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肺部感染抗菌药物的应用肺感染抗生素治疗1概述肺部感染是人类最常见的疾病之一,也是人类死亡的主要原因之一。据报告，美国每年约有4百万肺炎病例发生，其中有18%～36%的病例需要住院，约5万病例死亡。抗菌药物的应用使许多肺部感染得到了控制和改善。肺感染抗生素治疗2概述近十年来肺部感染的

病原学已发生了改变，一些新的病原体被发现，一些原来少见的病原体已成为肺部感染的重要原因，同时耐药菌株也不断增加。许多新的抗菌药物已广泛应用于临床，特别是－内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物发展更为迅速。肺感染抗生素治疗3概述抗生素：一般是指“由微生物产生的，极微量即具有

选择性地抑制其它微生物或癌细胞的化学物质”，如青霉素G；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。抗菌药物：包括抗生素及以化学方法合成的具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。抗微生物药物：不包括抗蠕虫药物在内。化疗药物

：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。肺感染抗生素治疗4概述作用机制主要药物干扰细菌细胞壁的合成－内酰胺类、万古霉素、磷霉素抑制细菌蛋白质的合成大环内酯类、氨基糖苷类、林可霉素类破坏细胞膜使其渗透性增加二性霉素、吡咯类（氟康唑）抑制细菌核酸的合成喹诺酮类、利福霉素类、甲硝唑抑制细菌叶酸代谢磺胺药

肺感染抗生素治疗5抗菌药物的分类1、－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、非典型－内酰胺类（头霉素类、氧头孢类、单环－内酰胺类、碳青霉烯类、－内酰胺酶抑制剂)2、氨基糖苷类3、大环内酯类4、喹诺酮类5、其它抗菌药物：四环素类、氯霉素类、林可霉素类、糖肽类、利福霉素类、磺胺

类、甲硝唑等。肺感染抗生素治疗6－内酰胺类(Beta-lactamantibiotics)－内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素,通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌;这一作用是通过作用于细

胞膜上的青霉素结合蛋白（Penicillin-bindingprotein，PBP）而实现的，主要是PBP1和PBP3。此类药物具有抗菌活性强、毒性低(因为其作用机制在于抑制细菌细胞壁的合成，而人类细胞无细胞壁)、临床疗效好等优点，广

泛应用于各种细菌感染。肺感染抗生素治疗7－内酰胺类-青霉素类（Penicillins）由青霉菌发酵液中提取或进一步半合成制取的以青霉烷为母核的－内酰胺类抗生素。为繁殖期杀菌剂。在大多数组织中均能达到极好的组织水平,但为达到脑脊液适当浓度则需给予较大剂量。

对人类的毒副作用小,主要副作用为过敏反应，注射用药前应做皮试，全身大剂量应用有可能引起“青霉素脑病”。肺感染抗生素治疗8－内酰胺类-青霉素类分类常用药物英文名主要特点青霉素G(苄青霉素)PenicillinG青霉素V(苯氧青霉素)Phenoxypeni

cillin主要作用于G+球菌的青霉素苄星青霉素(长效西林)BenzathinPG主要作用于G+球菌(金葡菌除外)与G-球菌、厌氧菌,抗菌谱窄,但作用强美西林（氮卓脒青霉素）Mecillinam主要作用于G-杆菌的

青霉素替莫西林(羧噻吩甲氧青霉素)Temocillin主要作用于肠道G-杆菌,抗菌谱窄肺感染抗生素治疗9－内酰胺类-青霉素类分类常用药物英文名主要特点甲氧西林（新青I）Methioillin苯唑西林（新青II）Oxacillin奈夫西林（新青III）Nafcillin氯唑西林（邻

氯青霉素）Cloxacillin双氯西林Dicloxacillin耐青霉素酶青霉素氟氯西林（氟氯苯唑青霉素）Flucloxacillin耐青霉素酶，抗菌谱窄，主要作用于产青霉素酶的金葡菌，耐酸可口服（甲

氧西林除外）肺感染抗生素治疗10－内酰胺类-青霉素类分类常用药物英文名主要特点氨苄西林Ampicillin巴氨西林（美洛平）Bacampicillin阿莫西林(羟氨苄青霉素)Amoxicillin海他西林Hetacillin广谱、无抗绿脓杆菌作用的青霉素依匹西林Epicil

lin对G+球菌和G-杆菌、厌氧菌均有作用，耐酸可口服，不耐酶肺感染抗生素治疗11－内酰胺类-青霉素类分类常用药物英文名主要特点哌拉西林(氧哌嗪青霉素)Piperacillin阿洛西林(苯咪唑青霉素)Azlocillin美洛西林(磺苯咪唑青霉素

