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一个简单问题您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A念珠菌B隐球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他2023/5/11中文文献的答案地区时间人群诊断标准病原谱念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌重庆一院00.1－03.6COPD3次痰9

5.45%2.3%02.3%重庆中山00.1-04.12住院2次痰97%3%00PUMCH86-96住院*3次痰/血/肺79.5%11.8%0.78%3.9%长春01.1-04.6脑卒中3次痰90.7%3.11%6.13%0郑州98.2－03.2住院3次痰86.3%6

.8%06.8%湖北96.10-00.12肺癌3次痰100%海口02.8-03.8住院3次痰97.5%2.5%*符合上述条件者共127例(血培养阳性3例,肺部组织学检查阳性6例,BALF阳性1例,痰菌丝孢子阳性者42例次

,痰培养3次阳性者94例次)2023/5/12中文文献解读多以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准。按照这样标准，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培养/肺组织作为诊断标准的补充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%)，曲霉菌比例上升（0－

11.8%）。2023/5/13英文文献（SCI文献）的答案1988年－1997年，回顾性研究肺部真菌感染（140例）诊断标准：胸部影像学＋下列任一条1.肺组织病理或培养阳性2.胸水或血培养阳性，无肺外感染证据肺部真菌感染种类：曲霉菌57%

，隐球菌21%，念珠菌14%。Chen，etal.Chest2001，1202023/5/14不同研究结论不同：差异在哪儿？采用的肺部真菌感染诊断标准不同中文：痰培养（3次）SCI文献：肺组织病理或培

养阳性2023/5/15国内有病理证据的文献结果北京协和医院：1953年－1993年3447例尸检85例深部真菌感染，其中70%（60/85）为肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌＋隐球菌）占15％。中国人民解放军总医院

：1954年－1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中华医学杂志1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京医

学1994，16(1)：47-482023/5/16有没有肺部真菌感染的统一诊断标准？欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（EORTC）以及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组（MSG）在2002年颁布了深部真菌感染的

诊断标准ClinInfectDis2004;34:7-142005年版在http://www.doctorfungus.org首页下载2007年版正在修订中（Dr.Donnelly教授演讲）中华内科杂志2005年也发表了“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌

感染的诊断标准”（中华内科杂志。2005，44(7)：554-556）侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)（中华内科杂志。2006，45(8)：697）中华医学会结核和呼吸分会正在拟定“肺部真菌感染标准”2023/5/172002年，欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌

感染协作组（EORTC）和美国真菌病研究组（MSG）对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs定义达成共识。2008年5月5日CID在线发表，EORTC/MSG对IFD定义的修订。ClinInfectDis,2002,34:7-14ClinInfectDis,20

08,46online2023/5/18目前肺部真菌感染诊断标准的共同点确诊定义：肺组织组织病理和/或组织培养如无法确诊，则采取分级诊断I.确诊（proven）II.临床诊断（probable）III.

拟诊（possible）2023/5/19➢不考虑宿主因素及临床表现➢病理发现侵袭性真菌感染证据➢自感染部位（无菌部位）分离出致病真菌。2023/5/1102023/5/1111.中性粒细胞减少：计数

<0.5x109/L,≥10天；2.高危患者广谱抗生素治疗超过96h，仍持续发热；3.体温>38℃或<36℃，且存在下列任何一种易感因素：I.60天内出现过长期中性粒细胞减少（≥10天）II.30天内，曾使用过或正在使用强效

免疫抑制剂III.IFI病史IV.患者同时患有艾滋病4.存在移植物抗宿主病（GVHD）的症状和体征；5.60天内使用类固醇激素（≥3周）。2023/5/112中性粒细胞减少：计数<0.5x109/L,≥10天；接受异基因干细胞移植；使用类固醇激素（相当于强的松0.3mg/kg/d）>3周；

90d内接受其他T细胞免疫抑制剂治疗（例如：环孢菌素A、TNF-α阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似物）先天性严重免疫缺陷2023/5/113主要标准：CT－光晕征、新月体征、肺实变区域内空洞影次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难）；胸膜摩擦音

