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肺栓塞诊疗治疗和新进展名词与基本概念◼肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）◼肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）◼肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）◼深静脉血

栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）◼静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）2肺栓塞诊疗治疗和新进展肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻

塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动

脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。3肺栓塞诊疗治疗和新进展肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生

坏死。大面积PTE(massivePTE):1、休克或低血压2、SBP<90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上3、排除其他因素血压下降。非大面积PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。次大面积PTE(submassi

vePTE)亚型。1、超声心动图有右心室运动功能减弱2、右心功能不全体征4肺栓塞诊疗治疗和新进展深静脉血栓栓塞症(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血

流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。5肺栓塞诊

疗治疗和新进展发病概况国外发病率高美国：每年约70万人患肺栓塞。法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，6肺栓塞诊疗治

疗和新进展流行病学◆肺血栓栓塞是常见病◆PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2高误、漏诊率，70%～90%高死亡率，20%～30%高致残率◆误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊7肺栓塞诊疗治疗和新进展流行病学情况◼临床治疗情况分析不治疗P

TE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%8肺栓塞诊疗治疗和新进展栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤

：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓。9肺栓塞诊疗治疗和新进展高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、

ICD植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素10肺栓塞诊疗治疗和新进展血栓来源下腔静脉径路最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧11肺栓塞诊疗治疗和新进展病理

及病理生理(1)急性巨大肺栓塞(2)急性次巨大肺栓塞(3)中等肺栓塞(4)小肺动脉栓塞12肺栓塞诊疗治疗和新进展（一）对肺循环血流动力学的影响１）机械阻塞作用２）神经体液因素３）压力感受器４）严重低氧血症13肺栓塞诊疗治疗和新

进展对心脏及体循环的影响１）急性肺源性心脏病２）休克３）心肌缺血和梗塞４）三尖瓣返流５）右向左分流６）脑栓塞14肺栓塞诊疗治疗和新进展肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血15肺栓塞诊疗治疗和新进展肺栓塞合

并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。16肺栓塞诊疗治疗和新进展病理转归1）．血栓溶解2）．机化3）．再通4）．肺动脉内血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不张7）.深静脉血

栓反复脱落再栓塞17肺栓塞诊疗治疗和新进展症状18肺栓塞诊疗治疗和新进展症状表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛咯血晕厥咳嗽心悸烦躁不安、惊恐、濒死感猝死19肺栓塞诊疗治疗和新进展症状1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞

可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10％可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不

明了。9.猝死。10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%20肺栓塞诊疗治疗和新进展巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T321

肺栓塞诊疗治疗和新进展5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)22肺栓塞诊疗治疗和新进展肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛

，患者不能呼吸，可伴有咯血。23肺栓塞诊疗治疗和新进展体征24肺栓塞诊疗治疗和新进展（一）肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水体征肺野血管杂音肺实变肺不张征25肺栓塞诊疗治疗和新进展（二）心血管体征◼心动过速◼右心扩大征◼肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂◼三

尖瓣返流性杂音◼右心室奔马律◼颈静脉怒张和肝颈返流征◼肝大◼下肢水肿26肺栓塞诊疗治疗和新进展实验室检查27肺栓塞诊疗治疗和新进展1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。2、生物标记物：肌钙蛋白升

高（12%~44%）28肺栓塞诊疗治疗和新进展3、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测D-D检测作为PE的首选筛选试验。D二聚体强阳性：ELISA：＜500ug/L29肺栓塞诊疗治疗和新进展4、动脉血气1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1

.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg➢30肺栓塞诊疗治疗和新进展5、心电图检查大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改变和

ＳＴ段异常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义31肺栓塞诊疗治疗和新进展ECG示SIQIIITIII

RBBBI导II导III导32肺栓塞诊疗治疗和新进展ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V433肺栓塞诊疗治疗和新进展血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏34肺栓塞诊疗治疗和新进展6、胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影

以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大35肺栓塞诊疗治疗和新进展肺栓塞后胸部X线片示右心缘旁契形阴影患者，男36岁，下肢外伤后发生深静

脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。36肺栓塞诊疗治疗和新进展特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）37肺栓塞诊疗治疗和新进展超声心动图38肺栓塞诊疗治疗和新进展超声

心动图◼右心室壁局部运动幅度降低◼右心室和（或）右心房扩大◼室间隔左移和运动异常◼近端肺动脉扩张◼三尖瓣反流速度增快◼下腔静脉扩张外周血管超声39肺栓塞诊疗治疗和新进展螺旋CT、电子束CT40肺栓塞诊疗治疗和新进展螺旋CT、电子束CT◼敏感性70-100%，特异性76-100%◼可显示肺血管和

栓子◼对段以下PE检出率低---直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。---间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全41肺栓塞诊疗治疗和新进

展肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门42肺栓塞诊疗治疗和新进展CT肺动脉造影（CTPA）43肺栓塞诊疗治疗和新进展主肺动脉内骑跨血栓44肺栓塞诊疗治疗和新进展左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸45肺栓塞诊疗治疗和新进展完全型充盈缺损46肺栓塞诊疗治疗和新进展轨

道征47肺栓塞诊疗治疗和新进展肺动脉造影（PAA）48肺栓塞诊疗治疗和新进展肺动脉造影（PAA）◼敏感性98%，特异性95-98%◼主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象◼间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是