)Mezlocillin呋苄西林（呋脲苄青霉素）Furbenicillin羧苄西林（卡比西林）Carbenicillin磺苄西林（卡达西林）Sulbenicillin广谱、有抗绿脓杆菌作用的青霉素替卡西林(羧噻吩青霉素)Ticarcillin对绿脓杆菌有明显抗

菌作用，对其它G+和G-菌、厌氧菌也有作用，对酶不稳定肺感染抗生素治疗12－内酰胺类头孢菌素类（Cephalosporins）由冠头孢菌的培养液中分离出的头孢菌素C为，经半合成制得的一类具有头孢烯（Ceph

em）母核的－内酰胺类抗生素.根据其对－内酰胺酶的稳定性和抗菌作用特点可分为四代。抗菌谱广、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低。组织分布较广，但只有头孢呋肟和第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）能透过血脑屏障。本类药物与青霉素有6%~9

%的交叉过敏反应。肺感染抗生素治疗13－内酰胺类-头孢菌素类分代常用药物英文名作用特点头孢噻吩(先锋Ⅰ)Cephalothin头孢噻啶(先锋Ⅱ)Cephaloridine头孢氨苄(先锋Ⅳ)Cephalexin头孢唑啉(先锋Ⅴ)Cefazolin头孢拉定(先锋Ⅵ)Ce

pharadine头孢乙腈(先锋Ⅶ)Cefacetrile头孢匹林(先锋Ⅷ)Cefapirin头孢硫咪Cefathiamidine头孢羟氨苄Cefadroxil头孢曲秦Cefatrizine头孢替唑(头孢去甲唑啉)Ceftezole第一

代头孢西酮(头孢氯氮环酮)Cefazedone对产酶金葡菌等G+球菌作用强，对许多G-杆菌所产生的－内酰胺酶稳定性差，故对G-杆菌作用较弱（头孢唑啉最强），主要从尿中排出，不适于胆道感染、肠道感染（口服制剂除外

），也不适于中枢感染（穿透血脑屏障弱），头孢唑啉与头孢噻吩有一定肾毒性。肺感染抗生素治疗14－内酰胺类-头孢菌素类分代常用药物英文名作用特点头孢呋辛（西力欣）Cefuroxime头孢克罗（头孢氯氨苄）Cefaclor头孢丙烯（头孢普

罗）Cefprozil头孢孟多（头孢羟唑）Cefamandole头孢雷特(头孢氨甲苯唑)Ceforanide头孢尼西Cefonicid头孢替安(头孢噻乙胺唑)Cefotiam头孢沙定Cefroxadine头孢胺唑Cefatrixine头孢氮氟(头孢三氟唑)Ce

fazaflur第二代氯碳头孢Loracarbef对包括产酶金葡菌在内G+球菌作用与第一代相似或稍弱，对G-杆菌作用较第一代强但不如第三代，对厌氧菌有一定作用，对－内酰胺酶较稳定，肾毒性减低。有归为一代头孢，有归为三代头孢肺感染

抗生素治疗15－内酰胺类-头孢菌素类常用药物英文名作用特点头孢噻肟（凯复隆）Cefotaxime头孢三嗪（头孢曲松）Ceftriaxone头孢哌酮（先锋必）Cefoperazone头孢唑肟（益保世林）Ceftizoxime头孢他定（复达欣）Ceftazidime头孢地

嗪（莫敌）Cefodizime头孢甲肟(头孢氨噻肟唑)Cefmenoxime头孢磺啶(头孢磺吡苄)Cefsulodin头孢咪唑Cefpimizole分代第三代头孢匹胺（先福吡兰）Cefpiramide对G-杆菌作用强，对产酶金葡菌作用弱，

头孢他定和头孢哌酮对绿脓杆菌有较好作用，对－内酰胺酶高度稳定（头孢哌酮除外），对肾脏基本无毒性。肺感染抗生素治疗16－内酰胺类-头孢菌素类常用药物英文名作用特点头孢克肟（世福素）Cefixime头孢布烯（先力腾）Cefubuten头孢地尼（全泽复）Cefdinir头孢他美酯Cefetam

etpivoxil头孢特仑酯（头孢拉姆）Cefterampivoxil头孢泊肟酯(搏拿)Cefpodoximeproxeti分代第三代头孢妥仑酯(美爱克)Cefditorenpivoxil作用同上，可口服。肺感染抗生素治疗17－内酰胺类-头孢菌素类常用

