伤。

肺心病医学知识培训25[临床表现]*特点：发展缓慢，除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要为逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他重要器官的伤害征象。可分：代偿期、失代偿期肺心病医学知识培训26一、心肺功能代偿期（包括缓解期）症状：慢性咳嗽、咳痰、气促

、活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动力的下降。体征：肺气肿征：如桶状胸、呼吸音减弱、偶有干、湿性罗音，轻微的下肢浮肿，为午后明显次日晨消失。肺心病医学知识培训27（缓解期）心浊音界缩小不易叩诊。肺A高压：心音遥远，P2亢进

。右心室肥大：三尖瓣区可闻及收缩期杂音或剑下示心脏搏动。颈静脉充盈：胸内压致腔静脉回流阻碍，颈静脉充盈。因膈肌下降：肝浊音界下移，营养不良：肺心病医学知识培训28二、心肺功能失代偿期（包括急性加重期）以呼吸衰竭为主，可有不同程度的心衰。1.呼衰：下章主讲。2.心衰：肺心病医学知识培

训29[实验室和其他检查]一、X线检查*1.右下肺A干扩张，其横径≥15mm，与气管横径之比≥1.07；2.肺A段突出或其高度≥3mm；3.右心室肥大征：心尖上凸。肺心病医学知识培训30•关于诊断慢性

肺源性心脏病胸部X线所见下列哪项是错误的：•A右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm•B右下肺动脉干横径与气管横径比≥1.07mm•C肺动脉段突出高度≥3mm•D右心室增大•E心脏向左下扩大肺心病医学知识培训31二、心电图检查（标准导联）*：电轴右偏≥+90∘，顺钟向转

位，肺型P波，肺心病医学知识培训32二、心电图检查（胸导联）*：V1导联QRS波群呈qR，V5R/S<1，Rv1+Sv5≥1.5mV，也可见右束支传导阻滞及低电压。肺心病医学知识培训33心电图诊断标准：⑴电轴右偏≥+90°⑵R/SV1≥1⑶极度顺钟向转位

（R/SV5≤1）⑷RV1＋SV5≥1.05mV⑸R/Q或SavR≥1⑹QS、Qr、qRV1-3（除外AMI）⑺肺型P波：①P≥0.22mV②P呈尖峰型≥0.2mV③QRS低电压，P＞R/2，P电轴≥＋80°肺心病医学知识培训34三、心电向量图检查：主要表现为右心房、右心室肥大的图形。随右心室肥

大的程度加重，QRS方位逐渐变为向右、向、前向下。QRS环自逆钟向运行或“8”字形发展至重度时之顺钟向运行。肺心病医学知识培训35四、超声心动图检查右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右

心室前壁厚度与左、右心室内径的比值<2。右肺A内径、肺A干及右心房肥大等。肺心病医学知识培训36五、肺阻抗血流图及其微分图检查：Q-R（右室射血前期）时间延长，B-Y（右室射血期）时间缩短，Q-R/B-Y比值增大。肺

心病医学知识培训37六、动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症。PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg表示有呼衰。肺心病医学知识培训38七、血液检查：RBC,Hb。全血黏度、血浆黏度增加，RBC电泳时间延长；感染时白系增高。可有血清肝、肾功能的改变。血清电解质的变化。

肺心病医学知识培训39八、其他：1.痰检查：对于抗生素的运用有指导意义。2.肺功能检查：对于早期、缓解期的肺心病有诊断意义。肺心病医学知识培训40[诊断]•根据1997‘慢性肺心病诊断标准’•有可致肺A高压的基础疾病，同时有其心肺功能

不全的临床表现，结合ECG、X线表现、参考心向量、心脏超、肺功能、等可以诊断。肺心病医学知识培训41[鉴别诊断]一、冠心病共同点：见于老年，可有并存，异同点：有典型的心绞痛，心肌梗塞病史，ECG改变，有高血压、高血脂、糖尿病史更

有易于鉴别。体检、X线及ECG为左室增大，心肺功能检查加以鉴别。肺心病医学知识培训42[鉴别诊断]二、风湿性心瓣膜病与肺心病的相对三尖瓣关闭不全鉴别。有风湿性关节炎病史和心肌炎病史，也有其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变，X线、EC

G、超声心动图有特殊表现。肺心病医学知识培训43[鉴别诊断]三、原发性心肌病以全心增大，无呼吸道病史，无肺动脉高压的X线表现。肺心病医学知识培训44[治疗]一、急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺O2、CO2储留；控制呼

衰和心衰。肺心病医学知识培训45[治疗]（一）控制感染参考痰检结果选择抗菌素；如培养、涂片及药敏。经验用药：院外G+，院内G-常用药：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢类，广谱抗菌素的选择。肺心病医学知识培训46[

