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肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床最常见的感染之一。•社区获得性肺炎（CAP）•医院获得性肺炎（HAP）•慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）•支气管扩张合并感染•肺脓肿•

吸入性肺炎•阻塞性肺炎1肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023•抗菌药物应用基本思路–需要用抗菌药物吗？–用什么？•病原体•药物•患者–怎么用？–疗效判断及调整•关注多重耐药菌（MDR）的抗感染治疗主要内容2肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023•诊断为细菌性感染者方有指征应

用抗菌药物•尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物的经验治疗•按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案--《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）抗菌药物治疗性应用的基本原则

3肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023Case14肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023Case1•患者张某，女，ID885140，55岁•主因“咳嗽咳痰1月余”收入院，曾使用多种抗菌药物治疗，症状无缓解。•饲养宠物狗•查体及血象无明显异常•考虑隐源性机化性肺炎(COP)，激素治疗5肺

部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023•门诊治疗者可不行细菌学检查•住院患者应行病原学检查：痰涂片、痰培养、血培养、衣原体/支原体/军团菌抗体等•应在使用抗菌素之前采取标本尽早确定病原学6肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023

肺部感染致病原的诊断（确诊）n血或胸液培养到病原菌；n经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染B

ALF标本≥103CFU／mL(+)；n呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；n血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴

度(间接荧光抗体法)≥1：128；n嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；n血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈>t4倍变化(增高或降低)；n肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。7肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202

3肺部感染致病原的诊断（有意义）1、合格痰标本，优势菌生长≥+++2、合格痰标本，菌生长少量，但与涂片一致3、入院3天内，多次相同菌生长4、血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法

)；5、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：l0248肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/20239•获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。•

肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，在经验性治疗前应积极作病原学检查。经验性治疗肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202310经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023病原体人体抗菌药物Ø常见病原

体分类Ø常见的耐药菌Ø发病的原因、感染的部位Ø存在的基础疾病的情况Ø既往应用抗菌药物的情况Ø是否存在免疫抑制Ø肝肾功能的基本状况Ø分类Ø抗菌谱ØPK/PDØ用法用量ØADR“三位一体”考虑选择抗菌药物11肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202312•最可能的病原体及其

耐药性ü某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律üMDR危险因素ü当地耐药情况ü既往耐药菌感染病史•抗菌药物知识•患者临床情况ü严重程度ü免疫状态ü用药限制因素（肝、肾功能）经验性治疗肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023肺炎起病地点及病原谱CAPHCAPHAP/VAPMorbiditya

ndMortalityRiskofMDRPathogensLOSHospitalCharges13肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202314•社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia

，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。•临床诊断依据：–①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。–②发热；–

③肺实变体症和（或）湿性罗音；–④WBC＞10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移–⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202315CAP的病原体•我国肺炎链球菌及流感嗜

血杆菌仍为常见的致病细菌•非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例•有一部分为非典型病原体和细菌混合感染--刘又宁，陈民钧，赵铁梅,等。中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29：3-8.肺部感染的

抗菌素治疗策略5/1/202316•医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。•诊断依据

：–1、发热超过38℃–2、血白细胞增多或减少–3、脓性分泌物–4、X线检查出现新的或进展的肺部浸润影肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023lVAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而

需要插管的HAP患者，其处理与VAP相似lHCAP：下列肺炎─最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天─居住在护理之家或长期护理机构─近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理─在医院或门诊部接受透析治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCa

reMed.2005;171:388-416.17肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202318HAP的抗菌治疗-病原体•早发HAP–入院后48小时到5天内发生的肺炎–病原菌多为内源性，为非耐药病原体•晚发HAP–入院

后5天或5天以上发生的肺炎–病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体引起--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/

202319HAP的抗菌治疗-病原体--张静，瞿介明。早发与晚发医院获得性肺炎致病原的构成与治疗策略。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：238－240。肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202320•门诊病人40-50%病原体不明–肺炎链球菌9～20％，所有痰培

养的病人–肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人–肺炎衣原体17%–嗜肺军团菌0.7～13%•住院但不入ICU–肺炎链球菌20～60％–流感嗜血杆菌3~10%–金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%•入ICU–肺炎链球菌、流感嗜血杆

