【文档说明】非小细胞肺癌的规范化治疗及进展S讲解课件.ppt，共(91)页，1.861 MB，由小橙橙上传

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非小细胞肺癌规范化化疗中国医学科学院北京协和医院呼吸科张力肺癌▪世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤▪在多数国家发病率呈明显升高趋势▪近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位▪世界范围内肺癌发病率不断上升(135万/年)▪2005年我国肺癌新发病人数（50万）男：33

2286例女：165622例其中死于肺癌（40万）男：285785例女：143151例▪非小细胞肺癌占肺癌的80%确诊时75%为Ⅲ/Ⅳ期详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程AJCC(6thEditionNSCLC)临床分期原发肿瘤(T)TX只有痰或气管

冲洗液中发现恶性细胞，而影像学和气管镜检查不能检测到原发病灶T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：肿瘤只局限在粘膜层原发肿瘤(T)NX不能明确有区域淋巴结受累N0无区域淋巴结转移区域淋巴结(N)区域淋巴结(N)MX不能确定有远处转移M0无远处转移M1有远处转移远处转移(M)备注：▪局限于气管壁的任

何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为T1▪绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的,然而,有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞,胸水又是非血性及非渗出性的,这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外

，应该被分为T1、T2或T3▪M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）临床分期不明肿瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4

任何NM0IV任何T任何NM1临床分期T1T2T3T4N0N1N2N3⚫stageI:⚫stageII:⚫stageIIIa:⚫stageIIIb:▪前瞻性的研究了102例病人▪PET发现远处转移率增加了11%▪PET导致62例病人的分

期改变60.8%•20例病人降期32.3%•42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61PET在NSCLC分期▪敏感性（Sensitivity）•CT+Ｃ75%•PET91%▪特

异性（Specificity）•CT+Ｃ66%•PET86%Pietermanetal.NEnglJMed2000;343:254-61纵隔分期对于NSCLC的临床分期PET优于CT▪PET在诊断远处转移上有较好的作用▪可能对指导淋巴结活检的定位

有帮助▪PET导致治疗方案的改变▪PET也存在一定的假阳性和假阴性▪采用CT进行纵隔分期▪假阳性（false-positive）率10-20%▪假阴性（false-negative）率10-20%▪CT纵隔淋巴结阴性的病人中20%纵隔镜检查阳性，其中3

4%为多站阳性-DeLeynEJCTS1997:12;706-12纵隔分期（纵隔镜）结论▪纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准▪PET可以减少12%纵隔镜的必要性InternationalstadificationT1T2T3T4N0N1N2N35-yea

rsurvivalstageI:55-75%stageII:30-50%stageIIIa:10-25%stageIIIb:<5%不同分期NSCLC生存ⅢB（胸膜渗出）1年存活率30～35%Ⅳ分别手术切除孤立病灶（脑转移、肺T1病灶）2年存活率10～15%中位生存8～10个月非小细胞肺癌治疗

方案期别IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗手术+辅助化疗镜下N2手术+辅助化疗可手术新辅助化疗+手术+辅助化疗不可手术化放疗加巩固化疗争取手术辅助化疗化放疗加巩固化疗化疗为主生物靶点治疗化疗的分类:▪新辅助化疗▪辅助化疗▪一线化疗▪二线化

疗▪三线化疗…▪巩固化疗▪维持化疗▪生物靶向治疗化疗原则1➢组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人➢严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行➢机体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状

况制定。凡KPS评分＜60%或ECOG＞2分化疗宜慎用➢强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算➢21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1

次➢在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案➢必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果化疗原则2化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：▪通常患者

外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)≥1.5109/L，▪血小板≥100109/L，▪血红蛋白≥9g/dL.▪当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持▪肝脏：胆红素≤1.5倍正常值上限,▪碱性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸

转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝转移时允许AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)▪肾脏：计算肌酐清除率≥45mL/min，应用公式：（140-年龄）X体重72X血肌酐（女性X0.8）以下情况应该引起重

视▪化疗前的6周内体重明显减轻（10％体重）▪应该脑CT或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。▪进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。▪活

动性感染尚未控制▪慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期化疗原则4化疗原则5▪了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，

不能用药。服用长效NSAID(包括Cox-2抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。▪化疗前详细询问化疗药物过敏史▪化疗前签署知情同意书示前周期血液

