【文档说明】非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略培训课件.ppt,共(66)页,4.413 MB,由小橙橙上传
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非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略MostCommonNon-FermentativeGram-NegativeBacteria(NFGNB)◆Pseudomonasaeruginosa(mostc
ommon)◆Acinetobacterspecies(secondmostcommon)◆Stenotrophomonasmaltophilia(thirdmostcommon)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略2
非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略3非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略4NFGNB肺炎治疗策略⚫治疗感染(肺炎,也可以包括MV患者化脓性气管-支气管炎),而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌;⚫坚持靶向治疗,在选择性病例采用必要的经验性治疗;⚫优
选药物、优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略5⚫治疗感染,而不是治疗分离菌⚫难,难,难策略之一非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略6ClinicalStrategy–ClinicalStrategy–Thepresenceo
faneworprogressiveradiographicinfiltrate–atleasttwoofthreeclinicalfeatures•fevergreaterthan38_C,•leukocytosisorleukopenia,•purulentsecretions★represe
ntsthemostaccuratecombinationofcriteriaforstartingempiricantibiotictherapy.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略7BacteriologicStrategy⚫Quantitativeculturescanbepe
rformedonendotrachealaspiratesorsamplescollectedeitherbronchoscopicallyornonbronchoscopically,andeachtechniqu
ehasitsowndiagnosticthresholdandmethodologiclimitations.⚫Thechoiceofmethoddependsonlocalexpertise,experience,avai
lability,andcost(LevelII)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略8⚫1.痰或ETA、BALF、PSB标本定量或半定量培养。⚫2.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学表现;在已经接受抗生素治疗的患者出现新的、或持续的、或加重的肺
炎表现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。⚫3.宿主因素,如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病或预后相关危险因素等。综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略9⚫4.结合其他有关肺炎的诊断标准,如VAP的CPSI计分诊断。⚫5.感
染来源或途径,不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险,菌血症、ARDS和DIC等并发症多见,病死率高,被认为代表一种独特的临床综合症,可能更需要早期经验性抗生素治疗。⚫6.病原体特异性免疫指标(如IG)和炎症生物标志物,有待深入研究。综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎
的抗菌治疗策略10Significanceof(+)Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection◆1995~2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者,92例次呼吸道标本(痰、ETA
、支气管冲洗或灌洗)分离到Stenotrophomona.ma;52.2%患者本菌为唯一细菌,8.3%患者≥3种细菌。◆其中64例患者胸部X线没有实变。51例(80%)给予抗Stenotrophomona.ma治疗。2
1例(32.8%)为医院内分离株。◆总病死率20.3%;抗Stenotrophomona.ma治疗对结果未显示任何影响,生存组抗本菌治愈率27.5%,死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因
素是低蛋白血症。◆结论:呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma,在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植,而非侵袭性疾病。ERJ2005;25:911-14非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略11
Ventilator-associatedPneumoniaResults:Potentially-resistantbacteria:S.aureus(MRSA),P.aeruginosa,A.baumannii,S.maltophiliaRiskfac
tors:DurationofMV(>7d/OR=6.0)Priorantibioticuse(OR=13.5)Prioruseofbroad-sp.ant.(OR=4.1)Conclusions:Consideringtheseriskfactorsmayprovideamoreration
albasisforselectingtheinitialtherapyofVAPTrouilletJLetal.AJRCCM1998;157:531非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略12VAP都覆盖铜绿假单胞菌?