菌、嗜肺军团菌–金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌病情严重度和病原体：CAP肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202321患者特点和病原体：CAP--中华医学会呼吸病学分会，社区获得性肺炎诊断和治

疗指南（2013）肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023病原体耐药性评估•重症≠耐药•MDR病原体危险因素–延长的住院时间（5天及以上）–曾在健康护理相关机构住院–最近使用过较长时间的抗菌药物治疗22肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202324细菌共同点不同点产E

SBL肠杆菌感染•长期住院(>14天)•入住ICU•既往接受抗菌治疗•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定

植MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多>20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)多重耐药G-菌感染高危因素患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气24肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2

023CRE的危险因子•研究显示：既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素，机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险陈海红等.中国感染与化疗杂志.2010;10(2):94-99.一项2006年-2008年6月入住复旦大学附属中山

医院ICU诊断为CRAb医院获得性肺炎的Logistic多因素回归分析结果显示*CRAb泛耐药菌株；#分离出Ab前14d内碳青霉烯类抗生素治疗危险因素OROR置信区间P值使用过碳青霉烯类抗菌药物#6.2291.356-2

8.4230.018APACHEⅡ评分≥204.5721.093-19.1260.037机械通气时间过长1.1701.010-1.3540.036抗菌药物使用时间1.0671.000-1.1390.04925肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023常见细菌耐药情况（201

4年）26肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023大肠埃希菌耐药情况（我院）27抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星2.83.82.43.52.9氨苄西林82.782.380.479.382.4氨苄西林/舒巴坦50.646.64

247.251.3氨曲南15.516.417.419.319.4呋喃妥因3.12.74.54.610.6复方新诺明65.862.755.455.553.1环丙沙星71.569.866.365.263.

1美洛培南0.30.5000.5哌拉西林5046.247.648.848.3哌拉西林/他唑巴坦0.81.40.41.11.5庆大霉素56.353.150.748.843.7头孢吡肟9.413.41011.713.1头孢呋辛52.350.448.85051.9头孢曲松38.835

35.240.138.4头孢他啶5.17.15.55.16.8头孢替坦0.332.31.62.9头孢唑啉52.350.550.35053.7妥布霉素1517.513.213.112.3亚胺培南0.300.200.3左旋氧氟沙星65.765.462.559.857.6肺

部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023肺炎克雷伯菌28肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023肺炎克雷伯菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星2.614.304.8氨苄西林62.774.564.975

.680.4氨苄西林/舒巴坦30.122.623.129.133.9氨曲南6.511.511.412.317.2呋喃妥因39.14638.548.853.6复方新诺明30.125.523.425.525.7环丙沙星14.415.914.719.917.7美洛培南1.300

.71.65.6哌拉西林20.322.121.728.132哌拉西林/他唑巴坦3.32.42.33.48.9庆大霉素1716.818.721.717.5头孢吡肟3.35.86.77.912.9头孢呋辛22.

925.522.729.132.3头孢曲松10.515.914.418.120.4头孢他啶3.95.37611.5头孢替坦1.32.433.77.8头孢唑啉22.929.824.432.534妥布霉素5.22.99.76.37.5亚胺培南1.30.511.66.2左旋氧氟沙星12.413

.51117.814.729肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023鲍曼不动杆菌30肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023鲍曼不动杆菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星14.14.28.28.413.7氨苄西林57.95067.9

74.179.6氨苄西林/舒巴坦41.429.248.667.364.6氨曲南65.462.373.980.982.4呋喃妥因10010010010096.6复方新诺明53.43339.224.334环丙

沙星50.436.856.666.567美洛培南29.326.448.166.465哌拉西林45.131.15466.966哌拉西林/他唑巴坦31.626.449.159.462.6庆大霉素47.435.852.864.962.6头孢吡肟42.929.255.766.967.3头孢呋辛888

5.886.39092.2头孢曲松48.131.157.566.166头孢他啶46.630.254.265.762.6头孢替坦97.799.197.699.698.5头孢唑啉98.599.110010099妥布霉素41.430.24