指标最低点调整一般化疗药的剂量血小板（109/L）最低点中性粒细胞绝对计数（109/L）最低点先前剂量的百分比≥25和≥0.5100%≥25和<0.5并持续<7天，且无发热100%≥25和<0.5并持续>7天，或伴发热75%<25和0

.575%<25和<0.5持续<7天，且无发热75%<25和<0.5持续>7天，或伴发热50%化疗原则6➢两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率化疗原则7WHO关于不良反应的评价标准WHO关于不良反应的评价标准毒

副反应指标分级0ⅠⅡⅢⅣ血液系统（成人）白细胞（x103/L）≥4.03.0－3.92.0－2.90－1.9<1.0血小板（x103/L）≥10075－9950－7436－49<36血红蛋白（g/L）≥11095－10980－9465－79<65粒细胞（x103/L）≥2.01.5－1.9

1.0－1.40.5－0.9<0.5出血无瘀斑轻度失血中度失血重度失血危及生命毒副反应指标分级0ⅠⅡⅢⅣ消化系统恶心、呕吐无恶心呕吐，可控制频繁呕吐，需治疗频繁呕吐，难以控制腹泻无短暂（2d）可耐受（2d）不能耐受，需治疗致脱水或血性腹泻胆红素（kmol/L）≤1.25XN1.26

-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN转氨酶（kmol/L）≤1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN口腔炎无疼痛、红斑溃疡能进食溃疡，进流质溃疡，不能进食WHO关于不良反应的评价标准WHO关于不良反

应的评价标准泌尿系统肌肝（kmol/L）≤1.25XN或≤106.081.25－2.5XN或114.92－176.82.6－5XN或185.64－353.65－10XN或>353.6>10XN或症状性尿毒症尿素氨（kmol/L

）≤1.25XN或≤7.141.25－2.5XN或7.5－14.282.6－5XN或14.64－21.425－10XN或>21.42>10XN或症状性尿毒症蛋白尿无+,<3g/L++3－10g/L+++>10g/L++++，肾病

综合症血尿无镜下血尿肉眼血尿肉眼血尿伴血块并发泌尿道梗阻神经系统周围神经无感觉异常和/或腱反射减退严重感觉异常和/或无力不能耐受受异常或明显运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀伴呕吐（肠麻痹）毒副反应指标分

级0ⅠⅡⅢⅣ肺无症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需绝对卧床心脏心率紊乱无突性，心率>110次/min单灶性早博（房性）多灶性早博严重的心律紊乱心功能正常无症状，有异常体征短暂心功能不全，无需治疗有症状的心功能，不全，需治疗充

血性心力衰竭皮肤无变化红斑、色素沉着干性脱皮水疱、瘙痒湿性脱皮溃疡剥脱性发炎伴坏死脱发无轻度中度全脱，可再生全脱、不能再生药物热无<38℃,<4h38℃－40℃,>4h>40℃,>4h发热伴血压下降WHO关于不良反应

的评价标准毒副反应指标分级0ⅠⅡⅢⅣ感染无轻度中度重度危及生命伴血压下降乏力无乏力,不影响正常生活有时卧床,不影响正常生活大部分时间卧床,影响正常生活卧床不起,影响正常生活过敏无水肿支气管痉孪，无需治疗支气管痉孪，需治疗过敏性休克疼痛无轻度中度重度顽固性疼痛注

：N为正常值WHO关于不良反应的评价标准还有:NCI常见急性及亚急性毒性的分级标准参照WHO《关于肿瘤化疗疗效评价标准》▪完全缓解（CR）所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；▪部分缓解（PR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50％以上，并在至少4周后复测确认；▪好转（MR）各病灶最大

双径乘积总和或单径总和缩小25％以上，但不足50％，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认；▪稳定（SD）各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25％或缩小不足25％，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；▪进展（PD）至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25％以上，或出

现新病灶。NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准首次在1999年美国的ASCO会议上介绍缓解的标准目标病灶的评价▪CR：所有目标病灶消失。▪PR：基线病灶长径总和

缩小30%。▪PD：基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶。▪SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价▪CR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。▪SD：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。▪PD：出现

一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。▪最佳缓解评估:是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发(最小测量记录作为进展的参考)▪肿瘤重新评价的频率:决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周期(6~8周)的重新评价是合理的，在特殊的情

况下应调整为更短或更长的时间临床获益的其它方法作为最终研究目的(Endpoints):▪到死亡时间(Timetodeath、TTD)▪到进展时间(Timetoprogression、TTP)▪总存(Oversurvival、ＯＳ)▪无进展生存(Progression-freesurvival、P