；不符合主要标准的肺部阴影；胸腔积液。2023/5/1141.删除“次要标准”2.肺部真菌病：CT－结节影伴/不伴光晕征新月体征空洞影3.增加了“气管支气管真菌感染”的定义：支气管镜下发现溃疡、结节、伪膜、色斑或血痂。2023/5/115痰或BALF

丝状真菌培养阳性；鼻窦吸出物丝状真菌镜检或培养阳性；痰或BALF丝状真菌、隐球菌镜检阳性；血或CSF中隐球菌乳胶凝集试验阳性；BALF、CSF1次或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（＋）。2023/5/116直接证据:病理、镜检

或培养间接证据：真菌抗原（GM，β-D-葡聚糖检测）。强调检测方法的标准化，推荐FDA推荐的试剂盒。2023/5/117拟诊（possible）拟诊宿主因素临床特征病原学2023/5/118“临床诊断”范围增加“拟诊”范围缩小“临床特征”更加严格“病原学”内

容增加2002年和2008年定义比较2023/5/119痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0.23－4.5

％25例ICU患者的尸体解剖研究：10例（40％）念珠菌培养阳性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:583-5902023/5/120微生物科限制痰念珠菌

报告对愈后没有影响美国Ilinois大学微生物室2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治

疗有显著下降（p<0.05）病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，p=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12)：5645-56492023/5/121

152例肺部真菌感染－病原谱的再评价单中心：PUMCH；回顾性研究2002年1月－2006年6月出院/死亡诊断“肺部真菌感染152例”确诊：38例probabale:24例Possible:35例colonization:55例曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。2007

年4月2023/5/122152例肺部真菌感染－确诊38例病原菌例数百分比曲霉菌1539.5%曲霉菌球6APA＋CNPA9隐球菌1334.2%毛霉菌410.5%*其他霉菌410.5%念珠菌25.3%*枝顶孢霉、

尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。2007年4月2023/5/123“念珠菌肺炎”愈后危险因素分析存活组(n=62)死亡组(n=16)p值年龄56.218.163.418

.80.177性别（M/F）33/299/71.0基础病白血病220.185恶性肿瘤311.0粒缺120.387糖皮质激素1930.535APACHEII10.83.516.13.00.001*非白念珠菌感染2240.557抗真菌药58140.597氟康唑49

131.0曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。2007年4月2023/5/124肺部真菌感染悬而未决的临床问题？3次合格痰培养念珠菌（＋），有没有临床意义？念珠菌支气管炎？存在吗？发病率多少？能自愈吗？念珠菌肺炎？发

病率多少？能自愈吗？治疗首选是什么？AECOPD、RICU内发生的侵袭性曲霉菌肺炎与白血病和器官移植患者有何区别？影像学？诊断？治疗？愈后？免疫功能正常人群能否发生侵袭性肺部真菌感2023/5/125美国49家医院院内血液感染前10位病原体排位菌

属分离率(%)粗计死亡率(%)1凝固酶阴性葡萄球菌31.9212金黄色葡萄球菌15.7253肠球菌11.1324念珠菌属7.6405大肠杆菌5.7246克雷伯菌属5.4277肠杆菌属4.5288假单胞菌属

4.4339沙雷菌属1.42610草绿色链球菌1.423摘自EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999.2023/5/126北京朝阳医院血培养中真菌分布▪2004-2006年：▪5400份血液和无菌体液标本▪分离真菌菌株117株▪阳性率2.17％白念光滑热带近平滑其他栗方，曹彬

等.中华医院感染杂志20072023/5/127▪2004-2006年：▪117株真菌对常见抗真菌药物的敏感性比较：▪氟康唑87%▪二性霉素B100%▪伊曲康唑93%▪5-FC93.9%北京朝阳医院血培养中真菌分布和药敏分析栗方，曹彬等.中华医院感染杂志20072

