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非小细胞肺癌的规范性治疗肺癌•NSCLC80%，腺/鳞癌比例，III/IV期65%•占恶性肿瘤死亡人数1/3•死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多•80%-90%的肺癌病人最终死于肺癌UICC肺癌

TNM分期(1997)T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据TX：仅痰癌细胞T1：≦3cm，未累及主支气管T2：任何一条，>3cm、累及主支气管但距隆突>2cm、累及脏层胸膜、扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突<2cm末累及隆突、全肺不张或阻塞性肺炎T4：侵犯纵隔

、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、恶性胸水或恶性心包积液、同叶内出现单个或多个卫星结节N：淋巴结NX：不能确定N0：无淋巴结转移N1：同侧气管旁和/或同侧肺门N2：同侧纵隔和/或隆突下N3：对侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上M：运处转移

MX：不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)UICC/AJCC肺癌分期（1997年）0期原位癌ⅠA期T1，N0，M0ⅠB期T2，N0，M0ⅡA期T1，N1，M0ⅡB期T2，N1，M0T3，N0，M0ⅢA期T1-3，N2，M0T3，N1，M0Ⅲ

B期T4，任何N，M0任何T，N3，M0Ⅳ期任何T，任何N，M1非小细胞肺癌的生存率率分期发生率（%）5年生存率（%）ⅠⅡⅢAⅢBⅣ1020151540＞6030-5015-303-6＜1初始评价和临床分期（NSCL-1）检查IIIIIIAIIIB

IV病史+++++体格检查+++++实验室检查+++++胸部X线+++++支气管镜+++II胸部CT+++II上腹部CT/超声++++IMRI+*+++I核素II++I纵隔镜检查+*++I—PETEEEEE*：鳞癌不需要。I：仅依据临床。E：仍在试验具体分期

前最低限度的检查项目纵隔淋巴结的评价（CT、PET、纵隔镜）敏感度（%）特异度（%）阳性预测值(%)阴性预测值(%)CTPET纵隔镜40%-65%84%88%45%-90%93%100%43%92%89%43个研究met

a分析：当LN>1cm，CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40%DetterbeckFC,etal.2001手术切除原则1.肺叶切除术或全肺切除术（如生理上可行）2.局限性切除（如生理上限制）3.N1和N2淋巴结切除并标明分组（至少取4个N2站的淋巴结样本

，或行系统性淋巴结清扫）4.如经胸外医生确定为不可手术，临床Ⅰ期和Ⅱ期的患者应接受根治性放疗5.如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。6.所有切缘行快速冰冻切片肺癌手术性质➢完全性切除–将肺原发癌及其转移淋巴结

完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术➢不完全性切除–大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结是否切除，仍为不完全性切除➢剖胸探查➢有关代码：–R0：无肿瘤残留–

R1：镜下残留–R2：肉眼残留非小细胞肺癌辅助化疗的疗效➢52个随机研究的Meta分析：n=9387➢手术VS手术+化疗➢含铂方案•死亡危险减少13%•生存率–2年增加3%–5年增加5%➢结论：有轻微好处倾向，统计学差异不显著非

小细胞肺癌完全切除术后放射治疗➢9个随机对照研究，n=2128➢比较：术后放疗对单纯手术➢结果：–术后放疗相对死亡危险增加21%–2年生存率下降7%（55%48%）–死亡危险最大在N0，N1的Ⅰ、Ⅱ期病人–N2的Ⅲ期病人结论不清楚THELANCET1998；352：257-263需要术后放疗的

高危人群➢具有以下高危高危因素者–不正确的纵隔淋巴结清扫–淋巴结包膜外侵犯–多个纵隔淋巴结阳性–肿瘤靠近切缘➢不完全性切除的病例不完全性切除术后的局部晚期NSCLC治疗不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0；ⅠB：T2N0

M0）Ⅱ期（ⅡA：T1N1M0；ⅡB：T2N1M0）➢主要治疗方法是手术切除➢不完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期肺癌，术后放疗和化疗有助于提高生存率➢不能耐受手术者：放射治疗➢尚无辅助治疗能改善完全切除者生存的证