FS)▪生存质量(Qualityoflife)的症状控制。体能评估方法▪ECOG▪Karnofsky(KPS)评分标准（%)▪肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版）ECOG全身状况评估标准▪级别症状▪0无症状

，活动没有影响▪1有症状。但几乎完全可以活动▪2有时卧床，但白天卧床时间不超过50％▪3需要卧床，卧床时间白天超过50％▪4卧床不起Karnofsky(KPS)评分标准（%）▪正常，无症状及体征100▪能进行正常活动，有轻微症状及体征90▪勉强可进

行正常活动，有一些症状或体征80▪生活可自理，但不能维持正常生活或工作70▪有时需人扶助，但大多时间可自理60▪常需人照料50▪生活不能自理，需特别照顾40▪生活严重不能自理30▪病重，需住院积极支持治疗20▪病危，临近死亡10▪死亡0肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990

版）▪食欲：①几乎不能进食；②食量<正常的1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。▪精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。▪睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。▪疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时

疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。▪疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛。▪家庭理解与配合①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解和照顾较好；⑤好。▪同事的理解与配合（包括领导）：①完全不理解，

无人关照；②差；③一般；▪④少数人理解和照顾；⑤多数人理解和关照。▪自身得对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安，配合一▪般；④不安，但能较好配合；⑤乐观，有信心。▪对治疗的态度：①对治疗不报希望；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕▪有副作用；④希望

看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。▪日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；▪④正常活动，不能工作；⑤正常活动工作。▪治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经对症治疗后可以不▪影响日常生活；④未用对症治疗基本不影响日常生活；⑤不影响日常

生活。▪面部表情（如图所示）面部表情得分标准如下：▪①痛苦②比较痛苦③平静④比较高兴⑤高兴▪▪生活质量分级：生活质量满分为60分，生活质量极差的为<20分，差的为21～30分，一般为31～40分，较好的为

41～50分，良好为51～60分。中国指南对临床分期为I期和部分治疗前评估进行了调整，根据我国患者的经济条件，不要求所有患者行PET检查，可用脑MRI、骨扫描代替。Ⅰ期患者不要求做纵隔镜检查。Ⅰ期（周围型T2，N0）Ⅰ期（中央型T1-2，N0）Ⅰ期（周

围型T1，N0）⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜纵隔镜（2B类）中国不要求常规检查⚫PET扫描（2B类－ⅠA期在中国不要求常规检查）⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜（Ⅰ期除外）⚫PET扫描（怀疑有

淋巴结转移者建议做此检查，如果不能做PET则应做脑MRI、骨扫描）⚫脑MRI（限Ⅱ期，组织学非鳞癌）I期非小细胞肺癌治疗原则▪首选根治性手术▪放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术者▪术后通常不需要化疗或放疗▪放疗不能达到CR者，再

行化疗IB术后辅助化疗Strauss2006◼化疗组的2年生存率有优势➢化疗组为90%，➢对照组84%，➢P值=0.05。➢3年仍然保持生存优势，第4、5年的生存优势基本消失◼中位存活➢化疗组95月，➢对照组78月，➢P值有差异。◼无疾病存活化疗组有

优势持续3年，4、5年时消失。直接死于肺癌的人数以对照组为高。2006ASCO▪截止到目前的分析结果表明，辅助化疗在IB的病人中没有见到明显生存优势。▪但是一个亚组分析显示肿瘤直径大于4cm时似乎从辅助化疗中受益

。▪所以CALGB9633试验不在要求IB期的病人入组。该项目的研究者建议，肿块直径大于4cm的应继续研究。ProcAmSocClinOncol.2006;24:413s.Abstract7197.TsuboiM▪建议肿瘤直径在2cm以上者似乎可以从替加氟的治疗中获益，反之小于2cm

的不能。▪这一假设与Strauss等人的界定值是4cm很相似。辅助化疗预测疗效２００６ＡＳＣＯ▪Reimanandcolleaguesβ微管蛋白B3表达高可能化疗好，这与以前的结果相反。▪SoriaandcolleaguesERCC-1蛋白表达者，以顺铂为基础的方案进行辅

助化疗获得了最好的效果。▪Pottiandcolleagues发明了一个METAGENE模型,用基因组技术来指导化疗，基因组技术可以评估每个肺癌病人的复发风险度。但是还需要进行临床的常规验证。化疗方案▪泰素/卡铂辅助化疗明显改善了无病生存和早期总生存→提供了IB期患者辅