9.15760.2亚胺培南29.326.448.166.965左旋氧氟沙星39.83335.827.15031肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023铜绿假单胞菌32肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023铜绿假单胞菌耐药情况（我院）

抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年阿米卡星6.55.93.233氨苄西林10097.398.696.698.1氨苄西林/舒巴坦9996.795.796.395.1氨曲南2624.928.73123呋喃妥因10010091.210094.8

复方新诺明97.593.492.290.991.2环丙沙星14.510.911.115.113.5美洛培南10.619.919.913.810.3哌拉西林10.212.213.511.712.3哌拉西林/他唑巴坦6.67.28

.38.49.4庆大霉素15.612.19.68.67.6头孢吡肟8.510.38.16.99.3头孢呋辛99.597.898.69898.5头孢曲松49.258.745.950.247.1头孢他啶10.116.311.313.812.3头孢替坦9995.193.395.793.6头孢

唑啉99.598.999.39899.4妥布霉素14.98.66.77.37.9亚胺培南16.424.919.420.814.8左旋氧氟沙星14.910.38.812.911.233肺部感染的抗菌素治

疗策略5/1/2023金黄色葡萄球菌34肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023金黄色葡萄球菌耐药情况（我院）抗菌药物2010年2011年2012年2013年2014年苯唑西林29.715.221.120

.926.6呋喃妥因00000复方新诺明28.723.324.427.519.2红霉素59.459.754.559.757.8环丙沙星38.128.725.223.528.5克林霉素43.135.434.234.627.2奎奴普丁/达福普汀0

0.400.20.2利福平16.811.610.48.38.2利奈唑胺00000莫西沙星34.226.723.819.418.9青霉素G89.688.781.986.789庆大霉素31.73127.425.118.5四环素32.723.326.619.225.1

万古霉素00000左旋氧氟沙星36.61920.313.317.535肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023抗菌药物抗菌药物分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类氟喹诺酮类磺胺类林可霉素大环内酯类氨基糖苷类四环素类氯霉素类肽类噁唑烷酮

类利福霉素类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类喹诺酮类磺胺类林可霉素大环内酯类氨基糖苷类四环素类氯霉素类糖肽类噁唑烷酮类利福霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制

剂单环类头霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类ß内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类36肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023哌拉西林-舒巴坦（一君）•抗菌谱：为广谱青霉素

，对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较好疗效；对金葡菌、链球菌属及多数肠球菌敏感；几乎所有厌氧菌敏感。•PK/PD：广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄。•用法用量：5gq8h•不良反应：注意过敏情况37肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202

3头孢菌素3代对多种β-内酰胺酶稳定对G-杆菌的↑↑某些品种（如头孢他啶）对绿脓杆菌有作用但对G+的活性不如1、2代头孢哌酮舒巴坦头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）4代同第三代头孢菌素但对产ESBL菌株和染色体介导的BushⅠ

类酶的稳定性优于第三代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）2代头孢克洛（希刻劳）对多数β-内酰胺酶稳定对G-杆菌的作用↑（但除外肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等）肾毒性大大减少头孢呋辛（达力新）1代对青霉素酶稳定易被β-

内酰胺酶所破坏主要用于G+球菌的治疗对G-杆菌效果差肾毒性较二三代强头孢唑啉（先锋Ⅴ）头孢菌素类头孢地尼（全泽复）38肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023头孢曲松（罗氏芬）•抗菌谱：金葡、链球菌属、嗜血杆菌属、沙雷杆菌、

大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、各型变形杆菌、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等。铜绿假单胞菌、肠杆菌属对罗氏芬也敏感。•PK/PD：半衰期长；肝肾双排泄；能透过血脑屏障；淋病一线药物•用法用量：2gqd，不能与钙溶液配伍•不

良反应：注意过敏情况39肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）•抗菌谱：对产酶的大肠、肺克、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷、沙门等肠杆菌科细菌，以及绿脓、不动杆菌等非发酵菌有效；葡萄球菌、链球菌、部分厌氧菌亦有效。其所具有的广谱抗菌活性，决定了它对于

