【文档说明】非发酵菌感染对策医学课件.ppt，共(75)页，7.010 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-247778.html

以下为本文档部分文字说明：

非发酵菌感染的临床应对1编辑版ppt常见的非发酵菌有哪些?非发酵菌假单胞菌属铜绿假单胞菌属不动杆菌属窄食单胞菌属产硷杆菌属黄杆菌属伯克霍尔德菌属鲍蔓不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱佰克霍尔德菌2编辑版ppt非发酵菌的分离率逐年上升23.62

3.028.030.028.632.233.733.6202224262830323419931994199519961997199819992000非发酵菌占G(-)菌比例(%)[1]1WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;2

2:444-448.2王辉等.中华医学杂志2003;83:385-390.NPRS：ICU分离的非发酵菌占G(-)菌的比例从1999年的41%上升至2001年的48%[2]3编辑版ppt连续8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）0501001502002503003504004501994199

5199619981999200020012002铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属菌株数5541048134815421291167819492062总菌株4编辑版pptCHINET（05年

-08年）数据回顾分析05年06年07年08年标本数21667349153611735215院内菌种分布前8位（%）1大肠埃希菌18．2大肠埃希菌17．91凝固酶阴性葡萄球菌35．2金葡菌32.102凝固酶阴性葡萄球菌

12．5铜绿假单孢菌14．03大肠埃希菌27．6肠球菌29.063铜绿假单孢菌12．2肺炎克雷伯杆菌10．23金葡菌27．1大肠埃希菌26.584不动杆菌10．5凝固酶阴性葡萄球菌10．30肠球菌21．1凝固酶阴性葡萄球菌21.455金葡菌10．1金葡菌9．3铜绿假单孢菌16．9铜绿假单胞菌1

6.476肺炎克雷伯杆菌9．9不动杆菌8．78肺炎克雷伯杆菌13．8克雷伯菌属15.177肠球菌9．6肠球菌7．72不动杆菌13．4不动杆菌属14.328嗜麦芽窄食单孢菌5．0嗜麦芽窄食单孢菌3．5嗜麦芽窄食单孢菌5．0肺炎链球7.8208

年啫麦芽的院内分离率为5.2%5编辑版ppt2006年第一届卫生部中心监测网监测结果3150株革兰阴性杆菌分布54%42%4%0%肠杆菌科非发酵菌嗜血杆菌卡他莫拉菌6编辑版ppt1316株非发酵菌分布4534133.621.401020304050铜绿不动嗜麦芽伯克霍

尔产碱杆菌金氏杆菌%7编辑版ppt耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升8编辑版ppt2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.663.9美罗培南37.959亚胺培南41.856头孢他啶38.355.3阿

米卡星39.855.3哌拉西林/他唑巴坦39.655.1环丙沙星39.952.5头孢吡肟38.352910编辑版ppt11编辑版ppt铜绿假单胞菌12编辑版ppt13编辑版ppt14编辑版ppt2007年12家医院3988株铜绿假单胞

菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌酮/舒巴坦22.

854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上15编辑版ppt16编辑版ppt2008年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率（%）

抗菌药物耐药敏感阿米卡星69.329.3庆大霉素87.512.5哌拉西林69.430.5哌拉西林/他唑巴坦46.553.5头孢哌酮69.230.7头孢他啶21.478.6头孢吡肟72.427.6头孢哌酮/舒巴坦17.3372左氧沙星35.964.101

7编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt铜绿假单胞菌耐药机制产生B-内酰胺酶：ESBLsAmpC碳青霉烯酶（金属酶）外排泵高表达：MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprN通透性下降:OprD2缺失生物被膜形成20编辑版ppt金属酶分

类按功能分成三个亚群:3a，3b和3c按氨基酸序列分成三组亚型：B1、B2和B3获得性金属酶属于B1亚型包括IMPVIMSPMGIM-1SIM-1AIM位于可转移的基因元件上，造成区域性传播。21编辑版pptIMP-7IMP-18IMP-1

1MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IMP-1IMP-6IMP-2IMP-10IMP-3IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1IMP-2IMP-5IMP-12IMP-13IMP8EpidemiologyofIMP-typ

eMBLs22编辑版ppt耐药机制－外膜孔蛋白（OprD2）OprF(major,slowporin)Opec(Mr70KD)OprD2(Mr45KD)OprD2是以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的特异性通道OprE(Mr43KD)23编辑版

ppt耐药机制－外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.EffluxSystemPump(MexB)ImipenemandmeropenementerhereMeropenemispumpedo

utwhileimipenemisnotEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembranePorinMexAB—OprM（1993）MexCD—Opr

