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肺结核的治疗一、概况•1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题•世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态肺结核的治疗2全球每年新发现病人1990年1999年发病病例750万1020万死亡病例250万

350万肺结核的治疗3•HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核•细菌学涂片率低•2/3TB病人菌阴性•常存在漏诊及过诊肺结核的治疗4•全世界1/3人被结核感染•每分钟有15人死于结核•95％病例分布在发展

中国家•多菌耐药的结核菌感染率增加肺结核的治疗5我国情况高患病者523/10万(593万\年)高耐药者初治耐药28.1％继发耐药41％高死亡者21/10万(25万\年)带菌者134/10万人肺结核的治疗6二、结核病治疗首先考虑的问题1、病灶是否可逆？是化疗不可逆应手术如：干酪结核<1cm化疗薄壁

空洞如：结核球>1.5cm手术厚壁空洞肺结核的治疗72.考虑不同菌群a.代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长b.细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；c.半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌d.完全休眠菌群，自行消亡的细菌肺结核的治疗83.治疗原则早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成,

TB菌代谢旺盛足量：提高血液组织浓度联合：预防耐药、一种耐药4％，二种耐药少见规律：防止结核菌再度复发全程：防复发肺结核的治疗94、目前推行的治疗方法在医务人员直接面视下督导化疗（directlyobservedtreatmentshort-course

,DOTS)肺结核的治疗105、化疗方案：强化＋巩固两个阶段肺结核的治疗11三、基本抗结核药物的作用方式、效力基本抗结核推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）作用模式效力每天每周3次每周2次异烟肼（H）杀菌高51015利福平（R

）杀菌高101010吡嗪酰胺（Z）杀菌低253550链霉素（S）杀菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用肺结核的治疗12四、抗结核药物的作用方式1.杀菌药物2.异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90％的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌

最为有效。3.利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。4.吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。肺结核的治疗132.灭菌作用•灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌株是最难被杀死的。•杀死所有细菌的目的在于预防复发。•利福平＋吡嗪酰胺，使短程化疗成为

可能肺结核的治疗143.耐药性的预防•从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。•耐药变异菌株产生①不正确的抗结核药物组合；②抗结核药物治疗的不合理应用。•异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微

逊色。肺结核的治疗15五、第一线抗结核药物异菸肼(H)吡嗪酰胺（Z）链霉素（S）乙胺丁醇（E〕利福平（R）氨硫脲（T）肺结核的治疗16六、第二线抗结核药物1.氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）卷曲

霉素（CPM）。2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH0）、丙硫异烟胺(1321TH)肺结核的治疗17六、第二线抗结核药物3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁

（RFB）肺结核的治疗18七、结核病治疗方案初始（强化）期继续（巩固）期肺结核的治疗191.强化期（2个月）•结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得无传染性，症状改善。•绝大多数痰涂片阳性患者在2个月内痰菌阴转。•在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多，产生耐药的危险性较高。•应直接

面视下化疗肺结核的治疗202、巩固期（4－6个月）•巩固期中使用药物较少，但时间较长。可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。•应直接面视下化疗，或每周督导一次•此期结核菌量少，产生耐药危险性较低肺结核的治疗213.在医务

人员直接面视督导下化疗（DOTS）确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。肺结核的治疗22八、初治肺结核定义：有下列情况之一者谓初治1.尚未开始抗结核治疗的患者2.正进行标

准化疗方案用药而未满疗程的患者3.不规则化疗未满1个月的患者肺结核的治疗23初治方案强化期2个月/巩固期4个月。•2S(E)HRZ/4HR•2S（E）HRZ/4H3R3;•2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;•2S(E)HRZ/4HRE；•2R

IFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）肺结核的治疗24初治评定•初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程为6个月不变（巩固期缩短1个月）•若第5个月

痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。肺结核的治疗25初治评定•粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。•菌阴肺

结核可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。肺结核的治疗26九复制肺结核定义：有下列情况之一者为复治1.初治失败的患者2.规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者3.不规则化疗超过1个月的患者4.慢性排菌患者肺结核的治疗27复治方案：强化期3个

月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3;肺结核的治疗28复治要点•复治患者应做药敏试验

，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。肺结核的治疗29复治要点•慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗•对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。肺结核的治疗30十、耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RF

P两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR－TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。肺结核的治疗31耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO一线药物中，除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用肺结核的治疗32SM：

耐SM病例可能也减少。PZA：多在标准短程化疗方案强化期应用故对该药可能耐药频率低，国际上治疗MDR－TB化疗方案中常使用它。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。肺结核的治疗33耐药肺结核治疗:二线药物1.氨基糖苷类:阿米卡星（AMK）多肽类卷曲霉素等2.硫胺类：乙硫异烟胺

（1314TH〕丙硫异烟胺肺结核的治疗34耐药肺结核治疗:二线药物3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（OFLX）左氟沙星（LVFX），与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。肺结核的

治疗35耐药肺结核治疗:二线药物4.环丝氨酸对神经系统毒性大，应用范围受到限制。5.对氨基水杨酸钠为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。肺结核的治疗36耐药肺结核治疗:二线药物6.利福布丁（RBT〕：耐RFP菌株中部