助化疗有效的证据•泰素/卡铂具有较佳的耐受性，无治疗相关死亡•探究性亚组分析显示出泰素/卡铂辅助化疗可能在具有较大肿瘤的患者(4cm)中产生了更大的生存效益▪顺铂+紫杉醇方案比卡铂+长春瑞滨方案客观疗效稍好,但是生存期没有见到优势▪多烯紫杉醇方案略优于长春瑞

滨方案中国指南对临床分期为ⅡＡ期患者的治疗前评估进行了调整，根据我国患者的经济条件，不要求所有患者行PET检查，可用脑MRI、骨扫描代替。Ⅱ期（T1-2，N1）⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜⚫PET扫描（怀

疑有淋巴结转移者建议做此检查，如果不能做PET则应做脑MRI、骨扫描）⚫脑MRI（限Ⅱ期，组织学非鳞癌）ⅡA、部分ⅡＢ期非小细胞肺癌同样，对于ⅡB期患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建议PET检查；反之，则用骨扫描代替。此外，纵隔镜应该成为常规的分期

检查ⅡB期非小细胞肺癌ⅡB期（T3，N0，Ｍ０）⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜⚫脑MRI⚫脊柱＋胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）⚫PET扫描（如果不能做PET则应做骨扫描）II期非小细胞肺癌治疗原则▪首选根治性手术▪放疗或化疗----不能耐受和不愿意接受手术▪切

缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以及有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜,术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗▪放疗不能达到CR者，可继续化疗同样，对于ⅢA期患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建议PET检查

；反之，则用骨扫描代替。此外，纵隔镜应该成为常规的分期检查ⅢA期（T3，N1）⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜⚫脑MRI⚫脊柱＋胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）⚫PET扫描（如果不能做PE

T则应做骨扫描）ⅢA期非小细胞肺癌ⅢA期T1-3，N2⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜⚫PET扫描（如不能PET则应做骨扫描）⚫脑MRI⚫肺功能检查（如尚未检查）⚫纤维支气管镜⚫纵隔镜⚫脑M

RI⚫脊柱MRI，如有临床指征⚫PET扫描（如不能PET则应做骨扫描）ⅢB期T4，N0-1ⅢB期非小细胞肺癌IIIa期非小细胞肺癌▪首选根治性手术，辅以化疗▪化疗、放疗----不能耐受或不愿意接受手术▪术后辅以6周期左右

化疗+/-放疗的治疗方案▪肿瘤较大和侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，也可考虑术前化疗2-3周期（新辅助化疗）IIIa期非小细胞肺癌▪不可手术但可耐受放化疗者，可选择化疗（2周期）—放疗（60GY+/-）

—化疗（4周期左右）的序贯治疗方案▪或1-2周期化疗后进行同步放化疗ProcAmSocClinOncol.2006;24:366s.Abstract7008.PignonJ,▪该作者得出结论：▪II、III期病人在辅助化疗中可以最大限

度的受益，▪IA期病人不推荐用顺伯为主的方案辅助化疗，▪IB病人可以在最小程度上从辅助化疗中受益。一、InduciveChemotherapy新辅助化疗先化疗+手术（ⅢAN2)▪提高肿瘤切除率▪降低肿瘤分期▪消除微小转移灶▪5年生

存率15%~30%▪目前仍有争论ⅢＢ和Ⅳ期终晚期肺癌综合治疗模式IIIA或IIIB期个体差异较大的群体▪可切除；另一部分则伴有大量不可切除的疾病▪以微小病变为特征，只有1或2站淋巴结受累；另一部分有多处N2水平的淋巴结受累▪一部分病人伴有显著的体重下降，体能状况差，

伴有基础疾病；另一部分相反。▪对待III期病人的治疗态度有许多不同，不能一概而论IIIb期非小细胞肺癌▪化疗联合放疗，辅以生物和中药治疗的原则，以局限原发灶和防治转移▪全身状况差、无法耐受放化疗者，可选择生物和中药治疗，以延缓肿瘤生长和转移,提高生活质量和生存期。放化综合治疗

与单独化疗的比较KubotaKJCO1994;12:1547(SculierJPetalAnnOncol1999,10(3):295-303)生存期C+RC中位生存期15.2月14.7月2年生存期35.5%9.4%