重症感染以及院内获得性感染中的坚固地位。•PK/PD：约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄；多种组织、体液中浓度高；•用法用量：3gq8h•不良反应：注意过敏情况；

对血凝的影响40肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023治疗MDR阴性菌的地位经验性治疗•广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌以及碳青霉烯暴露后的重要选择之一目标治疗•不动杆菌的首选•铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择之

一•嗜麦芽感染中的地位值得尝试和探索•产ESBLs肠杆菌科细菌的选择之一41肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023碳青霉烯类①是抗菌谱最广的一类β-内酰胺抗菌素②抗菌活性强，对多种β-内酰胺酶稳定③对绿脓杆菌外膜的透过性大,最低抑菌浓度(MIC)与最低杀菌浓度(MBC

)很接近,对Ｇ-菌还有一定抗生素后效应(PAE)④是目前抵抗G-菌的最后防线。42肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023存在问题•泰能不是万能的，•没有泰能是万万不能的1、泰能抗菌谱广而均衡2、对

以下细菌天然耐药：嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌、黄杆菌3、对以下常见菌不能覆盖：MRSA、非典型致病菌、真菌、病毒、结核。43肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023亚胺培南西司他丁（泰能）•抗菌谱：对溶血性链球菌、草绿色链球菌、PRSP、金葡菌、有高度活性；对粪肠球

、屎肠球、MRSA无活性；对多数产酶或不产酶革兰阴性杆菌有强大活性；抗厌氧菌活性与甲硝唑相仿。•PK/PD：西司他丁是一种特异性酶抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内的代谢；广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄；•用法用量：0.5gq6h•不良反应：中枢神经系统反应，癫痫发生率1.5%4

4肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023美洛培南（美平）•抗菌谱：基本同亚胺培南。•PK/PD：广泛分布于各组织及体液中；以原形从尿中排泄；能透过血脑屏障；•用法用量：1gq8h•不良反应：中枢神经系统反应，癫痫

发生率稍低45肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023氟喹诺酮类的特点⚫口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂（可序贯治疗）⚫组织穿透力强，在肺组织浓度高（呼吸喹诺酮）⚫临床应用方便，过敏反应较少（浓度依赖，每日用药一次）⚫抗菌谱较广（对G+G-及厌氧菌疗效好）⚫对非典型病原体（军

团菌、支原体及衣原体）等有效，常用于社区获得性肺炎的治疗。⚫对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效；46肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023左氧氟沙星（利复星、可乐必妥）•抗菌谱：具有广谱抗菌作用。①G阴性：肠杆菌

、不动杆菌、流感嗜血、铜绿假单胞菌。②G阳性：金葡菌、链球菌。③非典型致病菌。•PK/PD：浓度依赖抗菌素，每日用药一次；尿中浓度高•用法用量：0.5gqd•不良反应：中枢神经系统，软骨破坏等。47肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023莫西沙星（拜复乐）抗菌谱：抗肺炎

链球菌活性是环丙的64倍；抗肺炎衣原体活性是环丙的17～33倍，红霉素的4～8倍；抗厌氧菌活性强于环丙，相当于克林霉素；抗结核分支杆菌活性与利福平相当或略强，尤其对耐S.H株。PK/PD：肝肾双代谢；无论

对ß内酰胺类和大环内酯类耐药与否，具有优异的临床和细菌学疗效对多病菌感染的社区获得性肺炎具有高的临床治愈率用法用量：0.4gqd不良反应：肝脏损伤48肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023大环内酯类抗生素特点⚫抗菌谱广，对G

+球菌、G–球菌、G+杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G–杆菌亦有效；⚫组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点；⚫细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌；⚫新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，组织穿透力进一步增

强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。49肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023阿奇霉素（希舒美）•抗菌谱：对葡萄球菌、肺炎链球菌的抗菌活性较红霉素弱，对革兰阴性菌活性强于红霉素，对

流感嗜血及淋病奈瑟菌明显增强。对非典型致病菌活性好。•PK/PD：半衰期72小时；有抗生素后效应；胆汁分泌是原形药物的主要排出途径。•用法用量：0.5gqd+500mlNS，慢滴•不良反应：胃肠反应较多，静脉炎发生率亦高于其他药物。50肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023氨基糖苷类抗生