药物英文名作用特点头孢吡肟（马斯平）Cefepime头孢匹罗Cefpirome头孢克定CefclidinCefluprenamCefozopran分代第四代Cefoselis对细菌通透性及BBP3亲合力增强，对产酶金葡菌在内G+球菌作用增强，对绿脓

杆菌在内的G-杆菌作用与第三代相似，对－内酰胺酶尤其是染色体酶稳定。肺感染抗生素治疗18－内酰胺类-头孢菌素类细菌敏感性分类G+球菌G-杆菌第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代++++++肺感

染抗生素治疗19－内酰胺类-头霉素类头霉素类（Cephamycins）：化学结构与头孢霉素相仿，但在头孢烯母核7-位C上有一个反式甲氧基（头孢菌素在7位和氢结合），故又称甲氧头孢菌素，此可增强抗生素对－内酰胺酶的稳定性，故对

－内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强。抗菌性能类似头孢菌素，目前习惯上将其归为第二代头孢菌素。肺感染抗生素治疗20－内酰胺类-头霉素类常用药物英文名作用特点头孢美唑(先锋美他醇)Cefmetazole头孢西丁（美福仙）Cefoxitin头孢米诺（美士林）Cefminox头孢替

坦Cefotetan头孢拉宗Cefbuperazone作用类似第二代头孢菌素。肺感染抗生素治疗21－内酰胺类-氧头孢烯类氧头孢烯类（Oxacephems）：系指一类合成的具有氧头孢烯（Oxacephem）母核的抗生素。主要品种有拉氧头孢（Moxala

ctam,Latamoxef，噻吗啉）和氟氧头孢（Flomoxef，氟吗啉），因拉氧头孢的副作用较大，可影响凝血机制导致出血，现已少用。抗菌性能类似头孢菌素，但对厌氧菌的作用超过一~三代头孢菌素，氟氧头孢还对MRSA有较强的抗菌作用。通常按头

孢菌素分代将其列入第三代头孢菌素。肺感染抗生素治疗22－内酰胺类-单环－内酰胺类单环－内酰胺类（Monobactams）：简称单酰胺类，系由紫色杆菌的培养液中提取的。主要品种为氨曲南（Aztreonam，君

克单），另有卡芦莫南（Carumonam）等。对－内酰胺酶非常稳定。只对G-需氧菌有强大抗菌活性，而对G+菌和厌氧菌无作用，对绿脓杆菌作用与头孢哌酮相仿。与青霉素和头孢菌素类极少发生交叉过敏反应。对肠道正常菌群(尤其是厌氧菌)影响小，二重感染少见。肺

感染抗生素治疗23－内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类（Carbopenem）：为一组具有碳青霉烯母核的新型－内酰胺抗生素。抗菌谱广，对－内酰胺酶非常稳定，对G+菌（包括MRSA）、G-菌（包括绿脓杆菌和不动杆菌）

、厌氧菌（如脆弱类杆菌）均有极强的抗菌活性，但对嗜麦芽窄食单孢菌耐药。在体内易被近端肾小管刷状缘中的去氢肽酶（DHP-I）代谢灭活，故需与酶抑制剂合用。因可引起头昏、头痛及抽搐等神经系统症状，故一般不用于治疗细菌性脑膜炎。肺感染抗生素治疗24－内酰胺类-碳青霉烯类泰能（Tienam）：

亚胺培南（亚胺硫霉素，Imipenem）与西司他丁（Cilastatin）以1：1比例的合剂，0.5~1.0，q6h~q12h（一日不超过4g）。美平（美洛培南，Meropenem），对肾脏脱氢肽酶的稳定性明显增强，故无需联用该酶抑制剂，对G-菌作

用更强，0.5~1.0，q6h~q12h，中枢神经系统的不良反应降低。克倍宁（Carbenin）：盘尼培南（Panipenem250mg）与倍他米隆（Betamipron250mg）按1：1配制的合剂，每日1~2g，分两次静滴。肺感染抗生素治疗25

－内酰胺类-－内酰胺酶抑制剂－内酰胺酶抑制剂（－Lactamaseinhibitors）：能与－内酰胺酶较紧密结合，使此酶不与－内酰胺类作用，保持抗生素活性，其作用是不可逆的。葡萄球菌、大肠杆菌、假单胞菌等可产生－内酰胺酶，故酶抑制剂对这些细菌产生的酶有抑制作用，

肺炎链球菌等是不产酶菌，理论上讲不需酶抑制剂。目前常用的有克拉维酸（棒酸，Clavulanicacid）、舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam）和他唑巴坦（Tazobactam）等.肺感染抗生素治疗26－