J（1996）MexEF—OprN（1997）MexXY—OprM（1999）MexJK－OprM（2002）MexGHI—OpmD（2002）24编辑版pptMexAB—OprM：β－内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、TMP和β一内酰胺酶抑制剂

MexCD—OprJ：氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢MexEF—OprN：氯霉素、氟喹诺酮类、TMPMexXY—OprM：氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类MexJK－OprM：环丙沙星、红霉素和四环素MexGH

I—OpmD：钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药外排泵作用底物25编辑版ppt耐药机制－生物膜•渗透限制•生长速度的影响•休眠菌（persisters）：初始的细菌CFU呈对数级减少后，再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用，最终导致了被膜菌的高度

耐药26编辑版ppt灾难?噩梦?多重耐药铜绿假单胞菌(multidrugresistantpseudomonasaeuruginosaMDR-Pa)27编辑版ppt年龄较大长时间住院抗菌药物使用侵入性操作免疫功能低下危险因素MDR绿脓杆菌感染危险因素28编辑版ppt抗菌药物联合药敏

药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3．4～9．2％)ClinInfectDis，2005，40(Suppl2)：S89一S9829编辑版ppt体外试验b－内酰胺类联合其他药物评估，但差

别不显著DiagnMicrobiolInfectDis2002;44:35–41.gentamicinlevofloxacinciprofloxacin对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药30编辑版ppt绿脓杆菌感染：治疗

原则首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素31编辑版ppt2

3例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素E治疗研究中细菌MIC90为2mg／L，MIC均<4mg／L.对铜绿假单胞菌建议治疗方案－多粘菌素ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e154–60Patientsdosedurationmoderaterenaldysfu

nction(serumcreatininelevelof1.6–2.5mg/dL)5.0mg/kg/daydividedinto2dosesadministeredat12-hintervalsdeterminedbytheprimarytreatingphysician(s),princip

allyonthebasisofclinicalsignsandsymptomsofP.aeruginosainfectionseenduringfollow-up.severerenaldysfunction(serumcrea

tininelevelof2.6–4.0mg/dL)2.5mg/kg/dayasasingledoseserumcreatininelevels14.0mg/dLorundergoinghemodialysis1.0mg/kg/daya

sasingledose32编辑版pptMDR-PA播散的控制措施限制或防止细菌产生耐药性的措施制订抗生素治疗指南医院中对某些抗生素的使用加以限制：发现耐药菌爆发流行时，限制如抗菌谱特别广的碳青霉烯类

、容易导致耐药菌(产ESBLs株)产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素抗生素联合治疗：对高危病原菌(如铜绿假单胞菌)感

染者，其是粒细胞减低和血流感染患者缩短抗生素疗程：人工通气相关肺炎(VAP)低危患者应用抗生素8d已足够抗生素的轮换使用ClinInfectDis，2006，43(Suppl2)：S41-St21．33编辑版ppt鲍曼不动杆菌34编辑版pptCarbepenem-resistantAc

inetobacter:InfectiontypeNone48%BSI11%Pneumonia29%SSI6%Other6%仅定植48%血流感染11%肺炎29%外科切口感染6%其它6%(Playfordetal.,ICAAC2003)致病性多重耐药严重，碳青霉烯类是最后防线！35编辑版ppt不动杆

菌（Ab)耐药严重，机制复杂90年-2000年Ab对碳氢酶烯耐药率2%—46~54%אּ定植与感染常见病原菌HAP居院内感染首位，Ab是HAP常见致病菌是环境和手最常分离到G—杆菌36编辑版ppt不动杆菌

在下呼吸道感染增多的原因侵入性操作增多广谱抗生素、激素的使用不规范无菌操作，如吸痰不规范，器具消毒不严格医务人员洗手不规范机械通气治疗时管道未及时更换、消毒空气质量不合格翁心华主编.现代感染病

学.上海医科大学出版社1998,40937编辑版pptAntibioticsNorthAmericaEuropeAustralasiaSouthernNorthernEastern(N=606)(N=496)(N=497)(N=1501)(N=121)Ceftazidim

e38.575.416.568.024.8Cefotaxime-75.116,467.9-Cefepime29.661.513.854.7-Pip/Taz30.468.813.361.518.2Meropenem13.217.93.026.53.3Imipenem7.425

.02.830.74.1Ciprofloxacin41.283.019.574.318.1Gentamicin35.774.515.368.023.1DatafromMYSTIC，www.mystic-data.org/ma

in.htm,2007Jan26MYSTIC数据：全球1997-2005鲍曼不动杆菌耐药性38编辑版ppt0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%ImipenemMeropenemPip/tazoCef/sulb.CefepimeCeftazidime环丙沙星阿