素特点⚫抗菌谱较广，对许多G+球菌、G–杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；⚫典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用⚫耳、肾毒性

较大⚫常见药物由庆大霉素、阿米卡星、依替米星。51肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023依替米星（悉能）•抗菌谱广。对某些耐氨基糖苷类药物的阴性杆菌和耐青霉素类抗生素的金葡菌感染有效。•其耳毒性和肾毒性是氨基糖苷类药物中最低者•常需联合用药，特别是对绿脓所致

的感染。•用法用量：0.2gqd52肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023万古霉素（稳可信）⚫对严重MRSA感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，不易诱导耐药，对MRSA的敏感性多年来一直保持稳定。⚫目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极

低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现。⚫由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。⚫本品还可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有极好的疗效（成人每次0.5克，每日4

次，疗程5-7天）。53肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023使用注意⚫避免与氨基糖苷类药物合用---减少耳、肾毒性；⚫老年人、儿童可适当减少剂量；⚫用法用量：1g+NS250mlq12h⚫静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必

须大于1小时）---减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生；⚫各种肾毒性药物避免与本药合用。⚫肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能；54肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023利奈唑胺（斯沃）•抗菌谱：阳性球菌（包括MRSA、VRE）结核的二线治

疗？！•PK/PD：口服生物利用度约为100%；肝肾双代谢，肾功能不全患者出现MRSA感染时优先选择•用法用量：600mgq12h•不良反应：血小板减少55肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023IDSA/A

TS门诊经验性抗菌素治疗门诊患者分三类：•1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素•2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星或左氧氟沙星）β内酰胺类联合大环内酯类•3、对大环内酯类具高耐药（MIC≥16ug/

mL）肺炎链球菌感染率较高（＞25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物56肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗•住院非ICU病人的治

疗呼吸氟喹诺酮类β内酰胺类联合大环内酯类•住院ICU病人的治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠）——联合阿奇霉素或——联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南57肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023特别关注考虑绿脓杆菌感染一种抗

肺炎链球菌的、抗假单胞菌的β内酰胺类药物（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或联合左氧氟沙星。或者上述的β内酰胺联合氨基糖苷类药物和阿奇霉素或者上述的β内酰胺联合氨基糖苷类药物以及抗假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者推荐使用氨曲南代

替上述的β内酰胺类药物）考虑CA-MRSA感染，加用万古霉素或利奈唑胺。58肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/20232007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐的初始经验抗菌治疗药物CAP患者病房非ICU最近使用抗菌药物最近未使用抗菌药物单用

呼吸喹诺酮或新大环内酯＋β-内酰胺类新大环内酯＋β-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗菌药物有基础疾病*或最近使用过抗菌药物大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋β-内酰胺类MandellLA,etal.ClinInfectDis20075

9肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况•轻度CAP儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间，成人中尚缺乏特异性治疗的证据•住院非ICU患者推荐β内酰胺类联合大环

内酯类或单用氟喹诺酮类。研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳•住院ICU患者确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非

典型病原体非常重要60肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023CAP患者病情评估根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎q重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎评估：符合下述

1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准v有创性机械通气v感染性休克，需使用血管升压类药物v呼吸频率≥30次/分vPaO2/FiO2≤250v多肺段浸润v意识模糊/定向障碍v尿毒症(尿素氮≥20mg/dL)v

白细胞减少(白细胞计数＜4000个/mm3)v血小板减少(血小板计数＜100000个/mm3)v低体温（深部体温＜36℃）v低血压，须进行积极的液体复苏等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72

61肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023CURB-65评分应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所q患者评分0-1分，死亡率<2%§可能适合家庭护理q患者评分为2，死亡风险达9%§考虑入院治疗q患者评分>2死亡风险更高(>19%)

§重症CAP接受入院治疗CURB-65评分系统•以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years0或123组1：死亡

率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组3：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)治疗选择家庭治疗•考虑住院治疗•可以选择短期住院、医院门诊随访LimWSetal.Thorax.2

003;58:377-8262肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023PSI评分PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精