内酰胺类-－内酰胺酶抑制剂本身抗菌活性差，单独应用于感染性疾病往往无效，常与－内酰胺类抗生素制成复合制剂，可使青霉素和头孢霉素的最低抑菌浓度（MIC）明显下降，药效明显增强，抗菌谱有一定程度地扩大，并可使产酶菌株对药物恢复敏感。－内酰胺类与酶抑制剂组成复合制剂须满足下列2个原则：配伍后

毒性不增加且有良好的协同杀菌作用；两药的药代动力学特征应非常相似，如达峰时间、排泄途径、脏器中的浓度与分布等。肺感染抗生素治疗27－内酰胺类-－内酰胺酶抑制剂克拉维酸舒巴坦他唑巴坦葡萄球菌的青霉素酶+++++++++广谱－

内酰胺酶+++++++++头孢菌素酶（AmpC酶）--+超广谱-内酰胺酶(ESBL)++++++++肺感染抗生素治疗28－内酰胺类-非典型－内酰胺类（酶抑制剂）名称－内酰胺类酶抑制剂常用量特点优立新(Unasyn)氨苄西林(1.0)舒巴坦(0.5)1.5~3.0,

q8h~q12h,静滴。广谱抗菌作用安美汀(Augmentin)阿莫西林(250mg)阿莫西林(0.5)克拉维酸(125mg)克拉维酸(0.1)，375mg~750mg,3~4/d,口服;1.2,q8h,

或2.4,q12h,静滴广谱抗菌作用，对G+球菌、G—杆菌及厌氧菌均有效特美汀（Timentin)替卡西林(3.0)克拉维酸(0.2)3.2,静滴,q8h对绿脓b、嗜麦芽窄食单胞菌、厌氧菌作用强特治星（Tazocin）哌拉西林(1.0)他唑巴坦(0.125)

4.5,静滴,q8h广谱抗菌作用，对绿脓杆菌等作用较强舒普深(Sulperazon)头孢哌酮(0.5)舒巴坦(0.5)1~2g,静滴,q8h~q12h广谱，对绿脓杆菌、不动杆菌均有较强作用肺感染抗生素治疗29氨基糖苷类（Aminoglycosides）氨基糖苷类抗生素是由链霉菌

（如链霉素）或小单孢菌（如庆大霉素）获得或经半合成取得的一类碱性抗生素，其分子结构中都有一个氨基环和多个氨基糖分子，有配糖键相连接。作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌的蛋白质合成的全过程，并破坏细胞膜的完整性，对细菌静止期的细胞杀灭作用较强。本类药物与－内酰胺类合用有协同作

用，为－内酰胺类使细菌细胞壁受损后本类药物易于进入细菌体内而作用于靶位所致。肺感染抗生素治疗30氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌谱广，主要作用于G-杆菌（如肺炎杆菌等，对绿脓杆菌也有一定作用），对G+球菌（主要是金葡菌）和结核菌也有较强的抗菌活性，但对G+球菌的作用不如青霉素，对肠球菌的活

性较低，对厌氧菌完全无效。氨基糖苷类杀菌作用强而迅速，且具有抗生素后效应（PAE），可达2～8小时，故在肾功能正常者中可每日一次静脉滴注或肌肉注射，可提高疗效，减少毒性（血谷浓度减低，肾皮质及内耳淋巴液中药物积聚量较少）。肺感染抗生素治疗31氨基糖苷类氨基糖苷类的副作用主要为听力减退和肾功能减退

，前者常呈进展性并有可能为永久性，而后者则大多数情况下属可逆的，同时应用速尿等药物可加重这些损害。氨基糖苷类也可阻滞神经肌肉接头而引起呼吸衰竭（每次静滴时间不宜少于1小时）、心肌抑制及周围血管性血压下降。因对G+球

菌除金葡菌外缺乏活性，故对院外获得性肺部感染的儿童及青壮年多无指征和效果，且有耳、肾毒性，应予避免或不宜单独应用。肺感染抗生素治疗32氨基糖苷类常用药物英文名主要作用特点链霉素Streptomycin仅限于结核病卡那霉素Kanamycin作用差、副作用大丁胺卡那霉素(阿米卡星)Amikacin

对绿脓杆菌、金葡菌作用较强妥布霉素Tobramycin肾毒性低，对绿脓b作用较强地贝卡星(双去氧卡那霉素)Dibekacin阿贝卡星Arbekacin核糖霉素（威他霉素）Ribostamycin大观霉素（淋必治）Spectimomycin利

维霉素（里杜霉素）Lividomycin肺感染抗生素治疗33氨基糖苷类常用药物英文名主要作用特点新霉素Neomycin巴龙霉素Paromomycin庆大霉素Gentamycin因耐药菌不断增加，国内已少用西梭霉