米卡星中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁（CMSS)20042003200639编辑版ppt鲍曼不动杆菌3年耐药监测变迁2003-882004-992005-239药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢哌酮/舒巴坦11.413.111.73256.3

8.0-16.7头孢他啶46.650.553.77.838.547.0-60.2头孢吡肟51.552.548.112.139.841.5-54.7亚胺培南4.518.216.5380.512.1-22.1美罗培南4.317

.216.97.875.312.4-22.5环丙沙星53.458.658.91.339.852.2-65.3阿米卡星40.951.550.61.348.144.0-57.2多粘菌素B1.7098.30.5-4.6复方磺胺38.1061.919.0-

61.3米诺环素22.521.256.317.4-28.540编辑版ppt2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.

343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素3

2.954.2头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞35%41编辑版ppt42编辑版ppt比较2008年鲍曼不动杆菌在全国及宿迁市人民医院常用抗生素耐药情况14.762.361.55759.25.082

0.5962.9677.821.40102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶耐药率(%)全国数据我院数据43编辑版ppt44编辑版ppt不动杆菌正成为临床的巨大挑战1.RelloJ.Chest.1999May;115(5):1226-

9.2.Richet,H.M,etal.EmergingInfectiousDiseases,2001,7(2):319–22不动杆菌是“革兰氏阴性MRSA”。INSPEAR*将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件，呼吁正确的

干预。*InternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance）45编辑版ppt不动杆菌感染可引起严重后果

不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间(天)51.3319.00<0.001平均住院费用($)206,64849,708<0.001死亡率(%)341

8<0.01WeingartenCM,etal.EvaluationofAcinetobacterbaumanniiinfectionandcolonization,andtreatmentpatternsinanurbanteachingh

ospital.Pharmacotherapy1999,19:1080-108546编辑版ppt不动杆菌感染的病死率010203040506070西班牙法国-1法国-2比利时巴西PUMCHICHE,2004,25:819-824;RichetHM,2004,44thICA

AC,WashingtonDC.%47编辑版ppt指南推荐首选舒巴坦治疗耐药不动杆菌⚫对于不动杆菌而言，舒巴坦具有直接的抗菌活性——《成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南ATS2005年》AmericanThoracicSociety;InfectiousDis

easesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpne

umonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.《热病/桑福德抗微生物治疗指南》.中国医药科技出版社.第35版.2005;P55.⚫对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂——《

热病/桑福德抗微生物治疗指南》48编辑版ppt舒普深和米诺环素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药所用药物例数临床有效率A组舒普深＋米诺环素1968.4%B组亚胺培南8例；哌拉西林/他唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧

氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期49编辑版ppt碳青霉烯类耐药G-：黏菌素是救命药78例，前瞻研究感染类型：肺部感染78.2%,泌尿道感染7.7%,原发BSI11.5%，脑膜炎2.6%.

Colistin平均日剂量5.5±1.1MU/day(range2–9MU/day)Colistin平均治疗时间9.3±3.8days(range5–21days).成功60例(76.9%).肾功能衰竭：7例17thECC

MID,200750编辑版ppt5mg/kg/perday,2-4次51编辑版ppt针对PDR—Ab...…老药新用：粘菌素类、四环素衍生物新药新用：替加环素（Tigecycline)联合治疗：IMP+AMK多西环素+粘菌素52编辑版ppt治疗现状:粘

菌素类副作用大，可行性受限四环素衍生物，样本量小，需进一步研究53编辑版pptTreatmentofMDRA.baumanniiInVitroandInVivoStudyOnedrug:colistin,tigecycline(?)Two-drugc

ombinationImipenem+polymyxinB(tobramycin)PolymyxinB(colistin)+rifampinSulbactam+Imipenem(meropenem)

Rifampin+imipenem(tobramycinorcolistin)Sulbactam+azithromycin(rifampin,doxycycline,ortrovafloxacin)?Three-drugcombinationI

mipenem+polymyxinB+rifampinImipenem+tobramycin+rifampinImipenem+rifampin+colistinMonteroAetal.JAntimicrobChemother2004;54:1085-91.ChoiJYetal.