危险因素评估Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385**:3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物,不覆盖铜绿假单胞菌非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略13Leoneetal.CritCareM
ed2007;35:379-385与后来分离到的病原菌药敏对照,区分为治疗确当和不确当两种,VAP相关病死率分别为10%(10/100)和27%(4/15)。经验性治疗超广谱抗生素36例中,15例为不确当治疗。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略14各种生物标记物的比较意义标记
物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2008非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略15sTREM-1对肺炎的诊断
价值(肯定)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略16OudhuisGJ,IntenCareMed2009;35:1432-38sTREM-1对肺炎的诊断价值(否定)AUC=0.58非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略17摘要⚫目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证;⚫必须结合临床
,发热、脓痰伴新出现的影像学改变(肺炎),或不伴影像学改变(化脓性气管-支气管炎);⚫抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株,参考病情,如果一度好转,复又加重,应认为有意义。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略18策略之
二⚫坚持靶向治疗⚫在选择性病例采用必要的经验性治疗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略19ATS&IDSA:HAP/VAP指南治疗建议针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR致病菌-铜绿假单胞菌-
肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药物(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)加利奈唑胺或万古霉素ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;17
1:388-416非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略20亚洲共识:HAP分类及病原特点...45...肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA或MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌住院时间(天)IDSA/AT
SHAP治疗指南MRSA革兰阴性肠杆菌,如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌亚洲HAP治疗共识与IDSA/ATS指南不同,亚洲国家早发HAP即存在•对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌•MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此,经验性抗感染治疗时更细分出•早发HAP/早发VAP•晚发HAP/晚发V
AP应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌**常见于VAP患者ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92非发酵革兰阴
性杆菌肺炎的抗菌治疗策略21SICU64例VAP呼吸道标本分离菌的构成(2003~2005年复旦大学附属中山医院)病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR(n=48)合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11
123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴
沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.147100非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略22VAP死亡影响因素多因素分析影响因素分类例数*病死率%OR95%CIP覆盖病原菌是3432.4---
否2060.04.61.2-16.80.023肾功能不全有4637.0---无875.08.41.2-60.00.035MDR病原体有812.5---无4647.88.30.8-83.60.072APARCHE‖<152236.4---≥153246.91.20.3-4.30.760费晓
云、胡必杰、李华茵等.待发表非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略23经验性治疗与靶向治疗统一⚫铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期经验性治疗覆盖;而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向治疗。⚫如果呼吸
道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌(真阴性),则停用相应抗生素(De-escalation)。⚫治疗目标:铜绿假单胞菌肺部感染分3类,即吸入性肺炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二者治疗目标应当是临床症状消失和细菌清除;后者
则不能要求达到细菌清除,仅能以临床症状改善或消退为目标,应避免不必要过多用药和过长疗程。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略24策略之三⚫优选药物、⚫优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略25传统药物:氨基糖苷类青霉素族(替
卡西林及Ti/Cl复合制剂、哌拉西林及Pip/Taz复合制剂、阿洛西林等)、头孢菌素(头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类(除外厄他培南)抗假单胞菌喹诺酮类:环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷
类老药新用:多粘菌素磷霉素(仅用于联合治疗)新药:比阿培南(biapenem)多利培南(doripenem)头孢比普(ceftobiprole)西他沙星(sitafloxacin)Pseudomonasaerugino
sa治疗药物非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略26碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关,同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.Philipp
M.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略27鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用-XCorbe
llaetal,JCM38:4086,2000‘92非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略28获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素多变量分析★医院床位数>500张(OR6.61,95%CI,1.8-23.2)★抗生素应用(OR4.36,95%CI,1.6-11.5)★导尿管(OR2.
77,95%CI,1.8-6.8)★先前手术(OR2.02,95%CI,1.07-3.2)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略29Smaltophilia治疗药物TMP-SMXMinocyclineTicarci
llin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha,emedicine.medscape.com›...BacterialInfectionsUpdat
ed:Oct19,2009非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略30推荐治疗⚫Preferred:TMP-SMX15-20(TMPcomponent)mg/kg/dIV/POinthreedivideddoses.⚫Alternatives:
ceftazidime2gmIVq8horticarcillin/clavulanate3.1gmIVq4hortigecycline100mgIVx1,then50mgIVq12h.⚫Alternative(fluoroquinolones):ciprofloxacin500-750mgPO
/400mgIVq12h,moxifloxacin400mgPO/IVeveryday,levofloxacin750mgPO/IVeveryday(limitedclinicalexperience;developmentofresistancewitht
reatmentobservedinvitro).⚫SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.⚫Multip
