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肺栓塞症医学知识培训基本概念⚫肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;⚫包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;⚫栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PT

E),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺栓塞症医学知识培训2PTE＋DVT=VTE⚫引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE

常为DVT的并发症;⚫DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）肺栓塞症医学知识培训3PTE流行病学特征•高发病率（常见病、多发病）；•高病死率（如

未及时诊治）；•高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；•高漏诊率高误诊率肺栓塞症医学知识培训4危险因素⚫原发危险因素：⚫抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；⚫蛋白C缺乏症；⚫蛋白S缺乏症；⚫活化的蛋白C抵抗；⚫凝血酶原基因G20210A变异；⚫先天性纤

溶异常等肺栓塞症医学知识培训5危险因素⚫继发危险因素：⚫高龄恶性肿瘤⚫血栓性静脉炎制动⚫静脉曲张妊娠和服用避孕药⚫外科手术结缔组织病⚫骨折和创伤肥胖⚫心肺脑血管疾病吸烟⚫肾病综合症糖尿病⚫长途旅行植入人工假体等肺栓塞症医学知识培训6肺栓

塞病理血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔栓塞部位–多发多于单发,双侧多于单侧–下肺多于上肺，右侧多于左侧肺栓塞症医学知识培训7DVT-PTE的病理演变肺栓塞症医学知识培训8肺栓塞病理生

理－呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞症医学知识培训9肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞症医学知

识培训10肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加肺栓塞症医学知识培训11临床表现⚫症

状：⚫表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥肺栓塞症医学知识培训12临床表现症状：烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）肺栓塞症医学知识培训

13临床表现⚫体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克（massivePTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺栓塞症医学知识培训14临床表现⚫体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热肺栓塞症医学知识培训15DVT临床

表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征肺栓塞症医学知识培训16辅助检查常规筛选检查:⚫动脉血气分析⚫心电图⚫胸部X线平片⚫血浆D-二聚体（D-dimer）肺栓塞症医学知识培训17动

脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常肺栓塞症医学知识培训18心电图⚫SⅠQⅢTⅢ征;⚫II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;⚫肺型P波;⚫完全或不完全性右束支传导阻滞肺栓塞症医学知识培训19ECG示

SIQIIITIIIRBBBI导II导III导肺栓塞症医学知识培训20ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺栓塞症医学知识培训21胸部X线平片–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–以胸膜为基底的实变影(Ham

pton’s隆起)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大肺栓塞症医学知识培训22肺栓塞症医学知识培训23血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：

老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标肺栓塞症医学知识培训24特殊影像学检查⚫超声心动图和周围血管超声检查⚫核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）⚫螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA

）⚫磁共振成像（MRI）⚫肺动脉造影（PAA）肺栓塞症医学知识培训25超声检查⚫心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高⚫外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢

深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)肺栓塞症医学知识培训26肺栓塞症医学知识培训27核素肺通气/灌注显像⚫主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；肺栓塞症医学知识培训28肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患

者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图•肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）•灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞症医学知识培训29CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直

接征象阳性可确诊PTE间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征肺栓塞症医学知识培训30主肺动脉内骑跨血栓肺栓塞症医学知识培训31

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺栓塞症医学知识培训32磁共振成像（MRI）⚫对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；⚫适用于碘造影剂过敏的患者肺栓塞症医学知识培训33肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前

诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象肺栓塞症医学知识培训34诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊⚫肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性

或CTPA阳性；⚫肺核素通气灌注显像高度可疑；⚫肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；⚫临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”肺栓塞症医学知识培训35急性PTE

的治疗⚫一般治疗⚫抗凝治疗⚫溶栓治疗⚫手术及介入治疗⚫病因治疗肺栓塞症医学知识培训37一般治疗⚫一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；⚫呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺肺栓塞症医学知

识培训38溶栓治疗适应证：⚫大面积PTE；⚫次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行溶栓；⚫血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓肺栓塞症医学知识培训39溶栓治疗绝对禁忌证：⚫活动性内出血；⚫近期(2个月内)自发性颅内出血；⚫对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为

相对禁忌证肺栓塞症医学知识培训40溶栓治疗相对禁忌证（1）：⚫二周内的大手术、分娩、器官活检；⚫不能以压迫止血部位的血管穿刺；⚫二个月内的缺血性中风；⚫10天内的胃肠道出血；⚫15天内的严重创伤；⚫1个月内的神经外科或眼科手术肺栓塞症医学知识培训41溶

栓治疗相对禁忌证（2）：⚫难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压⚫>110mmHg）；⚫近期曾行心肺复苏；⚫血小板计数低于100000/mm3；⚫妊娠；⚫细菌性心内膜炎；⚫严重肝肾功能不全；⚫糖尿病出血性视网膜病变等肺栓塞症医学知识培训42溶栓治疗并发症：⚫最重要的并发症是出血，发生

率约为5％；⚫其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等肺栓塞症医学知识培训43溶栓治疗时机选择：⚫溶栓的时间窗一般定为14天以内▪溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行肺栓塞症医学知识培训44推荐溶栓方案尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400IU/

kg，静注10min，随后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h链激酶负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24hrt-PA50-l00mg持续静脉滴注2h肺栓塞症医学知识培

训45抗凝治疗基本治疗适应症和禁忌症（略）抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）⚫PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗⚫LMWH与UFH：效果相当、同样安全⚫口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用肺栓塞症医学知识培训46抗凝治疗肝素推荐用法：⚫静脉：200

0～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；⚫皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：⚫疑诊PTE时，即开始使用⚫UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用⚫rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求肺栓

塞症医学知识培训47抗凝治疗华法林：⚫使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR连续二天达2后停用⚫监测方法：PT-INR

⚫持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生肺栓塞症医学知识培训48手术和介入治疗⚫肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高⚫介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；主要适用于溶栓治疗禁

忌证者⚫腔静脉滤器：指征待作进一步评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生PTE；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例肺栓塞症医学知识培训49肺栓塞的预防⚫积极

医治脚部感染⚫防治下肢静脉曲张等危险因素肺栓塞症医学知识培训50肺栓塞症医学知识培训51