ClinMicrobiolInfect2004;12:1089-1104.Giamarello-BourboulisEJetal.DiagnMicrobiolInfectDis2001;40:117-20.ApplemanMDetal.AntimicrobAgentsChemother

2000;44:1035-40.YoonJetal.AntimicrobAgentsChemother2004;48:753-7.HsuehPRetal.EmergInfectDis2002;8:827-32.54编辑版ppt治疗个体化

急性起病：短疗程尽快清除致病菌（中位时间11d）长期住院、混合感染：更侧重于临床评价避免为获得细菌学的清除而长期用药；支持治疗很重要（营养、误吸、口腔护理、意识状态…）55编辑版ppt适宜疗程：疗效VS耐药临床、微生物学、标记物—

—指导抗生素应用及停药时机56编辑版ppt嗜麦芽窄食单胞菌57编辑版ppt感染概况•50年的历史：pseudomonasmaltophilia----Xanthomonasmaltophilia---stenotrophomonasmaltophilia•该菌属

条件致病菌，广泛存在于土壤、污水、植物和人体肠道中。•近年已成为医院感染的常见致病菌02468101214161820200520062007CHINETGSARGIRD分离率58编辑版ppt暴露于抗生素碳青霉烯类\广谱头孢菌素\氨基糖苷\喹诺酮\甲

硝唑留置CVC粒细胞减少或细胞毒性药物的使用(化疗)长期住院入住大型ICU病房(>12beds)机械通气或气管插管基础疾病血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少肺损害(COPD\囊性纤维化\肺挫伤)严重免疫功能低下或长期激素治疗通过飞机转运

至医院的患者危险因素EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimo

re).2002;81(3):228-39InfectControlHospEpidemiol.2003;24:269—274.59编辑版ppt呼吸道感染原发性体质虚弱患者爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少)院内感染VAP的死

亡率40-65%囊性纤维化伴发的慢性感染副鼻窦炎菌血症发生率3.3%,约为肺炎发生率的1/4.死亡率:14~69%(归因死亡率12.5~41%)尿路感染泌尿外科手术后心内膜炎静脉药瘾者人工心瓣膜手术死亡率高

,39%感染种类AnnHematol1997;74:155–161SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-9960编辑版ppt皮肤软组织感染导管插入处烧伤创面中枢神经系统感染

眼部感染骨关节感染脓毒性关节炎胃肠道感染慢性结肠炎(Crohn’sdisease)感染种类61编辑版ppt临床最大的困难呼吸道来源的感染？定植（寄植）？缺乏确切的定义复合菌感染或定植文献报道嗜麦芽窄食单胞

菌所产β内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长缺乏典型的临床表现致病机制不明，低毒力62编辑版ppt肺炎的参考标准嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)若为复数菌感染,抗非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后,肺炎仍处于进展期适当的嗜

麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后,有临床和影象学的应答EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–2063编辑版ppt64编辑版pptbeta-lactam类头孢菌素酶L2金属酶L1氨基

糖苷类氨基钝化酶\修饰酶主动外排泵喹诺酮类主动外排泵gyrA和ParCSMZ/TMP整合子系统S四环素类主动外排泵耐药机制65编辑版pptβ-lactamases头孢菌素酶L2属于2be类(BU

SH标准)能水解氨曲南能被b-lactamase抑制剂所抑制.金属酶,L1属于3类(BUSH标准)以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）酶活性能被EDTA、巯基丙酸抑制。不被酶抑制剂所抑制耐药机制66编辑版ppt312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率亚胺培南、美罗培南耐药率

高，分别为97.6％、90％对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率≤22％2.910.617.218.121.830.232.54748.59097.6020406080100耐药率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX0

7年GARS资料67编辑版ppt68编辑版ppt抗菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多,结果基本相似敏感率较高的国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZ、替卡西林/

克拉维酸体内疗效评价国外推荐：TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸可能增效的药物组合：SXT+CAZ，SXT-polymyxinB、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone国内资料很少

个别报道，新喹诺酮和头孢哌酮/舒巴坦有较好体内疗效总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价.EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–23769编辑版ppt临床治疗的评价下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植感染和定植的关

系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。EurRespirJ2005

;25:911–91470编辑版ppt感染和定植者观察指标比较长期入住ICU、使用广谱抗生素、APACHEII评分>15分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的共同危险因素。年龄大于60岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤基础疾病者易感染嗜麦芽窄食单胞菌；COPD患者易

定植嗜麦芽窄食单胞菌。71编辑版ppt预防更重要在治疗每一患者前用含酒精的洗手液洗手;清洁可能污染的物体表面;特别注意机械通气接口的消毒。72编辑版ppt抗感染是一个完整的体系临床医生的责任73编辑版ppt抗感染是一个完整的体系临床医生检验技术

检验、临床、药剂沟通社会……74编辑版ppt谢谢!75编辑版ppt