5年生存期9.7%3.1%ChemoradiotherapyParadigmsforStageIIINSCLCSequentialCT→RTCCRTInductionCT→CCRTCCRT→Consolid

ationCTAgenda２００６ＡＳＣＯ▪诱导化疗和巩固化疗的作用如何都不能确定。▪理想的化疗剂量和放疗的范围尚不能确定▪用顺铂还是卡铂▪那种理想的二线药物与铂类联合▪最终的疗效改善取决于较好的系统治疗。▪是否加入手术治疗应高度注意并发症的可能化疗疗效预测２００６ＡＳＣＯ▪Reimana

ndcolleaguesβ微管蛋白B3表达大可能好，这与以前的结果相反。▪Soriaandcolleagues报告ERCC-1蛋白表达者，以顺铂为基础的方案进行辅助化疗获得了最好的效果。▪Pottian

dcolleagues发明了一个METAGENE模型,用基因组技术来指导化疗，基因组技术可以评估每个肺癌病人的复发风险度。但是还需要进行临床的常规验证IV期非小细胞肺癌▪采取化疗为主，辅以姑息性放疗▪多发转移可耐受化疗者，给与2周期化疗。对治疗呈稳定反应者，可再给与4-6周期化疗▪治疗反应差、病

情进展，采取姑息和支持治疗▪孤立转移且原发灶不大，且稳定者，可考虑切除姑息性化疗的评价指标▪以1-2年内的存活率、▪临床获益（包括QOL评估、化疗中体重丢失率（体重丢失<10%）▪疼痛控制、Karnofsky或PS提高

〉▪及药物不良反应来权衡85年前老药一线治疗NSCLC的有效率NOR%Vinblastine2227Vindesine37016Etoposide2418Doxorubine29612Ifosfamide13027Cyclophosphamide4

05125Fu268Cisplatin30516Carboplatin30212Mitomycin8817中位有效率14%(8-27%)90年代出现的新药在一线治疗NSCLC的有效率NOR%Irinotecan13221Docetaxel33525Pacli

taxel40324Vinorelbine16521Gemcitabine53522中位有效率22%(21-25%)肺癌的化疗方案NSCLC（1）NP（2）TC（3）PT（4）MVP（5）GP（6）IVP（7）MIC（8）PE(9)PD(10）PG（11）TXT

（12）TAX（13）TXT（14）TXT含铂两药联合方案是一线金标准⚫以铂类为基础的联合化疗与单药组：⚫中位生存期延长1.5个月⚫1年存活率1年生存率增加10%⚫化疗有效率：➢单药的（RR）仅5～20％，对病人的存活

没有益处。➢联合化疗有效率20～40％，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。⚫中位生存期延长联合化疗中以两药联合更好▪2001年ASCO会议上已有报告，▪DDP＋健择（GEM）、▪GEM＋泰素（TAX）、

▪GEM＋NVB等两药的联合▪有效率分别达41％、29％及29％。▪中位生存期10月、8月及11月。▪DDP＋GEM1年存活率40％。▪多药联合并没有增加存活率，而治疗中的药物毒性反应明显增加。▪第三代细胞毒药物与铂类联合方案是晚期NSCLC第一线标准治疗方案▪有效率保持在20%-40%，▪中位生

存期8.5个月，▪1年存活率35%。第一线标准治疗方案CBP及DDP的疗效相似▪应注意铂的用量不宜太高，DDP：▪75～80mg/m2为宜。▪生存期与顺铂的给药强度密切相关，▪其范围25～30mg/m2/周，75～80mg/m2每3周，100mg/m2每4周为宜，▪顺铂对血象

影响稍低，▪但消化道、神经及肾毒性大。▪CBP的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接受。▪CBP剂量一般应采用按曲线下面积（AUC）6计算为宜，近期有效率48.2%、白细胞下降发生率37.0%。▪２００６ＡＳＣＯ有报道按曲线下面积（AUC

）４计算为宜的报道多少周期治疗合适▪肿物缩小一般发生于化疗第1-2周期，提示延长化疗周期数并不能增加肿瘤缓解率。▪通过多中心随机研究：▪CBP＋TAX：4周期与持续化疗至疾病进展，▪MVP：3周期与6周期对照，▪中位生存期及1年存活率无统计学意义，

▪而毒性反应如3/4度贫血在6周期化疗组更显著，▪因此目前认为以4周期的化疗较合适，一般不超6个周期▪既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量非铂类药物的治疗许多作者报告了▪TAX＋GEM、▪GEM＋