据➢术前化疗可能有益在没有新的证据之前，完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC术后不推荐使用任何辅助治疗；术前化疗或术后化疗或放疗只有在临床试验中进行Ⅱ期(ⅡB:T3N0M0，侵犯胸壁或靠近隆突）Ⅱ期(ⅡB:T3N0M0，侵犯胸

壁或靠近隆突）➢主要治疗方法是手术切除–侵犯壁层胸膜或胸壁时：整块胸壁切除–不完全性切除的Ⅱ期T3肺癌，再次手术或术后放疗和化疗➢完全切除术后不推荐行辅助治疗➢不可切除者：同步放化疗，2-3周期化疗和半量放疗→手术切除性评价–可切除：

手术切除–不可切除：根治性放化疗。➢不能耐受手术者：同步放化疗？Ⅲ期（ⅢA：T1-3N2M0）➢可切除的ⅢA期N2–新辅助化疗+手术切除：肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术–完全切除术后辅助化疗和放疗益处不明确–不完全性切除:术后放疗和含铂方案的化疗➢不能接受手术或不可切除的ⅢA期N2–含铂方案化疗

+放射治疗–PS≥2者：单独的姑息性放疗或化疗–同步化放疗模式优于序贯化放疗–诱导化疗2-3周期→重新评价→可切除→手术治疗Ⅲ期NSCLC联合化放疗的研究•BuenosAires•Brussels•FLCSG2•Essen•SLCSG•CEBI1

38•WSLCRG/FI•Perugia•CALGB8433•EORTC08842•SWOG8300a•SWOG8300b联合放化疗优于单纯放疗（p=0.005）Ⅲ期（ⅢB：T4N0-1M0）➢可切除–

手术切除–新辅助化疗+手术切除–完全性切除：可不辅助化疗–不完全切除：术后放疗和含铂方案的化疗➢不可切除–含铂方案化疗+放射治疗➢胸腔积液之T4：按Ⅳ期NSCLC治疗Ⅳ期NSCLC的治疗➢单一转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗–单个脑转移灶且肺部病变可切除•脑部病变手术切除或立

体定向放射治疗•胸部原发病变则按分期治疗原则进行➢多转移灶的Ⅳ期肺癌的治疗–PS0-2：含铂类的双药联合化疗–第三代化疗方案–PS>2：最佳支持治疗STANDARDTHERAPYOFNSCLCSTAGESTANDARDINVESTIGATIONALISurgeryNeo/Adj.chemoth

erapychemopreventionIISurgery+radiationNeo/Adj.chemotherapychemopreventionIIIASurgery+radiationNeo/Adj.chemotherapychemoradiotherapyinducti

ontherapyIIIBChemoradiotherapyInductiontherapyIVChemotherapy+/-NewDrugsradiationReasonsforinoperabilityi

npatientswithlungcancer•Distantmetastasis•Involvementoftracheaorcontralateralmainbronchuswithcarcinoma•Mediastinal

lymphnodemetastasis•Superiorvenacavaobstruction•Malignantcellinpleuraleffusion•Recurrentlaryngealnerveparalysisfromcarcinoma•H

istologicdiagnosisofsmallcellcarcinomaCHEMOTHERAPYOFNSCLC•Options–Palliativechemotherapy–Adjuvantchemotherapy–Neo-adjuvantchemo

therapy•ExperimentaltreatmentinStageItoIIIA–Incombinationwithsurgeryand/orradiotherapy–Curativeintention•Standardtr

eatmentinStageIIIBandIV-palliative–Improvementoftumor-relatedsymptoms–Improvementofqualityoflife–Prolongation

ofSurvival对NSCLC有效的化疗药物90年代以前90年代以后Cisplatin/CarboplatinVinorelbineEtoposide/TeniposidePaclitaxel/DocetaxelVin

blastine/VindesineGemcitabineMitomycin-CIrinotecan/TopotecanIfosfamideEdetvexate(ETX)Doxorubicin单药对NSCLC的疗效(90年代)药物有效率(RR)%药物有效率(RR)%DDP15

-20ADM13CBP9-205-FU13IFO20HMM11VP165-15MTX10MMC20CTX12VDS16-25HN8VLB16-20CCNU10对NSCLC有效的新药•阻止DNA合成的药物