023/5/128▪2004-2006年：▪发病率逐年增加：0.53-0.74/1000例住院患者▪主要感染类型：菌血症（55.8%），腹腔感染（26%)，胸腔感染（9%)，胆道感染（7.8%)▪主要致病菌：白念(

57.1%),热带(19.5%),光滑(14.3%)，近平滑(2.6%)▪粗病死率37.7%，抗真菌治疗显著改善预后(病死率37.5%,vs72.7%，p=0.043)▪氟康唑是治疗的首选(79.2%－91.7%）北京朝阳医院侵袭

性念珠菌病临床、抗真菌治疗和预后的关系曹彬，巫琳等.中华医学杂志（已修回）2023/5/129例1男，23岁，工人“高热、鼻衄1月”，04/07/23入院T400C，WBC0.32x109/L,HGB48g/l，Plt3x109/L骨髓涂片：再生障碍性贫血两次血培养：ESBL(+)Eco

li美罗培南＋阿米卡星＋左氧氟沙星：体温不降2023/5/130例17月30日呼吸急促，双肺湿罗音，右下肺呼吸音低7月23日7月30日2023/5/131例18月2日呼吸困难加重，插管、呼吸机治疗支气管镜：右中叶、右下叶基底段

白色坏死物堵塞坏死物活检涂片：大量有隔菌丝坏死物培养：黄曲霉菌8月2日血培养：白色念珠菌2023/5/132例12023/5/133例12023/5/134下一节：肺部真菌感染诊断和治疗（二）1.抗真菌药物分类2.IDSAIDSA2008曲霉病治疗指南2023/5/135肺部真菌感染诊

断和治疗（二）2023/5/136破坏膜功能（与细胞膜固醇结合）多烯类:AmphotericinBAmBlipidformulations(ABLC,ABCD,LAmB)NystatinLiposomalnystatin影响麦角

固醇合成（与细胞色素P450酶有特异性）三唑类：FluconazoleItraconazoleVoriconazoleRavuconazolePosaconazole破坏细胞壁完整性（抑制1-3-D葡聚糖合成酶）棘白菌素类:CaspofunginM

icafunginAnidulafungin核酸代谢5-fluorocytosineWalsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).抗真菌药物分类2023/5/137抗真菌药物一、多烯类机制：结合真菌细胞膜上的麦角

固醇，通透性增加普通两性霉素B：AMB0.75-1mg/kg/d脂质体：AMB脂质体复合物[ABLC]5mg/kg/day脂质体AMB(L-AMB)3-5mg/kg/dayAMB胶态分散剂[ABCD]3-4mg/kg/day20

23/5/138三唑类机制：抑制真菌依赖细胞色素P450酶羊毛固醇14-α-去甲基酶而影响麦角固醇的生物合成1.氟康唑：对侵袭性曲霉病没有抗菌活性2.伏立康唑：PO和IV剂FDA批准用于侵袭性曲霉病的初始治疗剂量：IV，负荷量6mg/kg，

Q12H，连用2次，继以4mg/kgQ12H(肾功能损害时注意)常规口服：200mgQ12H副反应:暂时的视觉障碍（主要以闪光幻视为特征）；肝毒性；皮疹；幻视及其他2023/5/139三唑类3.伊曲康唑：侵袭性曲菌病的补救治疗①胶囊：禁食状态时吸收很少400mg/day②口服

液：2.5mg/kg一天2次③静脉制剂：200mg，一天2次，连用2天，继之200mg，一天1次，最多12天副反应：恶心、呕吐、高甘油三脂血症、低钾血症、肝酶升高2023/5/140三唑类4.泊沙康唑：口服剂型美国：允许作为白血病和MDS

病人和异基因HSCT受者患有GVHD时侵袭性曲霉菌病的预防用药。欧洲：可用于治疗对AMB和伊曲康唑耐药的侵袭性曲霉病剂量：预防剂量是200mg，每天3次，补救治疗的剂量是800mg，分2或4次2023/5/141棘白菌素类（IV