治疗]（二）呼吸道通畅，纠正缺O2、CO2潴留；（三）控制心衰一般在积极控制感染、改善呼吸功能的前提下进行，重者可适当用利尿、正性肌力药或血管扩张药。肺心病医学知识培训47[治疗]1.利尿剂：作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。原则：选择作用较轻、小剂量的为主

。双克25mgTidorBidx4d(注意补钾)氨苯蝶啶50-100mgTid重度急需时，速尿20mgpoorim注意利尿的副作用，低钾、低氯性碱中毒，缺氧加重，痰粘不易咳出，血液浓缩等。肺心病医学知识培训48[治疗]2.正性肌力药：洋地黄类的应用，常规剂量

的1/2或2/3量。选用作用快、排泄快的。西地兰0.2-0.4mg+10%GSiv用前注意：纠正缺氧、防止低钾血症。低氧血症，不应作为用药指征。指征：反复浮肿心衰，利尿剂效果欠佳；右心衰为主而无感染；出现急性左心衰。肺心病医学知识培训49[治疗]（四

）控制心率失常随感染和缺氧的纠正可以自行消失。（五）加强护理工作心理护理、密切观察病情变化、加强心肺监护，排除呼吸道分泌物为改善通气功能的有效措施。卫生知识的教育。肺心病医学知识培训51•肺心病心力衰竭

患者为降低肺动脉压，减轻右心后负荷，下列治疗中宜首选：•A口服地高辛•B静脉注射速尿•C改善通气吸氧•D异丙基肾上腺素•E静脉注射喘定肺心病医学知识培训52•肺心病急性加重期的治疗关键是：•A低流量吸

氧，以纠正缺氧•B利用呼吸机，改善呼吸功能•C强心、利尿改善心功能•D积极控制感染，解除支气管痉挛，改善通气功能•E纠正电解质紊乱和酸碱失调肺心病医学知识培训53[治疗]二、缓解期采用综合措施、增强免疫力、去除诱发因素、逐渐恢复肺心功能，如：长期氧

疗，调节免疫。三、营养疗法增加呼吸肌力及免疫功能改善，提高抗病力，方法：12.54kJ/日(30kcl/kg).碳水化合物≤60%，蛋白质1.0-1.5g/kg.肺心病医学知识培训54[并发症]一、肺性脑病二、酸碱失衡及电解质紊乱三、心律失常四、休克（感染性、失血性、心源性）五、

消化道出血六、DIC肺心病医学知识培训55•关于慢性肺心病的并发症，下列哪项少见？•A心肌梗塞•B消化道出血•C心律失常•D肺性脑病•E休克肺心病医学知识培训56•女，62岁，反复咳嗽、咳痰30年，近7-8年

出现活动后气促，1周来病情加重，咳脓痰。查体：心率130次/分，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；双肺肺气肿征，双肺有干、湿性罗音；肝于肋下3cm触及，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。心电图：Rv1+Sv5=1.3mV。胸片示右下肺动脉干横径为18mm。肺心病

医学知识培训57•该病人诊断应考虑为下列哪项？•A慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染•B慢性肺心病呼吸衰竭•C慢性肺心病缓解期•D慢性肺心病并冠心病•E慢性肺心病急性加重期肺心病医学知识培训58•为治疗更有力，还应首先进行下列哪项检查？

•A肺部CT•B肺功能•C肝功能检查•D心功能测定•E痰培养致病菌+药敏肺心病医学知识培训59•该病人治疗宜首选下列哪项？•A洋地黄强心•B广谱抗生素抗感染•C安体舒通利尿•D棕色合剂祛痰•E氨茶碱解痉肺心病医学知识培训60•女，68岁，慢性咳嗽.咳痰25年，活动后

气促伴喘息6～7年，加重1周。查体：神清，紫绀，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。心电图示房性早搏

，偶发室性早搏。动脉血气分析：PH=7.36，PaO2=58mmHg,PaCO2=70mmHg，HCO3-=34mmol/L，BE=+4mmol/L。肺心病医学知识培训61•关于该患者的诊断，下列哪项最贴切？•A慢性支气管炎并阻塞性肺气肿•B支气管哮喘并感染•C慢性支气管炎并冠心病•D慢性肺

心病心肺功能代偿期•E慢性肺心病心肺功能失代偿期肺心病医学知识培训62•在处理中，下列哪项最恰当？•A给氧+呼吸兴奋剂•B控制感染，保持呼吸道通畅•C静脉注射速尿消肿•D静脉注射西地兰强心•E静脉注射利多卡因纠正心律失常肺心病医学知识培训63[预后]目标：积极治疗、提高生活质量、

延长寿命。肺心病是由于反复的急性发作、随肺功能的损伤而加重，大多预后不良，病死率约10-15%。肺心病医学知识培训64[预防]以病因的预防为主1.提倡戒烟2.积极治疗原发病（感染、变应原、粉尘的防护工作）3.体育锻炼、增加抗病能力肺

心病医学知识培训65