目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；49肺栓塞诊疗治疗和新进展肺动脉造影50肺栓塞诊疗治疗和新进展核磁共振MRI51肺栓塞诊疗治疗和新进展核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者■

对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于检测无症状的下肢ＤＶＴ52肺栓塞诊疗治疗和新进展核素肺通气/灌注显像53肺栓塞诊疗治疗和新进展核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而

肺通气正常，即V/Q显像不匹配；54肺栓塞诊疗治疗和新进展肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图•肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）•灌注显像正常可排除肺栓塞55肺栓塞诊

疗治疗和新进展肺血栓栓塞症诊断56肺栓塞诊疗治疗和新进展中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）57肺栓塞诊疗治疗和新进展肺血栓栓塞症诊断诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊（1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTP

A阳性；（2）肺核素通气灌注显像高度可疑；（3）肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；（4）临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”58肺栓塞诊疗治疗和新进展危险因素高龄恶性肿瘤血栓性静脉

炎制动静脉曲张妊娠和避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等59肺栓塞诊疗治疗和新进展（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二

聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查60肺栓塞诊疗治疗和新进展（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1．螺旋CT2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描3．磁共振显像（MRI）4．肺动

脉造影（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）61肺栓塞诊疗治疗和新进展（三）寻找PTE的成因和危险因素1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素62肺栓塞诊疗治疗和新进展鉴别诊断1.根据“诱因”进行鉴别2.根据“

突发性呼吸困难”的主诉进行鉴别3.区分患者“胸憋闷”的主诉4.根据“胸痛”性质进行鉴别5.根据“晕厥”的原因进行鉴别6.根据“颈静脉充盈和搏动”程度鉴别重症PTE7.根据心电图表现进行鉴别8.根据X线胸片进行鉴别9.根据超声心动图进行鉴别10.根据动脉血

气检查进行鉴别63肺栓塞诊疗治疗和新进展肺血栓栓塞症治疗64肺栓塞诊疗治疗和新进展肺血栓栓塞症治疗治疗原则一、渡过危急期二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱四、防止再发。65肺栓塞诊疗治疗

和新进展急性PET的治疗一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗其他66肺栓塞诊疗治疗和新进展（一）一般处理：1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血

气等变化。2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。4.保持大便通畅，勿排便用力。5.应用抗生素防止下肢血栓性静脉炎及肺栓塞并发感染。（二）急救措施：1.合并体克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素2.迅速纠正心律失常，如房扑、房颤等。3.维持平

均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.0L/min。4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。67肺栓塞诊疗治疗和新进展PTE溶栓治疗68肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓治疗优点1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.

清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。69肺栓塞诊疗治疗和新进展抗凝治疗71肺栓塞诊疗治疗和新进展1、溶栓结束后，2~4小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的2倍时

，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用5—10天。抗凝治疗时机72肺栓塞诊疗治疗和新进展抗凝治疗（一）低分子肝素推荐用法：静脉：负荷量：2000～5000IU或80IU/kg静注。维持量：继以18IU/kg/h持续静滴。皮下：负荷量：2000～5000IU。维

持量：继以250IU/kg/12h。每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。73肺栓塞诊疗治疗和新进展（二）华法林长期抗凝治疗1、肝素应用后第1－3天内开始口服华法林

。2、初始剂量3-5mg，qd．3-4天后开始测定INR，目标INR2.0-3.0。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》。3、华法林/低分子肝素重叠至少4～5d。4、按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—

2.5倍。5、一般口服抗凝剂需持续3月－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗74肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓疗法的并发症75肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓疗法的并发症（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。1）3种溶栓药大

出血的发生率相似，大约为5%-7%，致死性出血约为l%。2）最严重的是颅内出血，为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副

作用：发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。76肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变

时，应警惕出血的危险，4.严重出血时可予10％6-氨基已酸20～50ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。6.溶栓疗法结束后2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续

肝素抗凝治疗。77肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓治疗适应证1.大面积PTE：休克和(或)低血压者。2.次大面积PTE：血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。——若无禁忌证可以进行溶栓。3.血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。78肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓绝对禁忌症活动性内出血

，近期自发性颅内出血79肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓相对禁忌证✓二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺✓二个月内的缺血性中风✓10天内的胃肠道出血✓15天内的严重创伤✓1个月内的神经外科或眼科手术✓难于控制的重度高血压(收缩压>180ｍｍＨｇ,舒张压>110ｍｍＨ

ｇ)80肺栓塞诊疗治疗和新进展溶栓相对禁忌证✓近期曾行心肺复苏✓血小板计数低于100000/ｍｍ3✓妊娠;细菌性心内膜炎✓严重肝肾功能不全✓糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等✓对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证81肺栓塞诊疗治疗和新进

展其他治疗（1）导管引导下溶栓治疗（2）开放外科血栓切除术（3）经皮机械血栓切除术（4）腔静脉血栓阻断术82肺栓塞诊疗治疗和新进展预防83肺栓塞诊疗治疗和新进展预防1.一级预防:是指正常人群的预防:

2.二级预防:是指高危人群的预防。3.三级预防:是指PTE患者复发的预防。84肺栓塞诊疗治疗和新进展85肺栓塞诊疗治疗和新进展