素(紫苏霉素)Sisomicin乙基西梭霉素(奈替米星)Netilmicin对金葡菌作用较强，耳毒性较低小诺霉素（沙加霉素）Micronomycin异帕米星Isepamicin阿司米星（福提米星）Astromicin依替米星Etimicin肺感染抗生素治疗34大环内酯类（Macrolid

es）大环内酯类是一类具有14～16碳内酯环共用化学结构的抗菌药物，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白的合成。主要作用于需氧G+球菌（包括金葡菌）、G-球菌（如卡他莫拉菌、脑膜炎球菌）、某些厌氧菌（脆弱类杆

菌和梭杆菌属除外），以及军团菌、支原体、衣原体等。与氨基糖苷类、喹诺酮类等相似，有抗生素后续作用（PAE）。肺感染抗生素治疗35大环内酯类分类常用药物英文名主要作用特点红霉素Erythromycin罗红霉素Roxyt

hromycin克拉霉素（克拉仙）Clarithromycin对军团菌、衣原体最强氟红霉素Flurithromycin地红霉素Dirithromycin十四员环竹桃霉素Oleandomycin少用十五员环阿齐霉素（希舒美）Azit

hromycin对支原体、流感b最强麦迪霉素Medemycin乙酰麦迪霉素(米欧卡霉素)Miokamycin螺旋霉素Spiramycin柱晶白霉素Leucomycin交沙霉素Josamycin罗他霉素Rokitam

ycin十六员环吉他霉素Kitasamycin肺感染抗生素治疗36大环内酯类新型(第二代)大环内酯类，如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比

红霉素的作用增强。组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度（特别是吞噬细胞）明显提高（如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍），延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。一般认为，大环内酯类为

抑菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。肺感染抗生素治疗37大环内酯类过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁殖期）杀菌剂的－内酰胺类合用，以免相互拮抗而减低疗效。目前认为如－内酰胺类应用剂量较大，或本类药

物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上－内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生拮抗作用，而且也无证据表明两者合用可产生拮抗作用（仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率71.4%高于单一大剂量青霉素组30.2%，但可比

性不详），相反新近报道联合应用者疗效提高。肺感染抗生素治疗38喹诺酮类(Quinolones)喹诺酮类为全合成抗菌药物,由于该类药物中均具有喹诺酮的基本结构,故由此而命名。该类药物主要通过拮抗细菌的DNA旋转酶，从而阻断细菌DNA的复制而产生快速杀菌作用。自1962年合成第一个喹诺酮类药物萘啶酸以

来，现已有许多新品种用于临床，目前临床应用的主要为含氟的第三代喹诺酮类。肺感染抗生素治疗39喹诺酮类此类药物抗菌谱广，尤其对G-杆菌（包括绿脓杆菌和嗜军团菌）有较好的抗菌活性，对G+球菌（包括产酶金葡菌）、支原体、衣原体、结核杆菌也有效。这类药物中，以环丙沙星作用较强，新合成的

司氟沙星对G-杆菌的作用类似与环丙沙星，但对G+球菌及支原体等作用更强，对结核杆菌的作用也明显增强（约为环丙沙星的3倍，氧氟沙星的10倍）。血清半衰期长，并有抗生素后续作用（PAE）。肺感染抗生素治疗40喹诺酮类喹诺酮类的不良反应主要为消化道症状和神经系统不良反应（如失眠、抽搐等，因抑制中枢

神经介质-氨基丁酸与受体结合）以及光敏反应（司氟沙星较常见）等，癫痫等患者应慎用。因在幼年动物实验中大剂量曾导致软骨损害，故不宜用于孕妇、16岁以下儿童。部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征（替马沙星，Temafloxacin）、Q-T间期延长（格帕沙星，Grepafloxa

cin）、急性肝坏死（曲伐沙星，Trovafloxacin）等，已被淘汰。肺感染抗生素治疗41喹诺酮类分代常用药物英文名主要作用特点第一代萘啶酸Nalidixicacid已淘汰第二代吡哌酸Pipemidicacid少用(尿路、肠道感染)诺氟沙星（氟哌酸）Norfloxaci

n尿路、肠道感染培氟沙星（甲氟哌酸)Pefloxacin洛美沙星（罗氟哌酸）Lomefloxacin依诺沙星（氟啶酸）Enoxacin氧氟沙星（氟嗪酸）Ofloxacin口服吸收好左氟沙星（可乐必妥）Levoflox

acin对G+球菌作用较强第三代环丙沙星（悉复欢）Ciprofloxacin对G-杆菌作用最强肺感染抗生素治疗42喹诺酮类分代常用药物英文名主要作用特点氟罗沙星Fleroxacin双氟沙星Difloxacin氨氟沙星Amifloxacin芦氟沙星Rufloxacin第三代托