ly-resistant:colistin2.5mg/kgq12hIV.⚫Removecatheterincatheter-relatedbacteremia.⚫Treatmentdurationuncertain,butusually>14d.JohnG.Bartlett,M.D.03-2
6-2009ABX非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略31323株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率抗生素SIR头孢哌酮/舒巴坦642214头孢哌酮393427头孢他啶531037哌拉西林121177替卡西林/克拉维酸631423氨曲南5887亚安培南
4096美罗培南10189环丙沙星641818庆大霉素20575阿米卡星20575SMX-TMP73324嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦相当敏感,但缺少临床研究和评价。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策
略32鲍曼不动杆菌(MDRAB)治疗药物◆舒巴坦、多粘菌素、替加环素◆联合用药:喹诺酮+AMG/利福平,碳青霉烯+舒巴坦,多粘菌素B+亚胺培南+利福平,以及含多粘菌素E的多种联合方案体外显示协同作用,体内研究少,有待进一步研究。TheSanfordGuideToAntimicrobialther
apy2009~2010非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略33非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略34非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略35非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略36AntibioticResistanceCommunityvs.Ho
spitalAcquisitionComparisonofA.baumaniiisolatesobtainedfromthehandsofhomemakerstoisolatesobtainedfrom2UShospitals23/222(10.4%)homemaker
shadA.baumaniiisolatedfromhandsAntimicrobialresistanceHospital(n=101)Community(n=23)OddsRatio(CI95)3rd
generationcephalosporins88%9%78(15-553)Carbapenems64%4%39(5-811)Aminoglycosides43%4%16(2-337)Multidrugresistant*37%0%Notcalculable**cephalospor
ins+carbapenem+aminoglycosideZeanaC.InfectControlHospEpidemiol2003;24:275-279.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略37非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略
38非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略39非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略40非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略41非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略42KuoLC,etall.ClinMicrobInfect,2007;13:196-1
98非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略43非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略44InvitroactivitiesofMeropenem+Sulbactamcombinationagainstcarbapenem-re
sistantA.baumanniiDiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317–322协同部分协同相加无关拮抗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略45非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略46非发酵革兰阴性杆
菌肺炎的抗菌治疗策略47非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略48非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略49非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略50非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略51非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略52非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略54非发酵革兰阴性杆菌肺炎
的抗菌治疗策略55非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略56非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略57应用PK/PD优化治疗Β-内酰胺类、碳青霉烯类宿主/感染T>MIC%正常,轻、中度40-60重症感染>60中性粒细胞减少90-100铜绿假单胞菌感染100Tu
midgeJ.CID,1998McNabbBL.Pharmacodynamics,2002非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略58PharmacodynamicassessmentofAmoxicillin-Sulbactamag
ainstAcinetobacterbaumannii:searchingtheoptimaldoseandinfusiontimethroughahumanex-vivomodel⚫4名志愿者接受Amox/Sulbat不同剂量方案静脉给药,不
同时间点采集血清,进行体外杀菌曲线测定。受试A.baum菌株Sulbat的MIC为4mg/L。⚫结果和结论:Sulbat2.0q6h灌注时间30min---最佳方案Sulbat1.0q6~8h灌注时间3h----同样适用BJI
D2009,13(5):348-352非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略59非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略60非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略61AAC1988;32:41~42AAC1988;32:41~4
2结论:没有差异,安全性良好。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略62舒普深增加频次可提供更好PK/PD•舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的T>MIC%达标率比较舒普深(2:1)1.5gq8hMIC%T>MIC*641332341656877498211911410.5
1620.251830.1252040.625226舒普深(1:1)2gq12hMIC%T>MIC*649322316378514652801940.51080.251220.1251360.625150舒普深(2:1)3gq12hMI
C%T>MIC*64223235164886247528811020.51150.251280.1251420.6251552.舒普深说明书;3.REITBERGDP,MARBLEDA,SCHULTZRW,etal.ANTIMICROBIALAG
ENTSANDCHEMOTHERAPY,1988,p.503-509;5.REITBERGDP,WHALLTJ,CHUNGM,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46*基于舒普深药代动力学参
数计算。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略63气道吸入治疗:Colistin雾化⚫新加坡报道,21例MDR-AB&PA肺部感染应用Colistin喷雾治疗,临床有效57.1%,细菌学有效率85.7%.(CID2005;41:754-7)⚫近期评论:以往大多为病例报告或描述
性研究。最近安慰剂RCT在化脓性支气管炎采用喷雾作为静脉治疗的辅助治疗,结果证明优于安慰剂组。文章提到新的喷雾用AMK(肺内分布更好)能减少全身用药量。作者主张局部喷雾给药仅限于MDR-GNB-VAP。(CurrOpinInfectD
is200922:154-8)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略64摘要⚫A.baum治疗药物中舒巴坦是目前推荐的、而且是有供应的药物。⚫可以考虑以舒巴坦为基础的联合治疗。⚫体外药敏可能与疗效不相关,有待进一步研究。⚫按PK/PD合理安排治疗方案。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略6
5非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略66