NVB、▪GEM＋DOC▪与铂类＋新药的随机试验显示有效率、中位生存期及1年存活率均没有显著差异，而非铂方案毒性较低。NSCLC一线治疗新方案探讨▪Kubota报告治疗晚期NSCLC，共计145例▪CPT1160mg/㎡，d1、8、15，联合

DDP80mg/㎡，d1，28天为一周期▪有效率31.0%，▪1年生存率59.2%，▪中位生存期14.2月。▪其结果与TAX+CBP、GEM+DDP、NVB+DDP组相似。不良反应2-4度，腹泻的发生率高于上述三组。Pemetrexed（Alim

ta）与其他化疗药联合与DDP或CBP的联合Ⅱ期临床试验，▪RR45%～31.6%、▪中位生存期10.9～13.5月，▪1年存活率50%～55.8%。与GEM联合Ⅱ期临床▪PR15.5%，SD50%，▪中位生存期10.1个月，

▪1年和2年生存率分别为42.5%及18.5%，▪中位无疾病进展5个月。▪3/4度中性粒细胞减少61.7%，粒细胞减少性发热16.7%，疲乏23.3%、谷丙转氨酶升高20.0%。因此Pemetrexed与G

EM联合耐受性较好。▪Pemetrexed能否成为一线治疗正在研究中。ProcAmSocClinOncol.2006;24:366s.Abstract7009.PepeC,▪Pepe等人在JBR10试验中报告了老年病人的

辅助化疗试验结果，老年人定义为≥65岁。尽管老年人的辅助化疗结果与年轻相近，作者还是报告较老的病人倾向接受较少的化疗。并且进一步陈述大于75岁的老年人可能不能从化疗中受益，原因是没有接受化疗的病人生存优势更大。但是这组病人数23人，晚期NSCLC的二线治疗▪常

用二线药物▪DOC▪Gefitinib▪pemetrexed▪Erlotinib最近NCCN非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评定改为1个周期后即评估，当出现疾病进展，应采用二线化疗。二线治疗适应症：▪①一线方案治疗期间出现疾病进展；▪②接

受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化疗6个月内出现疾病进展；▪③PS评分≤2。二线化疗方案，应选用与一线作用机制不同的化疗药物。DOCDOC75mg/m23周方案是晚期NSCLC二线化疗的标准，▪有效率5.5～5.7％，▪中位生存期7.5～

5.7月，▪疾病无进展时间为12.3～8.3周，▪1年生存率37％，▪3/4度血液学毒性仍较常见。Camps报告DOC36mg/m2每周一次×3次的二线治疗▪与75mg/m2每3周一次相比，缓解率和总生存率相似，▪每周方案3/4度血液不良反应更低，耐受性更好，▪也是有效的NSCLC的二

线药物。Pemetrexed（AlimtaTM，LY231514）▪是一个新的多靶点叶酸拮抗剂，可抑制胸苷酸合酶（TS）、二氢叶酸还原酶（DHFR）和甘氨酸核糖核苷甲酰基转移酰酶（GARFT），从而阻断肿瘤DNA复制、细胞分裂所需的酶，抑制了肿瘤的生

长。▪中位生存期达8.3月，▪1年生存率均为29.7％，▪3/4度血液毒性为5％，较DOC毒性（40%）明显低下，肝功能随访，有迅速的转氨酶升高（约19%），但几天后就能降到正常范围。临床耐受性好，故有可能替代

DOC，成为晚期NSCLC的二线治疗药物。Alimta▪常用方案Pemetrexed500mg/m2，静脉输注。▪为减少不良反应▪输注Pemetrexed前1-2周肌注维生素B121000ug，以后每9周肌注一次，直至最后一次化疗后3周。▪同时

口服叶酸350～1000ug，起始时间同上，▪为减少皮疹的发生，于用药前一天，当天及后一天，口服地塞米松4mg2/日。Alimta▪RR为9.1%▪中位生存期达8.3月▪1年生存率均为29.7％▪3/4度血液毒性为

5％，较DOC毒性（40%）明显低下，肝功能随访，有迅速的转氨酶升高（约19%），但几天后就能降到正常范围。▪临床耐受性好，故有可能替代DOC，成为晚期NSCLC的二线治疗药物。分子靶向治疗（Moleculartargetedtherapy）▪

21世纪分子靶向治疗（Moleculartargetedtherapy）已取得了飞跃的进展▪分子靶向治疗的时代已经到来▪NSCLC已经进入了“绿色治疗”的时代