苏沙星Tosufloxacin司氟沙星（司巴乐）Sparfloxacin对G+球菌作用增强莫西沙星（拜复乐）Moxifloxacin加替沙星Gatifloxacin第四代吉米沙星Gemifloxacin肺感染

抗生素治疗43其它抗菌药物种类常用药物作用特点四环素类（Tetracyclines）强力霉素(多西环素,Doxycycline)米诺霉素(美满霉素,Minocycline)主要用于支原体、衣原体等感染及慢支等轻、中度呼吸系统感染。氯霉素类(Chlo

ramphenicols)氯霉素（Chloramphenicol）用于肺炎球菌等引起的呼吸系统感染和化脓性脑膜炎林可霉素类（Lincomycins）氯林可霉素(克林霉素,Clindamycin)林可霉素（Lincomycin）主要用于G+球菌尤其是金葡菌和厌氧菌感染

,对G-需氧菌基本无效糖肽类（Glycopeptides）万古霉素（Vancomycin）壁霉素（替考拉宁,Teicoplanin）主要用于耐药金葡菌尤其是MRSA金葡菌所引起的严重感染利福霉素类（Rifamycin）利福平（Rifampin）利福喷丁（Rafapentin）仅用于

MRSA、军团菌的严重感染时与其他药物（如红霉素）合用磺胺类药物（Sulfonamides）复方磺胺异恶唑(复方新诺明,SMZco)复方磺胺嘧啶（SD-TMP）主要用于肺炎球菌、脑膜炎双球菌等引起的肺部感染、流脑，为卡氏肺孢子虫肺炎治疗首选药物甲硝唑（灭滴灵，Metronida

zole）甲硝唑(灭滴灵,Metronidazole）替硝唑(磺甲硝咪唑,Tinidazole)主要用于防治各种厌氧菌感染或混合感染肺感染抗生素治疗44其它抗菌药物名称特性作用特点链阳性菌素类(Streptogramins)为达福

普丁(Dalfopristin,链阳菌素A,占70%)和奎奴普丁(Quinupristin,链阳菌素B,占30%)的混合制剂。对G+球菌如葡萄球菌及耐万古霉素的的肠球菌（VRE）等均有较好疗效。恶唑烷酮类(Oxazolidinones)利奈唑胺（Linezolid），

对细菌多属抑菌作用。作用与链阳菌素类相似，对G+球菌有强大作用。晚霉素类(Evernimicins)为新的寡糖类抗生素，品种有Ziracin，抗菌谱与万古霉素相似。对多数G+菌（包括MRSA、VRE）、肺

炎支原体、军团菌属和厌氧菌有效。甘氨酰环类(Glycylcyclines)四环素类米诺环素的衍生物，其品种Tigicycline，作用与四环素类相仿。对G+菌和G-菌均具有抗菌作用（包括MRSA、VRE等）。酮内酯类（Ketolides）品种有Telithromycin,属

于大环内酯类亚组,作用机制与大环内酯类相同与细菌23SrRNA结合远较红霉素强，故对大环内酯类耐药菌株仍具活性。肽内酯类（Peptolides）品种有达托霉素（Daptomycin）。阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用，对各种G+菌包括MRSA、VRE有效。2-吡啶酮类(2-pyridone

)为氟喹诺酮类结构改造后的一组生物立体异构物，但作用点不同。抗菌谱与氟喹诺酮类相似，但增强了对耐药G+菌及厌氧菌的作用。肺感染抗生素治疗45肺部感染病原学的确定痰病原体培养：存在问题：(1)约10%~30%的患者无痰；(2)口咽部寄居

大量正常菌群，尤其是住院患者口咽部G-菌明显增加，痰易被污染而影响结果；(3)约15%~30%患者在痰检前已用过抗生素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；(4)军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养方法不能发现；(5)一些有创性检查

不可能普遍采用。痰病原体培养结果与实际感染病原符合率不高。尽管如此，痰病原学检查在临床上仍最为常用。肺感染抗生素治疗46肺部感染病原学的确定痰直接涂片：对肺部感染的初期评价有用，每低倍视野中中性粒细胞数超过25

个并且鳞状细胞数少于10个为痰液合格的标准。下呼吸道标本侵入性诊断技术：（1）经支气管镜吸引（TBA）、经气管针吸(TTA）、保护性标本刷（PSB）、插入性套管（PTC）、经胸壁肺活检（TLA）及支气管肺泡灌洗术(BAL)。血液与胸水检查：常规