神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/+20葡

萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90%+10胸膜渗出液+10危险I期年龄<50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是•得分<70•II期•得分71-90

•III期•得分91-130•IV期•得分>130•V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-1163肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率

%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.544055764肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2

023Case2•患者张某，男，ID2552309，74岁•主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋4天”收入院•既往：糖尿病、脑梗、胃癌•查体：T38℃，P87次/分，R32次/分，BP135/60mmHg。神清，呼吸音粗，双下肺湿罗音。•辅助检查：PH7.4

72，PO244mmHg，PCO226mmHg，SO284%；N%89.9%；BUN14.52mmol/L，Cr149.2umol/L；CRP226.44mg/L；PCT•影像：65肺部感染的抗菌素治疗策略5

/1/2023Case2•CURB65评分3分，PSI评分＞130分•无创呼吸机辅助通气•美洛培南+利奈唑胺+莫西沙星抗感染治疗，第2天插管，第3天转院。66肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023Case3•患者王某，女，ID2582245，75岁•主因“间断发热伴喘憋3月

余，加重3天”收入院•病例特点：老年女性，急性起病，进行性加重；弥漫性肺间质病史，3月内激素及多种广谱抗菌药物使用史。•查体：神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。•辅助检查：N%87.4%，L%7.3%；G实验+；辅助/诱导T淋巴细胞绝对值97个/L•影像：67肺部

感染的抗菌素治疗策略5/1/2023Case3•无创呼吸机辅助通气，第3天插管，第4天转ICU•先后予美洛培南、莫西沙星、利奈唑胺、磺胺甲氧苄啶、更昔洛韦、卡泊芬净抗感染治疗。•其他：丙球、环磷酰胺、甲泼尼龙68肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023ATS

指南（根据危险因素和发病时间HAP分组）成立诊断有危险因素无危险因素轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组HAP抗感染策略69肺部感染的抗菌素治疗策略5

/1/2023医院获得性肺炎（HAP）－－常见病原无危险因素轻中度or重症肺炎早期:常见：－－－肠杆菌科(肺克、肠杆属、大肠杆、变形、沙雷)流感、MESA、肺炎链有合并症的轻中度肺炎：近期腹部手术、有误吸可能：－－－－－－－上述＋厌氧菌昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰

：－－－－－金葡大剂量激素：－－－－－－－－－－－－－－军团住ICU久、激素、抗生素、结构性肺病：－－绿脓70肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023医院获得性肺炎（HAP）－－常见病原严重HAP：－－绿脓、不动、MRSA肺脓肿、吸入肺炎：－－拟杆菌属、消化链球

菌、梭杆菌属等厌氧菌各种链球菌71肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、奥硝唑如疑金葡（MSSA）+广谱青霉素。严重感染：G-杆

菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，G+球菌、MRSA：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁念珠菌：氟康唑。曲霉菌：伏立康唑、二性霉素B疑HIV感染

＋卡氏肺孢子虫：复方新诺明疑巨细胞病毒：更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、奥硝唑72肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023第Ⅰ组(无危险因素的轻中度HAP)“核心”病原体肺链MSSA流感嗜

血杆菌肠道GNB大肠肺克变形沙雷“核心”抗生素二代头孢菌素非抗假单胞菌的三代头孢菌素含酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：氟喹诺酮克林+氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗(1)73肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202374第Ⅱ组(有危险因素轻中度HAP)同第Ⅲ组铜绿假单胞菌长住IC

U，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病大环内酯类/氟喹诺酮类军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“

核心”病原体危险因素不同组别的经验性抗菌治疗(2)肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023第Ⅲ组(有危险因素重度HAP)除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌抗假单胞菌的三代头孢菌素肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC酶）抗假单胞菌氨基糖苷/氟喹诺酮（环丙沙星）/氨曲南不动杆菌±MRSA糖

肽类ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263不同组别的经验性抗菌治疗(3)75肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)•选用正确的抗菌药物(合适的药

物=致病病原体对治疗药物敏感)恰当治疗(Appropriate)•正确的剂量•正确的给药方式以确保能穿透作用于感染部位•如有必要，需联合用药AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseS

ocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率+76肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023细菌学治愈:•97%临床治愈•临床感染的症状与体症迅速

