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肺真菌病诊断和治疗专家共识主讲人：陈萍萍时间：侵袭性肺真菌病肺真菌病真菌性肺炎(或支气管炎)是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。由真菌引起的肺部疾病，主要指

肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆，但感染存在隐匿性感染，故肺真菌病作为疾病状态，其定义较肺部真菌感染更为严格。是指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。定义“”侵袭性肺部真菌感染定义是不

包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性种类型。引起常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等诊断标准宿主因素组织病理学微生物学检查临床特征的诊断因素临床诊断时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。体温＞℃

或＜℃，并伴有以下情况之一：之前内出现过持续的中性粒细胞减少（>）；之前内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素周以上；宿主因素（发病危险

因素）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜×，且持续>；创伤、手术、长期住，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。有慢性基础疾病；主要特征：次要特征：临床特征：①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕

轮征；发病～后，肺实变区液化、坏死，胸部线和检查可见空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。①持续发热>，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、

咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。微生物学检查()气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥次分离到同种真菌；()支

气管肺泡灌洗液(经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；()合格痰液或直接镜检或培养发现新生隐球菌；()乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；()血清，β葡聚糖抗原检测(试验)连续次阳性；()血清半乳甘露聚糖抗原检测(试验)连续次阳性。

组织病理学诊断组织病理学诊断有赖于在病变组织中直接观察到真菌，并结合真菌的形态、染色反应、组织反应等综合作出诊断。诊断的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI确诊•至少符合项宿主因素•肺部感染的项主要或项次要临床特征•及下列项微生物学或组

织病理学依据治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。霉菌酵母菌肺孢子菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状

真菌）并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母

菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。确诊的微生物学或组织病理学依据临床诊断•至少符合项宿主因素•肺部感染的项主要或项次要临床特征•项微生物学检查依据

治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。拟诊至少符合项宿主因素肺部感染的项主要或项次要临床特征治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综台考虑。试验性治疗一般应持续～

，必要时可延长至，若仍不见效，应停止试验性治疗。宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断的

三个级别拟诊临床诊断确诊IPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素的诊治流程临床处理程序与策略原发性继发性多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较

低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与

缓急推荐处理程序见下图。的临床处理程序的临床处理程序一般预防靶向预防拟诊治疗临床诊断治疗确诊治疗的防治策略01有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。02无发病时应注意保护环境。03一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性

环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。04除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。一般预防•当艾滋病患者•外周血＋<µ或出现口咽部念珠菌病时•应用复方磺胺甲唑（－）预防肺孢子菌肺炎。•推荐方案：口服片（每片含、），次。疗程持续至外周血＋>µ后个月。•当外

周血＋<µ时亦可用•氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。•对异体或自体受者•推荐口服片，次，预防性用药。于移植前～周开始服药，至植入后个月；•若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。

•对实体器官移植受者•术后可用氟康唑，或伊曲康唑口服液，预防真菌感染，疗程视病情而定。靶向预防•即通常所谓经验性治疗,•应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物。拟诊预防•亦称先发治疗（）•在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周次胸部摄片或扫描或真

菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。临床诊断治疗•即靶向治疗•针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。确诊治疗•支气管肺念珠菌病

•侵袭性肺曲霉病•肺隐球菌病•肺毛霉病•肺孢子菌肺炎常见的抗真菌治疗•白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。•亦可选择伊曲康唑、两性霉素（或含脂制剂）、卡泊芬净、伏立康唑。•目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在

培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。•各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见下表。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。支气管肺念珠菌病各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、

卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康

唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净侵袭性肺曲霉病传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。肺隐球菌病播散型肺隐球菌病或病变虽然局限

，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗。疗程周至个月，轻症患者可用两性霉素或氟康唑,次，持续周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液，疗程视病情适当延长。肺毛霉病目前惟一有效的治疗是两性霉素

联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。肺孢子菌肺炎•急性重症患者（呼吸空气时≤）：•（按·－·－·－·－）静脉滴注，分次给药，每次滴注～，疗程。•给药前～开始使

用糖皮质激素，可口服泼尼松次，连用，随后连用，然后连用，或等效剂量静脉激素制剂。•另选方案为：泼尼松＋克林霉素(，每静滴次)＋伯氨喹（含基质）×,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒·－·－静脉滴注×。肺孢子菌肺炎

•非急性轻中症患者（呼吸空气时>）：•片，每口服次，连用；或氨苯砜每天一次顿服分次口服，连用。•另选方案为：克林霉素～、每口服次＋伯氨喹（含基质）口服，连用。侵袭性真菌感染()的治疗药物两性霉素两性霉素及其含脂制剂，两性霉素属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂

毒性降低，价格昂贵。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染，静脉给药每天．～／，开始以～／小剂量给药，每日或隔日增加，注意滴注时间不短于小时和避光。含脂制剂的推荐剂量为～／，也主张小剂量开始逐渐增加。•两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者

进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。•另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。两性霉素B注意事项氟康唑为三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对

非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透人眼球。临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染，对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第天，随后每天，重症患者每天；治疗隐球菌的剂量为每日。氟康唑注意事项•最常见的不良事件来自胃肠道。•长期治

疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。伊曲康唑属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌无效，还有报道对多种念珠菌与存在交叉耐药。耐受性好，其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉菌、念珠

菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第、天／次，次／天，静脉滴注；第～天静滴，次／天，滴注时间不少于小时，其后口服溶液，次／天。伊曲康唑注意事项•长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。

•可能存在药物之间相互作用，详见说明书。伏立康唑属第二代三唑类抗真菌药，其抗菌谱同伊曲康唑，口服生物利用度可达％，经肝脏代谢，不能经透析清除。体内分布广，组织中浓度>血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括

氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。推荐用法：第一个小时给负荷量，静脉滴注，每日次，每次；口服每日次，体重>者次，<者次。给药小时以后给维持剂量，静脉每日给药次，每次／；口服每日次，体重>者／

次，<者／次。伏立康唑注意事项•中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。•患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30％。•可能存在药物间相互作用，详见说明书。卡泊芬净为棘球白素类抗真菌，对白念珠菌、热带、克柔、光滑作用强；对曲菌属、肺孢子菌具抑

菌作用，实验感染中亦有效；对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效。与其他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为，第天标准剂量次，每日次，缓慢静滴小时，不需要前驱给药，在许多病例中均不需调整剂量(如肾功能不全和老年人)。卡泊芬净注意事项严重肝功

能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。谢谢！