检查及培养。血清学试验：回顾性诊断。肺感染抗生素治疗47经验性治疗由于肺部感染的临床与X线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力争取作病原学检查，并根据药敏试验结果选择最敏感的药物抗感染治疗。但是，由于肺部感染的病原学检查需要一定时间，而且即使采用广

泛的诊断技术，仍约有50%病人的病原体无法确定，因此肺部感染的初始治疗通常是经验性的。肺感染抗生素治疗48经验性治疗抗生素的选择应当根据：❖是社区获得性（CAP）还是医院获得性（NP）感染；❖是否存在基础疾病，如COP

D、糖尿病；❖疾病的严重程度等；❖本地区肺部感染病原体流行病学特点；❖G染色涂片情况。肺感染抗生素治疗49CAP的抗菌治疗社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而

在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。肺炎球菌仍是目前最常见病原体，其次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。对CAP的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选，中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%~15%），主张

用青霉素类。肺感染抗生素治疗50CAP的抗菌治疗建议住院治疗：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素：COPD，糖尿病、慢性心、肾功能不全等；体征异常：RR>30次/分，HR>120次/分，BP<90/60mm

Hg，T>40C或35C，意识障碍等；实验室或影象学异常：WBC>20109/L或4109/L；PaO260mmHg或PaO2/FiO2300或PaCO2>50mmHg；血Scr>106mol/L或BUN>7.1mol/L，败血症或DIC证据；X线病变累及一个肺

叶以上，病灶迅速扩散或出现胸腔积液等。肺感染抗生素治疗51CAP的抗菌治疗重症CAP标准：1、意识障碍；2、呼吸频率>30次/分；3、血氧分压（PaO2）60mmHg，PaO2/吸氧浓度（FiO2）300

mmHg，需要机械通气；4、血压<90/60mmHg；5、胸片显示双肺或多肺叶累及，或阴影在48小时内增加50%以上；6、少尿：尿量<20ml/h，或需要透析的急性肾功能衰竭。肺感染抗生素治疗52CAP的

抗菌治疗疾病程度常见病原体推荐用药年龄<60岁无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌大环内酯类、青霉素、第一代头孢菌素、新喹诺酮类、SMZco、多西环素年龄60岁或有基础疾病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌第二

代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类肺感染抗生素治疗53CAP的抗菌治疗病情程度常见病原体抗菌药物需要住院患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、

金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。重症患者肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。大环内酯类联合头孢噻

肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类；碳青酶烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。肺感染抗生素治疗54NP的抗菌治疗医院获得性肺炎（HA

P）亦称医院内肺炎(Nosocomialpneumonia，NP)是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。NP发病率约为1.0%~1.5

%，ICU内约为15%~20%，机械通气者高达18%~60%，病死率超过50%。NP病原体主要是内源性的，革兰阴性杆菌(GNB)占总数的60%以上，而肠杆菌科细菌超过半数，其中最常见的是绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等，但近年来G+球菌在NP中有增加趋势。肺感染抗生素治疗55

NP的抗菌治疗轻中症：一般情况良好，早发性发病（入院5天，机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定（老年、昏迷、久住ICU等），器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天，机械通气>4天）和存在高危因素者，即

使不完全符合重症肺炎规定标准，也视同重症。肺感染抗生素治疗56NP的抗菌治疗病情程度常见病原体抗菌药物轻中症NP肠杆菌科（克雷伯菌属、艾希菌属、枸橼酸菌属、肠杆菌属）、流感嗜血b、肺炎链球菌、MSSA。第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、青

霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。重症NP铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属（阴沟b、产气b等）、厌氧菌。喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：（1）抗假单胞菌-内酰胺类；（2）广谱-内酰胺/-内酰胺酶抑制

剂；（3）碳青酶烯类；（4）必要时联合万古霉素（针对MRSA）；（5）估计真菌感染可能时选用有效抗真菌药。肺感染抗生素治疗57NP的抗菌治疗在重症医院获得性肺炎（NP），尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP），目前主张

应用“重锤猛击（hittinghard）”或“降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）”原则，即早期应用强有力的广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱。肺感染抗生素治疗58针对病原体

的抗感染治疗病原体首选药物可选药物肺炎球菌青霉素G大环内酯类、一代头孢、林可霉素、SMZco、四环素类金葡菌（产酶）苯唑西林(或氯唑西林)一、二代头孢、红霉素、克林霉素、－内酰胺类/－内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类(合用)、氟喹诺酮类金葡菌(MRSA)万古霉素环丙沙星、亚胺配能、利福