剂型）机制：非竞争的抑制真菌细胞壁中的1,3-β葡聚糖常见副反应：包括肝转氨酶升高，胃肠不适和头痛药物相互作用：减低他克莫司曲线下面积～20%CsA增加卡泊芬净曲线下面积～35%；卡泊芬净：proven/probable侵袭性曲霉病病人中难治性或不能耐受其他推荐治疗的病人推荐剂量：

D170mg，继之50mg/d（～1h）米卡芬净和阿尼芬净2023/5/142IDSA2008曲霉病治疗指南2023/5/143曲霉病的种类主要包括侵袭性曲霉病可累及多个器官系统，主要累及肺肺曲霉菌球过敏性支气管肺曲霉病重点介绍侵袭性

曲霉病2023/5/144治疗侵袭性曲霉病原则侵袭性曲霉病是死亡率非常高的疾病，尤其在免疫抑制患者，即使治疗后死亡率仍高，所以治疗应及早和积极因为对于免疫功能低下的患者该病是非常致命的……必须着手迅速且

积极的救治工作，治疗在怀疑到该病时就要开始，而不需要明确的证据临床医生经常会发现某些侵袭性肺曲霉菌病的怀疑证据而不是明确的证据，此时治疗就应该开始剂量和疗程应充足2023/5/145侵袭性曲霉病的治疗包括侵袭性肺曲霉病、侵袭性窦曲霉病、CNS曲霉病初始治疗：伏立康唑（AI）6mg/

kgq12hIV第一天，继之4mg/kgq12hIV；口服200mgq12h替换治疗：L-AMB,ABLC，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑联合治疗由于缺少临床数据而不常规推荐；某些患者可考虑加药或换药进行挽救性治疗2023/5/146侵袭性曲霉菌治疗指南：

IDSA2008WalshTJ,etal.ClinInfectDis,2008;46:327-60Alternatitive=salvage(refractoryorintoleranttoinitialtherapy)2023/5/1

47治疗指南－侵袭性肺曲霉病(IPA)疗程：通常建议至少6-12周，整个免疫抑制期间已成功治疗IPA，接着又需要免疫抑制的病人，重新开始抗真菌治疗会预防感染的复发。治疗监测:所有症状和体征的临床评估，放射学特

征(CT)，GM试验2023/5/148治疗指南－侵袭性肺曲霉病(IPA)曲霉菌属的影响烟曲霉菌：多数敏感（有伊曲康唑耐药的报道）土曲霉菌：在体外、体内均对AMB耐药。初始治疗应使用三唑类药物而不是AMB。AMB耐药的曲霉菌：A.lent

ulus,构巢曲霉，焦曲霉，杂色曲霉。2023/5/149治疗指南－侵袭性肺曲霉病(IPA)集落刺激因子的使用随机对照试验的资料非常有限，可能有益粒细胞输注的作用有争议改善预后仅适用于确诊或临床诊断病人，作为一个临时的过渡桥梁至粒缺恢复2023/

5/150治疗指南－侵袭性肺曲霉病(IPA)咯血和外科治疗对于病损临近大血管或心包，孤立空洞造成咯血或病损侵及胸壁时外科治疗可能有效。另一个外科适应征：强化化疗或HSCT之前切除单一的肺部病损。2023/5/151治疗指南气管支气

管曲霉病➢初始治疗：推荐伏立康唑➢D-AMB（LFAB）的雾化：肺移植受者的预防，没有标准化，仍处于研究中。➢支气管镜检查对于早期诊断是必须的2023/5/152治疗指南慢性坏死性肺曲霉病（CNPA;亚急性侵袭性肺曲霉病）关于有效性治疗的大量证据支持使用口服伊曲康唑治疗

。虽然伏立康唑（推测卡泊芬净）也应该有效，但有关其应用治疗CNPA的公开发表的信息很少。由于需要长期治疗，首选口服抗真菌治疗。2023/5/153治疗指南CNS曲霉病推荐伏立康唑伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB在

病人使用伏立康唑时不能耐受或难治时考虑使用。手术治疗是提高抗真菌治疗效果的重要的辅助手段2023/5/154谢谢2023/5/155