双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM)乙基脱氮氨喋呤(依打曲沙、Edetvexate、ETX)•抑制纺锤体功能的药物失碳长春碱(诺维本、Navelbine、NVB)紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)紫杉特尔

(泰素蒂、Decataxel、Taxotere、DTX)•拓扑异构酶抑制剂伊立替康(Innotecan、CPT-11)拓扑替康(Topotecan、TPT)新药单药对NSCLC的疗效药物与剂量病例数RR(%)MST1年生存率PTX250mg/m

2/242124.1w41.7%PTX200mg/m2252440w40%DTX100mg/m210523-386.3-11m21-45%GEM1000mg/m226820-227mNAGEM1250mg/m27620

9.2m35%CPT-11100mg/m27231.942wNATPT0.5-1.5mg/m23714NANANVB30mg/m239112-3330-33w25-30%SupportiveCarevers

usSupportiveCare+ChemotherapyNo.MST(wks)1Yr.SurvivalStudyChemoPts.ChemoSCChemoSCRappetalCAP13724.717

21%14%VP32.626%14%WoodsetalVP188271724%17%QuoixetalVP46281024%11%GanzetalVP4820.413.619%12%KassaetalVP872216.521%13%CarteletalMCP1023

6.617.238%12%CellerinoetalCEP11534.321.130%20%MECCullerinoetalMIP35929.718.628%18%HeisingetalVpCarbo48291128%18%◼Improvessurvivalversu

sBSC⚫Median,2mo⚫1-yr,10%⚫HazardRateReductionof26%◼Relievessymptoms:66%–78%instageIII/IV◼ImprovesQOL◼Cost-effectiveCISPLATIN-BASEDT

HERAPYINADVANCEDNSCLCTaxanesvsBSCinUnteatedAdvancedNSCLCArmsMS1YS2YSPTX7M36%10%BSC6M28%1%DTX6M25%12%BSC4.6M15%

0IV期NSCLC随机临床试验治疗方案1年生存率支持治疗15%90年代前DDP25%联合化疗新药单药化疗25%DDP+NVB/PTX//GEM35%Carbo+PTX治疗后复发和转移的再处理➢PS0-2：全身化疗➢PS＞2：最佳支持治疗➢弥漫性脑转移：姑息性全脑外照射➢孤立转移灶：手术切除或外照射

NSCLC联合化疗方案(1)•CAPCTX500mg/m2ivd1、2ADM40mg/m2ivd1DDP50mg/m2ivd3、421天为一周期•EPVP1680-100mg/m2ivd1-3DDP60-120mg/m2ivd121天为一周期NSCLC联合化疗方案

(2)•MVPMMC8mg/m2ivd1VDS3mg/m2ivd1、8DDP50mg/m2ivd3、421天为一周期•MIPMMC6mg/m2ivd1IFO3g/m2ivd1(加Mesna)DDP50mg/m2d121天为一周期NSCLC联合化疗方案(3)•ICEIFO1.2g/m2ivd1-3C

BP300mg/m2(AUC5-6)ivd1VP1680mg/m2ivd1-321天为一周期NSCLC联合化疗方案(4)•NPNVB30mg/m2ivd1、8DDP120mg/m2ivd121天为一周期•TPTaxol135-175mg/m2ivd1DDP60mg/m2i

vd321天为一周期NSCLC联合化疗方案(5)•GPGEM1250mgivd1、8DDP80-100mg/m2ivd221天为一周期•DPDTX65mg/m2ivd1DDP60mg/m2ivd321天为一周期CumulativePhaseIIDataofNewD

rugsCombinedwithPlatinumPtNoRRMST1Year*Gemzar4364510.061*Vinorelbine328418.837*Paclitaxel619429.338Docetaxel255358.258Irinotecan185447.9NRBunnetal,

ClinCancerRes1998,5:1087-1100*FDAApproved1stLineTreatmentRANDOMIZEStratification•Performancestatus0-1vs.2•Weightlossinprevious6months<5