分对它仍敏感7.异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MDR－TB。肺结核的治疗37WHO推荐的MDR－TR方案●强化期使用AMK（或CPM）＋TH＋PZA＋OFLX联合至少三个月肺结核的治疗38●巩固期使用TH＋OFLX联合巩固期至少

18个月，总疗程21个月以上。已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。肺结核的治疗39●对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。肺结核的治疗40十一、常用抗结核药物剂量和副作用肺结核的治疗4

1十二、其它抗结核治疗问题肺结核的治疗42为何在强化期使用4种药物？1.某些人群中有高度的初始耐药性。2.使用含有3种药物的方案有产生选择性耐药变异菌株的危险，在细菌量大的情况下特别容易发生，如空洞性肺结核。3.含有4种药物

的治疗方案减低了发生耐药、治疗失败或复发的危险性。肺结核的治疗43为何仅在强化期使用吡嗪酰胺？吡嗪酰胺在头2个月内具有最强的杀菌效果，长时间使用效果渐降肺结核的治疗444个月的巩固期可行吗？巩固期一直使用利福平，4个月的巩固

时间是可行的（如2SHRZ/4HR），因为异烟肼与利福平均为强大杀菌药物。而在通常6个月的巩固期（6HE或6HT）中，一般只用异菸肼这一种强杀菌药。肺结核的治疗45预防利福平耐药的重要性利福平是最有效的抗结核药物，目前还不大可

能有另一种新型抗结核药物能替代它。如果耐利福平菌株得以广泛传播，结核病将变得难以治疗。肺结核的治疗46利福平耐药产生原因1.缺少抗结核治疗督导2.临床医生的不合理处方3.单用利福平等都将产生获得性耐药肺结核的治疗47预防利福平耐药的最佳方法1.开展直接面视下治疗2.避免单用利福平3

.尽可能地应用固定量的复合药片肺结核的治疗48十三、特殊情况下抗结核药物的使用肺结核的治疗49肾功能衰退1.利福平、异烟肼及吡嗪酰胺是安全的。2.链霉素经肾脏排泄，乙胺丁醇和氨硫脲则部分经肾脏排泄。肺结核的治疗51肾功能衰退3.如有替代药物则避免使用链霉素与乙胺

丁醇，否则应延长间歇时间并酌情减量。4.禁用氨硫脲，因为其治疗量接近中毒量。肺结核的治疗52肝脏疾病1.大多数抗结核药物可引起肝脏损害，出现黄胆的结核病人应接受下列治疗方案：2SHE/10HE。2.有

肝病者禁用吡嗪酰胺肺结核的治疗53十四、激素治疗的适应证•结核性脑膜炎（意识减退、神经障碍或脊柱性阻断）•结核性心包炎（有积液或缩窄）•结核性胸腔积液（大量积液伴有严重症状）•肾上腺功能低下（肾上腺结核）

肺结核的治疗54十四、激素治疗的适应证•结核性咽炎（合并致死性气道梗阻）•对抗结核药物有严重过敏反应•泌尿道结核(以防止输尿管瘢痕形成）•大片淋巴结肿大伴有局部压迫症状肺结核的治疗55强的松龙的推荐治疗剂量利福平是激

素代谢中肝酶的强诱导剂，因而强的松龙的有效量只有实际用的一半肺结核的治疗56不同结核病病变中强的松龙的推荐剂量适应证强的松龙治疗结核性脑膜炎每日60mg，使用1~4周以后逐渐减量结核性心包炎每日60mg，使用1~4周每日

30mg，使用5~8周以后逐渐减量结核性胸腔积液每日40mg，使用1~2周肺结核的治疗57十五、严重药物反应的处理可能需要停止抗结核治疗3~4周，而病情严重的结核病在没有抗结核治疗情况下可能会死亡。在此情况下，先给患者两种或两种以上既往未用过的抗结

核药物，待药物反应消退后再试用初始方案（以乙胺丁醇替代氨硫脲）肺结核的治疗58发生药物反应后重新试用抗结核药物的方法可能引起反应的药物试用剂量药物第一天第二天第三天异烟肼最小可能50300mg300利福平75300mg足量吡嗪酰胺2501g足量乙胺丁醇100500mg足量链霉素最大可能125

500mg足量肺结核的治疗59十六、脱敏疗法•病人对异烟肼、利福平发生过敏反应的现象是罕见的•切忌对HIV阳性的结核病人尝试脱敏疗法,否则将引发严重的毒性反应肺结核的治疗60十六、脱敏疗法•开始以常规剂量的1/10，

第十天可给足剂量。一旦药物脱敏完成，该药物即可作为常规治疗方案的组成部分。•如果在脱敏的同时给予病人两种既往未用过的抗结核药物，可避免在脱敏时发生耐药的危险。肺结核的治疗61肝炎的处理•大部分抗结核药物可损害肝脏，其中以

异烟肼和吡嗪酰胺最为常见。•乙胺丁醇极少引起肝脏损害。肺结核的治疗62肝炎的处理•病人在接受抗结核治疗期间发生肝炎，可能是抗结核药物所致，但务必先设排除其他因素•多数病人重新启用同样的抗结核药物可引起死亡.因

此宜用对肝毒性最小的药物：链霉素及乙胺丁醇,痊愈后，再用常规化疗方案肺结核的治疗63十七、慢性肾衰及透析病人抗结核药物的剂量肺结核的治疗64肺结核的治疗65