消退•防止耐药的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗菌素治疗正确的剂量抗菌素治疗的结果敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%77肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023细菌学治

疗失败：•63%临床治愈•临床的症状与体症消退缓慢•临床治疗失败的危险性•增加临床并发症的危险•耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗菌素治疗耐药菌持续存在并繁殖不足量抗菌素治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;

17:776–782T>MIC<40-50%临床显效不等于细菌学治愈78肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202379肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023时间浓度性浓度依赖性抗菌素的药理学特征时间浓度Cmin(谷浓度)Cmax(峰浓度)Cma

x:MIC氨基糖甙类氟喹诺酮类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类AUC:MICRybakMJ.AmJMed2006;119:S37PAEMICAUCT>MIC80肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023合适的给药频次

❑时间依赖型抗菌素⚫在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和⚫杀菌范围主要依赖于接触时间⚫血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数❑浓度依赖型抗菌素⚫药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大⚫24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数81肺部感染

的抗菌素治疗策略5/1/2023剂量调整82肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202383肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023抗菌药物输注要求•头孢曲松不能与含钙溶媒配伍•左氧氟沙星、莫西沙星输注时间大于90min

•阿奇霉素0.5g+500mlNS，慢滴•万古霉素1g+NS250ml，输注时间大于1h84肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023抗菌素不良反应•青霉素致过敏性休克•舒普深致凝血异常•氨基糖苷类、糖肽类药物的耳肾毒性•氟喹诺酮

软骨破坏、致幻•大剂量泰能、美平致癫痫•阿奇霉素致静脉炎•利奈唑胺致血小板减少85肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/20231，T≤37.8℃；2，心率≤100次／分；3，呼吸频率≤24次／分；4，血压：收缩压≥90mmHg;5，动脉血氧饱和度≥90%或PaO

260mmHg;6，能够口服进食；7，精神状态正常。肺炎临床稳定标准86肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023决定降阶梯转换时机的重要评估参数病原学结果临床治疗反应•一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)，则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物•由于现有临床

检验水平的局限性，药敏结果相对滞后，甚至得不到明确病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学诊断依据外，患者的临床治疗反应也是降阶梯转换时机的重要评估参数•初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临床反应有改善或蔡少华等.中国药物应用与监测.2

007;2:1-387肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202388•如用药72小时症状未改善，主要原因为：–药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；–特殊病原体感染如真菌；–出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；–非感染性疾病误诊为肺炎；–药物热。肺炎未改善的可能原因肺部感染的抗菌素治疗

策略5/1/2023BADBUG,NODRUG,NOESKAPEEnterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Clostridiumdifficile(艰难梭菌)Acinetobacterbau

mannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacteriace(肠杆菌科细菌)89肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202390MDR时代肺部感染的常见耐药菌•革兰阳性菌：–MRSA，M

RSE,–VRE–PRSP•革兰阴性菌：–多重耐药的铜绿假单胞菌–泛耐药不动杆菌属–嗜麦芽窄食单胞菌–产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/202391肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023Case4•患者杨某，女，ID91895

，72岁•主因“反复咳痰喘7年余，加重3天”收入院•既往：COPD病史2年。•查体：神清，呼吸音粗，两肺可闻及干鸣音。•辅助检查：入院1周后多次痰培养提示鲍曼不动杆菌（仅对阿米卡星、复方磺胺片敏感）92肺部感染的抗菌素治疗策略

5/1/2023Case4•先后予哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、亚胺培南、氟康唑、依替米星、万古霉素抗感染，患者仍发热，喘憋明显，血象及CRP升高。•予亚胺培南+替加环素治疗5天，替加环素单药治疗7天，好转出院。93肺部感染的抗菌素治

疗策略5/1/2023小结1.明确是否为肺部感染2.留取标本，寻找病原学证据3.“三位一体”经验选择抗菌素4.规范使用抗菌素5.疗效评估调整治疗6.时刻关注多重耐药菌（MDR）94肺部感染的抗菌素治疗策略5/1/2023