平、SMZco流感嗜血杆菌氨苄西林—舒巴坦阿莫西林/克拉维酸、第二、三代头孢菌素、氯霉素、氨基糖苷类肺炎克雷伯杆菌二、三代头孢哌拉西林、氟喹诺酮类、氨基糖苷类（合用）大肠杆菌二、三代头孢氟喹诺酮类、氨基糖苷类（合用）

、－内酰胺类/酶抑制剂绿脓杆菌头孢他定(或头孢哌酮)哌拉西林、氟喹诺酮类、亚胺配能、阿米卡星、氨曲南、替卡西林/克拉维酸厌氧菌青霉素G林可霉素、灭滴灵、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸嗜军团菌红霉素氟喹诺酮类、利福平（合用）、SMZ

co支原体红霉素氟喹诺酮类、四环素类衣原体四环素类氟喹诺酮类、红霉素真菌氟康唑酮康唑、两性霉素肺感染抗生素治疗59呼吸道特殊感染的治疗老年性肺炎：以G-杆菌为多数，其中以流感嗜血杆菌多见，其次是肺炎克

雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等，可选用阿莫西林、第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮等。反复应用抗菌药物者：口咽部及呼吸道中的肺炎球菌、溶血性链球菌等易被杀灭，肺部感染大多由G-杆菌、耐药菌、耐青霉素金葡菌、真菌、结核菌等引起，抗生素的选择应考虑这些病原体的可能。肺感染抗生素治疗60呼吸道特殊感染的治疗

吸入性肺部感染者：据估计，口咽部通常寄生200种以上菌种，唾液中约含有108个/ml厌氧菌，107个/ml需氧菌，厌氧与需氧菌比例为10:1。统计结果表明，院外吸入性肺炎单纯厌氧菌感染约60%，厌氧菌与需氧菌混合感染约30%；院内吸入性肺炎

混合感染约50%，单纯厌氧菌感染约17%，因此应选择含盖抗厌氧菌作用的抗生素。气管切开或气管插管者：易发生绿脓杆菌和其它G-杆菌混合感染，应选择含抗绿脓杆菌的药物。肺感染抗生素治疗61呼吸道特殊感染的治疗支气管扩张：急

性发作时绿脓杆菌常常是主要致病菌，故对反复发作的病人应选用具有抗绿脓杆菌的抗菌药物。支气管哮喘：因大环内酯类可通过抑制炎症细胞产生细胞因子达到抗炎作用，降低气道反应性，且对诱发哮喘可能的病原体肺炎衣原体、支

原体有较好作用，故用大环内酯类治疗可取得较好疗效。肺感染抗生素治疗62特殊情况下抗菌药物的选择常规或减量慎用或禁用肝功能不全青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、万古霉素红霉素、克林霉素、四环素类、氯霉素、酮康唑肾功能不全青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素、

利福平氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、四环素、呋喃妥因妊娠妇女青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类（红霉素酯化物除外）、林可霉素甲硝唑、喹诺酮类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素肺感染抗生素治疗63抗菌药物的耐药性细菌的耐药性的分类：➢（1）染色体介导的耐药

性（天然或突变耐药性）：每个基因有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂105~109代后才有一次突变，因而这种耐药性，一般只对一种或两种相类似的药物耐药，且比较稳定，其产生和消失与药物接触无关，居次要地位。➢（2）质粒介导的耐药性（获得性耐药性）：

质粒是一种染色体外的DNA，耐药质粒广泛存在于G+和G—细菌中，因此通过耐药质粒传递的耐药现象最为主要。肺感染抗生素治疗64抗菌药物的耐药性细菌耐药性的发生机制：1、灭活酶或钝化酶的产生：－内酰胺酶（占耐药的80%）、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、氯

霉素乙酰转移酶。2、靶位的改变：PBP结构改变或新的PBP产生。3、抗生素的渗透作用：失去某种特异孔蛋白，药物不易通过细菌外膜-氨基糖苷类。4、抗生素的泵出系统：细胞膜存在能量依赖性泵出系统-四环素类。肺感染抗生素治疗65-内酰胺酶作用机制通过水解B-内酰胺

环灭活-内酰胺类抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物肺感染抗生素治疗66抗菌药物的合理使用及早确立呼吸道感染的病原学诊断；掌握选用药物的抗菌作用特点和药动学特点；按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药；严格控制预防

、局部、病毒性感染和原因不明发热患者抗菌药物的应用；联合应用抗菌药物必须有明确的指征；选用适当的给药途径、方法(主张加入100mlNS中）、剂量和疗程；强调综合性治疗措施的重要性。肺感染抗生素治疗67肺感染抗生素治疗68