%vs>5%•DiseasestageIIIBorIV•PresenceorabsenceofbrainmetsArmA:Cisplatin+PaclitaxelTaxol:135mg/m2over24hours,day1Cisplatin:75mg/m2day2,3-weekc

ycleArmB:Cisplatin+GemcitabineGemcitabine:1,000mg/m2days1,8,15Cisplatin:100mg/m2day1,4-weekcycleArmC:Cisplatin+D

ocetaxelTaxotere:75mg/m2day1Cisplatin:75mg/m2day13-weekcycleArmD:Carboplatin+PaclitaxelTaxol:225mg/m2over3hours,day1Carboplatin:AUC6.0day13-weekcycl

eECOG1594-RandomizedPhaseIIIfor4CommonlyUsedChemotherapiesforNSCLCSchillerJH,etal,NEJM2002;346(2):92-TCGCTxCTCbN

288288289290MedianAge62646363%PS26%5%6%5%%StageIV89%86%86%86%ORR(%)21%22%17%17%TTP(m)3.44.2*3.73.1MST(m)7.88

.17.48.11-yrSurvival31%36%31%34%2-yrsurvival(%)10%13%11%11%ECOG1594-EfficacyCompanyConfidentialCopyright@2000EliLilly&Company*p=0.02TCGCTxCTCbNe

utropenia18/5724/3921/4820/43Thrombocytopenia4/222/282/18/2Anemia12/127/113/29/1Febrileneutropenia2/141/31/100/4Bleeding1/02/00/01/0Vomiting3/217/28

3/182/6Neuropathy5/09/05/010/0Hypersensitivity2/10/05/21/1Renal3/06/23/01/0ECOG1594-Toxicities(G3%/G4%)CompanyConfidentialCop

yright@2000EliLilly&CompanyTTP(TimeToProgression)•TTP延长意味着总生存期延长TTP是指病人随机入组到疾病进展的时间，纯粹反映了药物的疗效，TTP的延长直接改善了病人的无症状生存期和生存质量。•TT

P和ST都是评价抗肿瘤药物的重要指标。RichardPazdur,MD.FDA药物评价中心肿瘤产品主任•对于同一病人，在二、三线治疗给予病人生存机会相同的情况下，一线治疗的TTP将直接影响总生存期，TTP

延长意味着总生存期的延长。一线治疗TTP二线治疗三线治疗疾病进展疾病进展↓↓疾病进展疾病进展↓↓一一线治疗TTP二线治疗三线治疗总生存期药物A药物A总生存期PhaseIIstudiesofnewdrugs+DDPorCBPNo.ofNo.ofTotalMedianSurvivalAgents

tudiespatientsCR+PR(%)(Weeks)NVB+DDP7328135(41)38PTX+DDP8286121(42)42PTX+CBP8333137(46)38DTX+DDP525588(35)35GEM+DDP6245114(4

7)57CPT-11+DDP718581(44)34TPT+DDP1223(22)32Standard1stLineRegimensinNSCLCComparisonofEfficacyNo.TotalNo

.ResponseMed.Surv1yrTrialsPts.Rate(mos)SurvCBP+PTX488924%8.637%DDP+GEM6114430%8.737%DDP+DTX384329%9.139%DDP+NVB5121528%8

.937%Platinum-BasedRegimensinNSCLCComparisonofToxicitiesNo.No.Gr4Gr4Gr3Gr3>Gr1TrialsPts.WBCPltNeuAr-MyalAlopCBP+PTX4889

15%0%15%10%80%DDP+GEM6114425%18%11%1%10%DDP+DTX384335%0%6%4%70%DDP+NVB5121530%0%9%5%10%Comparisonofcarboplatin-bas

edRegimensinNSCLC(Efficacy)No.No.ORRMS1-ySurvTrialsPts.(%)(mos)(%)CBP+PTX4889248.637CBP+GEM3450409.940CBP+DTX1412289.138Compari

sonofCarboplatin-basedRegimensinNSCLC(Toxicities)No.Gr4Gr4Gr3Gr3>Gr1TrialsAGCPltNeuroAr-MyalAlopCBP+PTX415%0%15%1

0%80%CBP+GEM38%12%0%0%12%CBP+DTX125%2%1%4%70%循证医学Meta分析III期临床试验随机III期临床试验II期临床试验I期临床试验体内/体外试验个案报道高水准的循证医学是基于随机III期临床研究资料的数量及确切

的疗效